接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱原因及其對(duì)母嬰影響的研究進(jìn)展

張艷菊，于志強(qiáng)，王建波

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

分娩時(shí)劇烈疼痛可引起產(chǎn)婦發(fā)生一系列神經(jīng)生理學(xué)變化，可導(dǎo)致母嬰機(jī)能和代謝改變，發(fā)生不良妊娠結(jié)局。在保證母嬰安全的前提下，尋求最佳分娩鎮(zhèn)痛方法有著十分重要的臨床意義。目前臨床上使用最有效且最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可通過靈活調(diào)整藥物種類、濃度達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的要求。Fusi等［1]首次報(bào)道了接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦體溫可略有升高，產(chǎn)程長(zhǎng)且鎮(zhèn)痛時(shí)間≥4 h的產(chǎn)婦體溫升高約為0.58℃，但沒有出現(xiàn)明顯發(fā)熱(體溫超過38℃)，也未出現(xiàn)不良后果，他提出這種體溫上升與臨床感染無關(guān)，可能是由硬膜外鎮(zhèn)痛引起的血管和體溫調(diào)節(jié)改變共同作用的結(jié)果。隨后，國(guó)內(nèi)外越來越多的研究［2]發(fā)現(xiàn)，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)體溫升高或發(fā)熱的概率明顯高于未接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，但其發(fā)熱的具體原因和機(jī)制尚不明確?？谇皇枪J(rèn)的分娩產(chǎn)婦發(fā)熱的測(cè)溫部位。2015年，美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展研究所(NICHD)將分娩時(shí)產(chǎn)婦口腔體溫≥39℃定義為產(chǎn)時(shí)發(fā)熱;如果口腔溫度 ＜39℃，但間隔30 min的兩次口腔體溫讀數(shù)均＞38℃，也定義為產(chǎn)時(shí)發(fā)熱［3]。目前國(guó)內(nèi)研究多以產(chǎn)婦口腔體溫≥38℃為產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將近年來接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的原因及對(duì)母嬰的影響最新研究進(jìn)展綜述如下，旨在為臨床處理產(chǎn)時(shí)發(fā)熱提供理論依據(jù)。

1 接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的原因

國(guó)內(nèi)外各個(gè)研究［4]中產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率差異較大，從1.6% ～46.3%，平均約20%，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可能與產(chǎn)程進(jìn)展及硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)，但也有研究［5]發(fā)現(xiàn)，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛約5 h后體溫有上升趨勢(shì)，但并沒有發(fā)熱現(xiàn)象。因此硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與母體產(chǎn)時(shí)發(fā)熱間的關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)議。一般研究認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦發(fā)熱是特發(fā)性的，目前其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，主要有炎癥反應(yīng)、母體體溫調(diào)節(jié)紊亂及硬膜外分娩鎮(zhèn)痛劑藥物反應(yīng)等。

1.1 炎癥反應(yīng)

1.1.1 感染性炎癥反應(yīng) 感染性發(fā)熱指病原微生物進(jìn)入羊膜腔引起羊水、胎膜、羊膜、絨毛膜、胎盤的感染，多表現(xiàn)為急性宮腔內(nèi)感染，在排除上呼吸道及泌尿道感染后根據(jù)胎盤鏡檢查結(jié)果最終確診。傳統(tǒng)上，產(chǎn)婦發(fā)熱主要被認(rèn)為是由于羊膜腔感染或絨毛膜羊膜炎引起。胎盤病理檢查是判斷產(chǎn)婦羊膜腔感染或絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

一項(xiàng)回歸性研究［6]發(fā)現(xiàn)，高 BMI、較長(zhǎng)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、較長(zhǎng)胎膜早破到分娩結(jié)束時(shí)間、較多次陰道檢查是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，其中高 BMI是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上高發(fā)危險(xiǎn)因素更容易導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體發(fā)生感染性炎癥。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)增加陰道檢查次數(shù)，增加微生物上行感染幾率，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)上升，進(jìn)而引發(fā)感染導(dǎo)致發(fā)熱。Riley等［7]采用胎盤細(xì)菌培養(yǎng)及PCR技術(shù)，發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組和非硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦胎盤感染率和母體炎癥反應(yīng)程度相似，但接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率更高(22.7%vs 6%)。因此提出硬膜外相關(guān)性發(fā)熱與炎癥狀態(tài)有關(guān)，但與感染的相關(guān)性不大。

有研究［8]進(jìn)一步支持無菌性炎癥的假設(shè)，在硬膜外置管前預(yù)防性使用抗生素并不能降低硬膜外相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率，與對(duì)照組相比，兩組產(chǎn)婦發(fā)熱的發(fā)生率分別為40%和38%，而且抗生素對(duì)胎盤的炎性病理改變也沒有影響，但進(jìn)一步研究卻發(fā)現(xiàn)胎盤炎性反應(yīng)與產(chǎn)婦發(fā)熱之間存在明顯相關(guān)性。接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并且發(fā)熱的產(chǎn)婦，胎盤更多的表為感染性炎癥。有研究［9]回顧了臨床上一年間的胎盤組織學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)大約50%的病理學(xué)病例存在感染，將這些數(shù)據(jù)與分娩時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛的使用和產(chǎn)婦發(fā)熱(＞38℃)的結(jié)果結(jié)合分析，最終確認(rèn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和胎盤感染是分娩時(shí)產(chǎn)婦發(fā)熱的獨(dú)立因素。這表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)引起感染，但卻是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立原因。由于在各種研究中一直缺乏臨床上的微生物學(xué)依據(jù)，因此原發(fā)性感染可能并不是硬膜外相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的主要病理生理機(jī)制。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可能是多種因素之間相互作用或干擾產(chǎn)生的綜合作用的結(jié)果。

1.1.2 非感染性炎癥反應(yīng) Goetzl等［10]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素－6(IL－6)水平在鎮(zhèn)痛后明顯升高，與硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。這表明發(fā)熱反應(yīng)不是分娩的生理過程，可能是硬膜外鎮(zhèn)痛自身誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。目前最受國(guó)內(nèi)外研究者關(guān)注也認(rèn)為最有可能的機(jī)制就是這種無菌性炎癥機(jī)制，即產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后激活了體內(nèi)高炎癥狀態(tài)，內(nèi)分泌免疫平衡失調(diào)，體內(nèi)無菌性炎癥應(yīng)答放大，產(chǎn)生IL－6、IL－8、IL－1b、TNF－α等大量?jī)?nèi)源性發(fā)熱介質(zhì)，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)體溫升高甚至發(fā)熱。

有研究［11]證實(shí)，自然生產(chǎn)的產(chǎn)婦體內(nèi)促炎細(xì)胞因子和免疫調(diào)節(jié)分子的產(chǎn)生增加，這些炎癥系統(tǒng)的激活參與了子宮肌層的準(zhǔn)備和激活以進(jìn)行分娩。Neal等［12]發(fā)現(xiàn)與尚未啟動(dòng)生產(chǎn)的產(chǎn)婦相比，宮口擴(kuò)張＜6 cm的產(chǎn)婦血液中中性粒細(xì)胞、IL－6、IL－10濃度明顯增高。

因此，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率明顯增加，可能是由于發(fā)熱產(chǎn)婦血清中IL－6水平在分娩鎮(zhèn)痛前就已顯著升高，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與入院時(shí)的產(chǎn)婦免疫狀態(tài)被激活相關(guān)(IL－6、IL－8水平升高)。有研究［13]認(rèn)為母體血清 中IL－6水平是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的強(qiáng)有力的標(biāo)志，入院時(shí)IL－6可以預(yù)測(cè)發(fā)熱，高于11 pg/mL，不管選擇哪種分娩鎮(zhèn)痛方式，產(chǎn)婦都會(huì)發(fā)熱。而生產(chǎn)過程中接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，無論是否發(fā)熱，IL－6在分娩過程中升高程度更大。Roberts等［14]研究證實(shí)，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與硬膜外鎮(zhèn)痛及組織學(xué)絨毛膜羊膜炎相關(guān)。但組織學(xué)上證實(shí)絨毛膜羊膜炎是非感染性炎癥，并且與入院時(shí)的產(chǎn)婦免疫狀態(tài)被激活相關(guān)(IL－6、IL－8水平升高)。

由此可見，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)時(shí)發(fā)熱之間可能并不是劑量效應(yīng)，而是一種觸發(fā)效應(yīng)，硬膜外鎮(zhèn)痛作用于炎癥敏感狀態(tài)的產(chǎn)婦，阻滯后不久激活了產(chǎn)婦體內(nèi)促炎因子的釋放，引起大量?jī)?nèi)源性發(fā)熱介質(zhì)的產(chǎn)生，引發(fā)發(fā)熱。有研究將接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦分為對(duì)乙酰氨基酚組和安慰劑組，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用對(duì)乙酰氨基酚并不能影響母體的溫度曲線，兩組的發(fā)熱率相同［15]，這表明硬膜外產(chǎn)時(shí)發(fā)熱并不是對(duì)母體中樞介導(dǎo)的體溫調(diào)節(jié)的干擾。而預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素雖然可在一定程度顯著抑制硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的發(fā)熱，但卻增加了新生兒無癥狀性菌血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16]。同樣，通過硬膜外聯(lián)合應(yīng)用小劑量地塞米松(0.2 mg/mL)也可緩解產(chǎn)婦體溫升高，同時(shí)降低產(chǎn)婦血漿IL－6水平［17]，但對(duì)于激素是否可以常規(guī)使用仍需要進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。

目前仍沒有簡(jiǎn)單的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛動(dòng)物模型，因此這些都是間接證據(jù)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否直接導(dǎo)致或引起母體炎癥狀態(tài)的升高尚需進(jìn)一步研究。

1.2 母體體溫調(diào)節(jié)紊亂 母體體溫調(diào)節(jié)紊亂可能是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的重要原因之一［1]。體溫調(diào)節(jié)因素包括環(huán)境溫度，散熱受損和產(chǎn)熱增加。有研究認(rèn)為母體發(fā)熱是由于分娩間環(huán)境溫度較高不易于體熱散發(fā)，但這并不能解釋選擇硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦與沒有硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦之間的差異。另外，正常分娩過程中，產(chǎn)婦通過子宮收縮、骨骼肌運(yùn)動(dòng)及疼痛產(chǎn)熱，通過過度通氣及出汗蒸發(fā)散熱，以此保持機(jī)體的正常體溫。硬膜外阻滯后，阻滯平面以下區(qū)域血管擴(kuò)張，阻滯平面以上血管代償收縮，散熱減少。另外，冷熱感覺阻滯不同步，溫?zé)嵊X阻滯發(fā)生比較早，而寒冷刺激的持續(xù)存在使得體溫調(diào)節(jié)中樞得到錯(cuò)誤信息，機(jī)體反應(yīng)為產(chǎn)熱增加。鎮(zhèn)痛起效后疼痛緩解的產(chǎn)婦，通氣量下降，呼吸道散熱和出汗減少，導(dǎo)致機(jī)體散熱減少。綜合結(jié)果就是產(chǎn)熱多于散熱，熱量不能有效散發(fā)，這種血管收縮功能的改變以及產(chǎn)熱和散熱不平衡使產(chǎn)婦體溫升高。

最近一項(xiàng)研究［18]使用ExSpiron呼吸量監(jiān)測(cè)儀(RVM)測(cè)量了接受硬膜外鎮(zhèn)痛的41名足月產(chǎn)婦的肺分鐘通氣量(MV)、呼吸頻率(RR)和潮氣量(TV)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與基線相比，硬膜外鎮(zhèn)痛開始后2 h，累積MV減少(437±852)L，4 h累積MV減少(1 431±795)L，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其與母體溫度變化之間的關(guān)聯(lián)較弱，因此產(chǎn)婦MV和分娩鎮(zhèn)痛期間溫度變化之間的關(guān)聯(lián)值得進(jìn)一步研究。1.3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物作用 阿片類藥物對(duì)包括人類在內(nèi)的許多物種的體溫可以產(chǎn)生影響，硬膜外使用阿片類藥物可能與較低的產(chǎn)婦發(fā)熱率有關(guān)。有研究［19]發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，比單獨(dú)使用羅哌卡因可有效降低產(chǎn)程期間發(fā)熱率。也有研究［5]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與硬膜外是否聯(lián)合使用阿片類藥物無關(guān)。Negishi等［20]研究了健康的非妊娠志愿者并通過IV IL－2誘發(fā)發(fā)熱。他們發(fā)現(xiàn)靜脈注射芬太尼可緩解對(duì)機(jī)體致熱源的反應(yīng)，而硬膜外羅哌卡因和硬膜外羅哌卡因－芬太尼則不會(huì)抑制發(fā)熱。這表明也許只有全身用藥，阿片類藥物才可以影響機(jī)體溫度，而硬膜外給藥總劑量必須高于某一閾值，才能達(dá)到這種效果，但這種機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，低濃度的局麻藥可以更少地抑制產(chǎn)婦過度通氣和出汗，降低血漿中IL－6、TNF－α濃度，降低炎癥反應(yīng)，因此0.075%的羅哌卡因較0.1%濃度更能降低產(chǎn)婦的平均體溫［21，22]。

硬膜外使用不同的局麻藥對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱影響不同，這可能與硬膜外分娩相關(guān)的炎癥刺激的持續(xù)程度有關(guān)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［23]比較了0.08%羅哌卡因和0.06%左布比卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因產(chǎn)婦發(fā)熱率明顯低于左布比卡因組。Sultan等［11]認(rèn)為，硬膜外鎮(zhèn)痛使用的的局部麻醉藥可能通過免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞損傷觸發(fā)無菌性炎癥進(jìn)而引起發(fā)熱。局部麻醉藥物的免疫調(diào)節(jié)作用包括抑制中性粒細(xì)胞的移動(dòng)性、吞噬作用、趨化性和超氧化物的產(chǎn)生。最近一項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)布比卡因通過降低循環(huán)白細(xì)胞中的胱天蛋白酶－1活性和抗熱原白細(xì)胞介素受體拮抗劑IL－1ra分泌釋放，從而促進(jìn)了硬膜外產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生［24]。

除了給藥種類和濃度，還有研究［25]發(fā)現(xiàn)，與連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中間斷給藥可顯著降低產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率，這可能是給藥間歇機(jī)體散熱功能部分恢復(fù)的原因。

Kozlov等［26]報(bào)道硬膜外置管或給藥是通過激活辣椒素受體(TRPV1)導(dǎo)致發(fā)熱，所謂TRPV1受體作用是指假設(shè)局麻藥在這種受體上起激動(dòng)劑/拮抗劑的作用，其中激動(dòng)劑作用可能導(dǎo)致IL－6和其他炎癥介質(zhì)的釋放，而拮抗劑的作用可能通過改變溫度調(diào)節(jié)引起發(fā)熱。有研究報(bào)道非妊娠婦女術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間硬膜外鎮(zhèn)痛也會(huì)有體溫升高的現(xiàn)象，由此可見發(fā)熱可能并不僅僅與分娩有關(guān)［27]。但對(duì)于這種假設(shè)的真實(shí)性，目前仍需進(jìn)一步研究。產(chǎn)婦輸液量的多少對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響，各研究間結(jié)果也不盡相同［28，29]。

2 接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)母嬰的影響

2.1 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)產(chǎn)婦的影響 產(chǎn)婦發(fā)熱后可出現(xiàn)心率增快，心輸出量和耗氧量增加，母體基礎(chǔ)代謝率上升，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增加，容易引起機(jī)體酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。由于硬膜外相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱幾乎無法與宮腔感染引起的發(fā)熱區(qū)分鑒別開來，因此發(fā)熱產(chǎn)婦幾乎都被診斷為感染，進(jìn)行血培養(yǎng)感染排查、宮腔拭子培養(yǎng)以及胎盤病理檢查的概率增加，并接受抗生素治療，導(dǎo)致成本增加和不必要的治療，甚至可能會(huì)改變產(chǎn)科產(chǎn)程的管理，導(dǎo)致器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的幾率升高。一項(xiàng)前瞻性研究［30]發(fā)現(xiàn)，接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)熱率明顯高于未接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦(36.9%vs.5.8%)，發(fā)熱產(chǎn)婦中有 90.4% 的人接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，且發(fā)熱產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率(25.2%vs.8.5%)也明顯高于未發(fā)熱產(chǎn)婦。

2.2 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)新生兒的影響 母體產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)新生兒同樣產(chǎn)生不良影響。宮腔內(nèi)酸性物質(zhì)蓄積，宮內(nèi)溫度上升，從而造成胎兒散熱異常，胎心增快，血液循環(huán)異常，發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)等不良的分娩結(jié)局。有研究［31]表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱和新生兒抗生素暴露風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。圍產(chǎn)期產(chǎn)婦發(fā)熱常作為絨毛膜羊膜炎最初的診斷依據(jù)。考慮到胎兒可能受到宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)，這種假定的絨毛膜羊膜炎不僅導(dǎo)致母體過多的使用抗生素，而且也以此指導(dǎo)新生兒的診治，臨床醫(yī)生會(huì)更積極的對(duì)新生兒進(jìn)行感染性排查，膿毒癥評(píng)估甚至抗生素治療。

目前認(rèn)為母體炎癥狀態(tài)與新生兒腦病有關(guān)。一項(xiàng)4 915例產(chǎn)婦的前瞻性研究［32]報(bào)道，新生兒腦病的診斷與發(fā)熱顯著相關(guān)，而發(fā)熱和新生兒腦病之間的關(guān)系與其他已知的產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。這為母體炎癥過程在新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W中的作用提供了進(jìn)一步的證據(jù)。Greenwell等［33]報(bào)道了短期內(nèi)新生兒結(jié)局與使用硬膜外鎮(zhèn)痛和最大母體溫度有關(guān)，發(fā)燒＞38°C的女性所生嬰兒所有不良結(jié)局(包括肌張力減退，輔助通氣，1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分＜7，以及早發(fā)性癲癇發(fā)作)的風(fēng)險(xiǎn)增加了2～6倍。

宮內(nèi)炎癥可以導(dǎo)致胎兒腦部炎癥和神經(jīng)毒性。Elovitz等［34]研究了低劑量脂多糖對(duì)足月小鼠宮內(nèi)暴露的類似模型，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)羊膜液中以及母體血清中IL－6的相關(guān)增加，使暴露的幼鼠的腫瘤壞死因子的腦表達(dá)顯著增加，且皮質(zhì)培養(yǎng)物中的樹突計(jì)數(shù)減少。即使在低水平且沒有感染的情況下，宮內(nèi)炎癥也可對(duì)足月胎兒腦部神經(jīng)元產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致炎癥和神經(jīng)毒性，但這種單獨(dú)的炎癥狀態(tài)對(duì)胎兒腦神經(jīng)的破壞性仍值得討論。

然而最近的一些研究發(fā)現(xiàn)母體和胎兒組織中炎性生物標(biāo)志物的存在可能是獨(dú)立事件。宮內(nèi)炎癥包括絨毛膜羊膜炎(母體組織的炎癥)和臍帶炎(胎兒組織的炎癥)。有研究［35]檢測(cè)了25名產(chǎn)婦種細(xì)胞因子的水平，分別在分娩時(shí)從母體組織和胎兒臍血管中取樣，并與胎盤病理結(jié)果相關(guān)聯(lián)。在新生兒6個(gè)月時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)母體發(fā)生絨毛膜感染的細(xì)胞因子升高，但與新生兒不良結(jié)局無關(guān)。而另一方面，新生兒臍帶炎(胎兒胎盤炎癥)的母體和胎兒的細(xì)胞因子均升高，且這些細(xì)胞因子的升高與新生兒較差的神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。這項(xiàng)研究表明，胎兒組織的炎癥最可能是炎性細(xì)胞因子和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局改變之間的聯(lián)系紐帶。

瑞典一項(xiàng)對(duì)瑞士出生登記處近30萬新生兒進(jìn)行調(diào)查［36]，發(fā)現(xiàn)約44%的女性生產(chǎn)時(shí)接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與較低的Apgar評(píng)分相關(guān)，但與新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無關(guān)，而母體發(fā)熱與驚厥和新生兒腦缺血獨(dú)立相關(guān)。此研究表明硬膜外相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可能是良性的溫度升高，與新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后果并不存在因果關(guān)系。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱密切相關(guān)，感染性炎癥反應(yīng)或非感染性炎癥反應(yīng)、母體體溫調(diào)節(jié)紊亂、阿片類、局部麻醉等硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物作用可能導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的產(chǎn)婦可出現(xiàn)機(jī)體酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂;產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、臍帶炎、新生兒腦病、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)等不良分娩結(jié)局。對(duì)于接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在分娩期間要常規(guī)監(jiān)測(cè)母體溫度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。尤其是對(duì)于產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的高危人群，更應(yīng)加強(qiáng)分娩期間體溫的監(jiān)測(cè)。目前對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的控制尚無確切有效的辦法，有研究［37]認(rèn)為，產(chǎn)程延長(zhǎng)是產(chǎn)婦發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)是控制產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的有效舉措。因此生產(chǎn)過程中使用較高劑量的催產(chǎn)素可以減少第一產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間，并降低產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的速度［38]。對(duì)持續(xù)性枕后位的產(chǎn)婦進(jìn)行手動(dòng)旋轉(zhuǎn)改變胎位也與降低產(chǎn)時(shí)發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［39]。分娩過程應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程以及胎心變化，如果沒有感染指征或母兒狀況穩(wěn)定，可以繼續(xù)觀察，不必過分積極處理;若懷疑發(fā)熱由宮內(nèi)感染所致時(shí)，給予抗生素;若出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程異常應(yīng)及時(shí)終止妊娠。