張驃教授治療小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)

陳慶慶，張 驃

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210029)；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院(南京210001)

反復(fù)呼吸道感染(Recurrent respiratory tract infections，RRTI)是兒童時(shí)期常見(jiàn)的多發(fā)的呼吸道疾病，包含了反復(fù)發(fā)作的鼻炎、鼻竇炎、咽炎、喉炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎等。我國(guó)兒科呼吸道感染占門(mén)診患兒的60%左右，其中30%是反復(fù)呼吸道感染，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。反復(fù)呼吸道感染的患兒又稱“復(fù)感兒”。由于本病反復(fù)發(fā)作、病程遷延，若治療不當(dāng)，易于并發(fā)哮喘、心肌炎、腎炎等疾病，嚴(yán)重影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育及身心健康，且是小兒成年后患慢性呼吸系統(tǒng)疾病的可能性增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為RRTI發(fā)病除了與能引起呼吸道感染的病原直接相關(guān)外，可能與先天免疫缺陷或者后天免疫功能低下、呼吸系統(tǒng)先天畸形、環(huán)境因素、飲食因素、維生素D代謝異常、精神因素、慢性疾病的影響有關(guān)[2]。

導(dǎo)師張驃是兒科主任中醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，師從兒科泰斗江育仁先生，現(xiàn)已成立張驃名中醫(yī)工作室。從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)及科研等工作近40年，在小兒肺系、脾胃系疾病的臨床診治上有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解。臨證施治，每獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)張師對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染的治療經(jīng)驗(yàn)，做如下介紹。

1 明病因、析病機(jī)，風(fēng)痰留戀、肺脾氣虛是關(guān)鍵

《小兒藥證直訣·變蒸》言：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”。萬(wàn)全在《育嬰家秘·五臟證治總論》提出：“五臟之中……脾常不足……”又言：“肺亦不足者，肺為嬌臟，難調(diào)而亦傷也。肺脾皆屬太陰，天地之寒熱傷人也，感則肺先受之；水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，肺脾功能不足，衛(wèi)外不固，此為本病的內(nèi)在原因。本病外因責(zé)之喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宜、外邪乘襲，用藥不當(dāng)、損傷正氣等。復(fù)感兒肺氣尤虛，衛(wèi)外不固，外邪易犯，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，感受外來(lái)風(fēng)邪常為本病最常見(jiàn)的始發(fā)病因及復(fù)發(fā)因素之一。小兒飲食不知自節(jié)，脾不足，運(yùn)化不全，易生濕聚痰。痰聚于內(nèi)，經(jīng)風(fēng)引動(dòng)，風(fēng)痰膠結(jié)，此為本病遷延難愈的原因。

肺氣弱，衛(wèi)外不固，對(duì)抗外邪能力差，風(fēng)邪易侵，兼夾他邪，從皮毛、口鼻而入，首犯于肺，發(fā)生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病。肺氣不足則宣發(fā)肅降功能失調(diào)，水津不布易停聚成痰。脾氣虧虛，運(yùn)化不足，一方面水谷精微生成乏力，無(wú)以生養(yǎng)肺金；另一方面水液運(yùn)化失常，停聚中焦而為濕為痰。故而痰邪久居內(nèi)伏。當(dāng)本證患兒感受風(fēng)邪之時(shí)，風(fēng)邪襲肺，肺氣失宣，津液布散愈劣，痰濁更盛；加之外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)伏之痰邪，風(fēng)痰膠結(jié)，留戀難去，出現(xiàn)病程遷延之勢(shì)。隨病程進(jìn)展，或予小兒辨證論治后，外邪已祛，痰邪漸伏。但病后正傷，肺脾愈加不足，故而此時(shí)患兒主要表現(xiàn)出多汗、納差、倦怠、面色無(wú)華等肺脾虛弱之征象。

張師認(rèn)為本病之難在于遷延期。難治有二：一是風(fēng)因痰阻而難祛，痰因風(fēng)動(dòng)而難化，風(fēng)痰交阻致病勢(shì)遷延而易于反復(fù)，鑄成本病之難。二則邪氣未盡祛，虛象顯露，祛邪傷正，補(bǔ)虛戀邪，取二者平衡成本病之難。

2 斷分期，論治法，祛風(fēng)化痰、肺脾并治為基礎(chǔ)

根據(jù)本病的病機(jī)演變及臨床表現(xiàn)，張師將病程分為三期，注重分期論治。

2.1 感染期 外邪侵襲，客于肺衛(wèi)，肺氣失宣，發(fā)為感冒、咳嗽甚或肺炎喘嗽等病，此為感染期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、咽紅、喘息、痰鳴等癥。本期以邪實(shí)為重，治療以祛邪為主，按不同疾病，辨風(fēng)寒、風(fēng)熱、寒熱錯(cuò)雜之不同，夾痰、夾滯之差異，辨證論治。

張師認(rèn)為臨床上風(fēng)邪多與寒邪、熱邪相兼致病。因小兒“體質(zhì)純陽(yáng)”，小兒風(fēng)寒之證易化熱，臨床小兒?jiǎn)渭冿L(fēng)寒證外感病較少見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜證候較之常見(jiàn)。風(fēng)寒之證，治以疏風(fēng)散寒，解表宣肺；風(fēng)熱之證，治以疏風(fēng)解表，清熱宣肺；寒熱錯(cuò)雜之證則溫清并進(jìn)，寒熱共用。

《嬰童百問(wèn)》曰：“小兒傷寒，得之與大人無(wú)異，所異者，兼驚而已，又有挾食而得”。復(fù)感兒病程中更易出現(xiàn)痰重、食滯之象。張師強(qiáng)調(diào)食滯的致病性，認(rèn)為食滯于內(nèi),影響脾胃運(yùn)化,氣血化生不足,則衛(wèi)氣失充,墻失所固,外邪更易侵襲。且乳食內(nèi)積,停聚中脘,蘊(yùn)而助熱,致使復(fù)感兒病則熱勢(shì)纏綿難退。近年來(lái)專家在此觀點(diǎn)上與張師不謀而合，認(rèn)為胃腸積熱、食積常有狀態(tài)與反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病與復(fù)發(fā)有一定的相關(guān)性[3-4]。張師在感染期治療中，即使患兒未有喉間痰鳴、脘腹脹滿、不思飲食等表現(xiàn)，仍先證而治，亦兼和中化滯。

2.2 遷延期 肺氣失宣，脾失運(yùn)化，內(nèi)生痰飲，風(fēng)邪引動(dòng)，風(fēng)痰膠結(jié)，外邪不祛，痰邪難化，且正虛無(wú)以鼓邪外出，此為疾病遷延期。本期癥見(jiàn)咳嗽反復(fù)、咯痰、食欲不振，大便不調(diào)；或微有惡風(fēng)發(fā)熱，多汗，面色少華等正虛之象。張師認(rèn)為此期肺脾同病，虛實(shí)夾雜之象尤顯，自擬宣肺化痰、運(yùn)脾和中之法，升降共用、消補(bǔ)兼施，并行不悖，以求達(dá)祛邪氣、消痰積、復(fù)運(yùn)化之效。

此期用“消補(bǔ)”甚是巧妙。風(fēng)與痰結(jié)，邪未盡去，痰阻于內(nèi)，不可施補(bǔ)；正氣不足，無(wú)力鼓邪外出，繼用祛邪之法，恐又傷正，此兩難之地。張師秉承江育仁教授運(yùn)脾學(xué)說(shuō)[5]髓義，將“運(yùn)”之補(bǔ)中寓消，消中有補(bǔ)，補(bǔ)不礙滯，消不傷正，恰如其分地運(yùn)用于此期的治療中，臨床頗得顯效。

2.3 恢復(fù)期 外邪已祛，痰濁得化，正氣已傷，肺脾愈虛，此為疾病恢復(fù)期。本期以正虛為主，虛多邪少，往往出現(xiàn)神怠、多汗、納呆、大便不調(diào)、乏力、舌淡苔剝、脈數(shù)無(wú)力等諸癥，稍不注意，病情極易反復(fù)。

《小兒藥證直訣》曰：“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”。又曰：“脾者，肺之母也，母子皆虛，不能相營(yíng)，故名曰怯。”脾虛則土不生金，肺失滋養(yǎng)，肺氣亦虛，肺脾兩虛者體怯無(wú)力而易于感受外邪。此期治療上張師認(rèn)為補(bǔ)益肺脾為首要，補(bǔ)肺氣實(shí)衛(wèi)固表，防外邪趁襲；益脾氣助運(yùn)化，培土以生金。臨床靈活運(yùn)用水煎劑、濃煎劑及膏方等不同劑型，辨證施治，隨癥加減，適應(yīng)四時(shí)。

3 遣小方，用平藥，清靈輕新，中正周至為要旨

3.1 以輕平之藥解外感之急 小兒臟氣輕靈，隨撥隨應(yīng)， 又肺屬上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”，治肺病基本用藥，宜選辛散輕清之劑，苦辛溫宣肺氣，苦甘辛平降肺氣，常用有：連翹、薄荷、荊芥、蘇子、桑葉、白前、前胡、桑葉、牛蒡子、桔梗等。張師在多年臨床工作中，多有驗(yàn)方，如銀葛清解湯[6]治療肺衛(wèi)風(fēng)熱型外感高熱，宣化止嗽湯[7]化裁治療感染后咳嗽均獲良效。

隨癥用藥時(shí)，以病之重輕，甄藥之峻緩。治夾痰證，用半夏、白芥子、萊菔子、浙貝母、瓜蔞皮、葶藶子溫清有別。療夾積之證，常用焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金有差，若見(jiàn)濕證，有藿香、佩蘭、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、六一散等之化濕燥濕滲濕利濕之分。

張師知復(fù)感兒更易夾滯夾痰，臨床癥狀或見(jiàn)咳聲重濁、喉中有痰、食少納差、腹脹口臭、舌苔厚膩等，雖然不盡表現(xiàn)，但兒科用藥講究先證而治，故張師喜加陳皮一味，保中土之安。

3.2 用運(yùn)化之品簡(jiǎn)遷延之繁 張師認(rèn)為復(fù)感兒每感而遷延難愈，與邪未盡祛、正虛顯露有關(guān)。此時(shí)妄補(bǔ)戀邪，祛邪傷正，故立宣肺化痰、運(yùn)脾和中之法，組方如下：桑白皮、杏仁、蘇子、連翹、陳皮、茯苓、炒枳殼、炒白術(shù)、炒麥芽、炙甘草?！端幮再x》曰“桑白皮，可升可降，陽(yáng)中陰也。其用有二：益元?dú)獠蛔愣a(bǔ)虛，瀉肺氣有余而止咳”。用為本方主藥，一則祛留戀肺內(nèi)，久而化熱之邪氣，平上逆之肺氣；二則益氣補(bǔ)虛，固護(hù)肺之正氣；杏仁、蘇子化痰止咳平喘；連翹疏散邪氣，使從表入之邪復(fù)從表去，使肺臟得安；又能清未解郁熱另連翹質(zhì)輕而性偏升，杏仁、蘇子均屬種子類藥物，性偏降，諸藥相合，歸于肺經(jīng)，有升有降，有化有導(dǎo)，肺氣得復(fù)。陳皮一則理氣健脾，消除內(nèi)積，二則燥濕化痰，以杜脾生痰上貯于肺而加重宣降失調(diào)之患。《景岳全書(shū)》曰：“茯苓，味甘淡，氣平……去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃”。茯苓用于方中，正是取其消補(bǔ)兼施之意。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣?！痹诜街猩倥滂讱?，增強(qiáng)陳皮理氣之力，以助痰消?！胺灿a(bǔ)脾，則用白術(shù)”，方中加白術(shù)一味，為兼顧脾虛之本。白術(shù)既健脾益氣，又燥濕利水，使補(bǔ)脾不生濕，燥濕不傷脾。炒麥芽為消食藥既有健脾和中之功，又可消除不化之宿食，緩解中土之結(jié)滯。全方升降共用、消補(bǔ)兼施，再隨癥加減，使風(fēng)痰得清，積滯得消，脾虛得益，運(yùn)化得復(fù)，肺金得養(yǎng)。選方遣藥甚是妙矣。

3.3 遣清補(bǔ)之方消復(fù)感之慮 基于對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染病機(jī)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合其多年豐富的中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)，立補(bǔ)益肺脾為治則，自擬小兒復(fù)感膏方治療恢復(fù)期復(fù)感兒，方選玉屏風(fēng)散合六君子湯或參苓白術(shù)散加減。藥物組成大致如下：黃芪，太子參，白術(shù)，防風(fēng)，茯苓，蓮子，炒山藥，白扁豆，陳皮，青皮，枳殼，烏梅，五味子，當(dāng)歸，生山楂，女貞子，靈芝，蓮子，法半夏。臨床隨癥加減，不拘一格。分析張師組方選藥特點(diǎn)，一、補(bǔ)而不膩，調(diào)燮陰陽(yáng)：張師多用黃芪，黨參，炒白術(shù)，太子參，山藥等肺脾雙補(bǔ)之品，補(bǔ)肺氣固表，益脾氣助運(yùn)。小兒純陽(yáng)之體，以陽(yáng)為用，感受外邪易化熱耗傷陰液，故張師認(rèn)為本病發(fā)展至后期，患兒不僅存在肺脾氣虛，亦有肺脾陰分不足，喜用氣陰雙補(bǔ)之品。但益陰之品多易生痰，張師活用繆氏脾陰學(xué)說(shuō)之淡味滋養(yǎng)法，選用太子參、山藥、扁豆、茯苓、白芍、玉竹、蓮子、黃精等甘平、甘淡之品，使補(bǔ)而不膩，又調(diào)燮陰陽(yáng)，復(fù)機(jī)體平衡。二、治致痰之源：復(fù)感兒肺脾之虛非“一日之寒”，脾虛運(yùn)化無(wú)力，肺虛升降失調(diào)，均致痰濕內(nèi)聚而難祛，如膏方中一味選用補(bǔ)益之品，適得其反。故張師將化濕、理氣、健脾消食之品用于方中，以補(bǔ)運(yùn)兼施，使補(bǔ)而不滯。常配伍使用陳皮，青皮，枳殼，生山楂，炒谷芽，炒麥芽。三、隨癥配伍，靈活不拘：若因肺氣虛而不斂，致平素汗出多、咳嗽難清，可加用五味子、浮小麥、烏梅等。若陰傷較重、肺虛有熱、干咳少痰、舌紅少苔者，可加用麥冬、天冬、生地等；若脾虛日久，痰濁內(nèi)伏，加用法半夏、蒼術(shù)、紫苑等祛已生之痰；若伴先天不足，生長(zhǎng)遲緩，或伴夜尿多甚，加用熟地黃、女貞子、靈芝等。另外,結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,靈芝[8]、女貞子[9]等藥品具有調(diào)節(jié)與增強(qiáng)免疫力的作用,這與張師將靈芝、女貞子等藥運(yùn)用于小兒膏方中相吻合。

近年來(lái)，膏方在小兒反復(fù)呼吸道感染恢復(fù)期治療中運(yùn)用廣泛。國(guó)內(nèi)諸多專家學(xué)者運(yùn)用膏方防治、調(diào)治小兒反復(fù)呼吸道感染，取得培補(bǔ)肺脾腎不足、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血、祛除痰瘀食積，提升血免疫球蛋白含量、減少呼吸道感染再發(fā)生率等諸多方面的良好臨床療效[10-13]。

4典型病案患兒鮑某，女，4歲，2018年12月7日就診，家長(zhǎng)訴患兒4 d前因調(diào)護(hù)失宜出現(xiàn)鼻塞流清涕，咳嗽，咯少量白稀痰，無(wú)發(fā)熱，未予特殊重視?？人灾饾u加重，遂至我門(mén)診就診?？滔拢夯純宏嚳?，咳吐黃白相間粘痰，夜重晝輕，覺(jué)咽痛不適，鼻塞，少許流濁涕，納遜，二便調(diào)，夜寐欠安。舌邊尖紅、苔薄黃。查體示：精神可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。雙肺未及干濕啰音。既往史：家長(zhǎng)訴患兒近1年上呼吸道感染次數(shù)大于10次，下呼吸道感染1次，且每次起病癥狀可持續(xù)20余天。血常規(guī)示：高敏C反應(yīng)蛋白為4 mg/L，白細(xì)胞總數(shù)9.6×109/L，中性粒細(xì)胞比值為46.60%，淋巴細(xì)胞比值48.5%，嗜酸性粒細(xì)胞0.8%。張師辨為風(fēng)熱犯肺證?；純和飧酗L(fēng)邪，風(fēng)邪夾痰化熱蘊(yùn)結(jié)，肺失宣肅。治以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。藥用：金銀花、連翹、桑葉、桑白皮、杏仁、浙貝母、款冬、白前、前胡各10 g，紫蘇子9 g，炙甘草、桔梗、陳皮各6 g。水煎服，1劑/d，分2次服。服藥4劑，2018年12月10日診，諸癥緩解，咳嗽陣作，活動(dòng)后及夜間為主，痰少色白、質(zhì)粘難咯，納遜，二便調(diào)。舌邊尖紅、苔薄黃。查體示：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺未及干濕啰音。效不易弦，原法繼進(jìn)?？紤]風(fēng)邪難祛，擬初診方去浙貝母，加法半夏、制僵蠶、蟬蛻各6 g。服藥4劑后，2018年12月14日三診，患兒咳嗽偶作、活動(dòng)后為主，痰少色白、不易咳吐。迎風(fēng)后流少許清涕，納食不佳，二便尚調(diào)，舌淡紅、苔白微膩。查體示：咽部不充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺未及干濕啰音?；純禾撓鬂u顯，尤可見(jiàn)邪氣未盡，張師以為癥情發(fā)展至遷延期，辨為風(fēng)痰留戀，脾失健運(yùn)證。藥用：杏仁、紫蘇子、白前、前胡、連翹、法半夏、茯苓、炒白術(shù)、炒谷芽、炒麥芽各10 g，辛夷、桔梗、陳皮各6 g，炙甘草5 g。服藥4劑后，2018年12月19日四診，患兒少咳，無(wú)明顯咳痰流涕，納食欠佳，二便尚調(diào)，面色少華。加之平素易感，動(dòng)則汗出較多，舌淡，苔薄白。辨為肺脾氣虛證。治以益肺固表，健脾助運(yùn)。擬膏方緩緩圖之，方選玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。藥用：炙黃芪、炒白術(shù)、炒山藥、炒白芍、青皮、太子參、茯苓、當(dāng)歸、靈芝各10 g，防風(fēng)、法半夏、蓮子、炒枳殼、麥冬、女貞子各6 g，陳皮、五味子、炙甘草、生山楂各5 g。共30劑，加入冰糖熬制成膏。囑每日早晚空腹各服用1勺，忌甜食、寒涼。1月后隨訪，家長(zhǎng)訴患兒納食改善明顯，活動(dòng)后汗出減少，近1月未發(fā)感冒咳嗽。

按：該患兒近1年上呼吸道感染次數(shù)大于10次，下呼吸道感染1次，可明確診斷反復(fù)呼吸道感染。此次發(fā)病，張師認(rèn)為系風(fēng)邪夾痰化熱蘊(yùn)結(jié)于肺衛(wèi)，故見(jiàn)咳嗽，咯黃白粘痰，咽痛不適等。一診、二診治以疏散風(fēng)熱、宣肺化痰，隨癥加減。三診時(shí)，患兒咳嗽未清，迎風(fēng)流涕，納食不佳，結(jié)合舌脈，此為邪未盡祛，虛象顯露之癥，故張師及時(shí)易法，治以宣肺化痰，運(yùn)脾和中。立方遣藥，其旨不越消補(bǔ)兼施。四診時(shí)，患兒終咳嗽不顯，然肺脾兩虛體質(zhì)難變，故立膏方長(zhǎng)期調(diào)治，平補(bǔ)肺脾，調(diào)燮陰陽(yáng)，以求“正氣存內(nèi)，邪不可干”之果。