基于中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)院區(qū)域倫理委員會的建設(shè)與研究＊

王 晶，郭 華，詹艷華，劉惠杰，劉清泉

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010；2. 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院科研處 北京 101300；3. 北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院教育處 北京 102100；4. 北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院 北京 101200）

倫理審查是現(xiàn)在各國通行的針對研究風(fēng)險進行控制的重要手段，通過對項目研究方案設(shè)計的科學(xué)性審查，對研究項目的風(fēng)險受益比評估，對受試者的招募材料、知情同意書、知情過程、醫(yī)療和賠償、隱私和保密以及對弱勢群體的特殊保護等的全面審查，以更加全面地給予受試者保護。

1 區(qū)域倫理委員會建設(shè)情況

1.1 世界各大洲

在北美洲倫理發(fā)展已較為完善的美國，不同規(guī)模的區(qū)域倫理委員會已逐步建立[1]。美國人體研究保護項目認證協(xié)會（AAHRPP）針對參加醫(yī)學(xué)研究的受試者的保護標準進行評估，該標準是美國乃至國際醫(yī)學(xué)界公認的受試者保護體系的評估規(guī)范[2]。AAHRPP 通過第三方評估，涉及人的臨床試驗研究中各方的標準，以建立并逐步完成研究項目所在機構(gòu)的受試者保護體系。在最新修訂版本的Common Rule 中，美國規(guī)定其國內(nèi)開展的多中心研究必須采用單一倫理委員會審查的形式[3]。

在歐洲，歐盟國家已較早將倫理審查納入臨床研究環(huán)節(jié)，其在倫理審查委員會管理、項目審查等方面的經(jīng)驗值得世界各國借鑒和學(xué)習(xí)。歐洲專門成立了歐洲研究倫理委員會網(wǎng)絡(luò)，用以協(xié)調(diào)不同國家和地區(qū)的倫理審查機制和倫理委員會運行。

在亞洲，2018 年初，菲律賓由其衛(wèi)生部牽頭，組建了區(qū)域倫理委員會，并規(guī)定如臨床研究項目的三個及以上臨床試驗中心是其下屬的醫(yī)療機構(gòu)，則該項目的倫理審查必須由該區(qū)域倫理委員會負責(zé)。

在非洲，各國對倫理審查以及受試者保護的意識逐漸加強，初步構(gòu)建了本國的倫理委員會，建設(shè)倫理審查體系。

1.2 中國各省市

中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳和國家藥監(jiān)局于2017 年10 月8 日和10 月24 日分別出臺了《關(guān)于深化審查審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》和《藥品注冊管理辦法(修訂稿)》。這兩個文件都明確提到了建立區(qū)域倫理委員會，并且在一定程度上指明了其功能和定位。區(qū)域倫理委員會的建立可以解決多中心臨床研究中倫理審查標準互認的問題，同時避免重復(fù)審查，提高審查的效率。其次，對于研究者直接發(fā)起的項目，其所在機構(gòu)不具備倫理審查的條件或能力，可以委托其所在的相關(guān)區(qū)域倫理委員會代為審查。同時，區(qū)域倫理委員會也對各機構(gòu)的倫理審查工作起到了指導(dǎo)和監(jiān)督作用。

中國各省市一直關(guān)注區(qū)域倫理委員會的建設(shè)[4]。2012 年4 月，在成都成立的四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會[5]，是中醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)建立的首個區(qū)域倫理委員會。2017年11月，山東省區(qū)域醫(yī)藥倫理審查委員會在濟南成立，這是中國首個區(qū)域醫(yī)藥倫理審查委員會。廣東省藥學(xué)會區(qū)域倫理委員會于2017 年10 月成立。2017 年12 月，上海市臨床研究倫理委員會（籌）成立。2018 年7 月北京市中醫(yī)藥研究倫理委員會成立。但是，區(qū)域倫理委員會在審查范圍、功能定位、結(jié)果互認等方面還存在提升和改進的空間[6]。

2 區(qū)域倫理委員會建設(shè)的意義

2.1 構(gòu)建相對統(tǒng)一的倫理審查標準

建設(shè)區(qū)域倫理委員會，需要多中心臨床試驗的各參加單位接受擔(dān)任中心倫理審查倫理委員會的審查結(jié)論，因此要求構(gòu)建相對統(tǒng)一的倫理審查標準，提升倫理審查質(zhì)量，才能促進倫理審查的效率，進一步保證參加臨床研究受試者的安全與權(quán)益。

在構(gòu)建相對統(tǒng)一的倫理審查標準方面，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會開展的CAP 認證，對于統(tǒng)一各臨床試驗機構(gòu)倫理委員會審查標準，建立受試者保護體系，起到了積極的推動作用。該項目通過認證的方式，對各機構(gòu)倫理委員會的內(nèi)部質(zhì)量及外部質(zhì)量進行全面監(jiān)督。同時，通過評價倫理審查體系的建設(shè)情況，達到持續(xù)促進倫理審查質(zhì)量和提高受試者保護水平的目的[7]。

該局領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)全體干部職工認真學(xué)習(xí)黨的十八大、十八屆四中、五中全會以來的精神，通過開展廉政風(fēng)險防控工作，查找廉政風(fēng)險點，制定防控措施；通過黨的群眾路線教育實踐活動，重點查“四風(fēng)”；通過“三嚴三實”專題教育活動，從修身、律己、用權(quán)剖析差距和不足；通過“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育，提高黨員干部的政治意識、大局意識和責(zé)任意識，增強了廣大干部職工的凝聚力和戰(zhàn)斗力。

2.2 形成合理高效的審查工作程序

在多中心臨床試驗項目的協(xié)作倫理審查過程中，建立協(xié)作審查機制，形成合理有效的倫理審查工作程序，建立各中心倫理委員會的溝通交流機制，有助于提高倫理審查的整體效率，更加全面地保護參加臨床試驗研究受試者的安全。在多中心臨床試驗研究的協(xié)作倫理審查中，需要有可執(zhí)行的協(xié)作審查標準操作規(guī)程（SOP）及細化的具體可操作內(nèi)容。在倫理協(xié)作審查的實施過程中，需要通過書面方式明確各中心倫理委員會審查的職責(zé)，建立有效的溝通交流機制?！爸鲗弬惱砦瘑T會+ 副審倫理委員會”協(xié)作審查模式的提出，明確了在多中心臨床試驗研究項目中，各參加機構(gòu)倫理委員會所需要承擔(dān)的職責(zé)，以及該機構(gòu)承擔(dān)項目的可行性[8]。

2.3 提高機構(gòu)倫理的日常審查效率

兩辦意見提出，多中心臨床試驗的參加單位應(yīng)該認可組長單位的倫理審查結(jié)論，不再重復(fù)審查。參加單位不再重復(fù)審查[9]。高質(zhì)量的倫理審查是提高倫理審查效率的前提，只有高質(zhì)量的倫理審查，才能準確評估受試者參加該臨床試驗的風(fēng)險受益比。遵守受試者參加研究的自愿原則、知情同意原則、隱私保護原則、免費和補償原則，使得受試者的安全得到保護，權(quán)益得到保證。

3 市屬中醫(yī)院區(qū)域倫理的探索

3.1 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體新模式

根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》文件精神，以及北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，通過創(chuàng)新市、區(qū)、鎮(zhèn)、村城鄉(xiāng)一體化（簡稱“四級一體化”）中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院先后托管并建立了總院與順義醫(yī)院、延慶醫(yī)院、平谷醫(yī)院、懷柔醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體模式。這種模式利于中醫(yī)在基層醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)中更有效地開展并體現(xiàn)其獨特優(yōu)勢，提高基層服務(wù)能力，推進分級診療，合理調(diào)配中醫(yī)藥資源，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機構(gòu)下沉，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)、教、研一體化建設(shè)。各托管醫(yī)院通過引入總院的管理理念、先進的醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)的管理舉措，提升了其中醫(yī)藥服務(wù)能力、科研及教學(xué)水平。

中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各醫(yī)療機構(gòu)是協(xié)作關(guān)系，在科研幫扶的同時，各托管醫(yī)院逐漸加強了科學(xué)研究，承擔(dān)臨床試驗項目的數(shù)量也在不斷增加。因此，建立倫理審查機制、完善倫理審查流程，就顯得尤為重要。國際社會所遵守的《赫爾辛基宣言》和CIOMS 的《人體生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理指南》，以及我國的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，均制定和確立了涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查標準，通過對研究項目的科學(xué)審查和倫理審查，達到控制研究風(fēng)險、保護參加研究受試者安全的目的。倫理審查制度和倫理委員會建設(shè)，可以有效地保證醫(yī)學(xué)臨床研究的科學(xué)性和倫理性，也是保護參加臨床試驗受試者利益的關(guān)鍵。

3.2 搭建工作交流平臺

3.2.1 協(xié)作課題倫理審查及跟蹤監(jiān)管

2018 年，北京中醫(yī)醫(yī)院總院和四家托管醫(yī)院共同承擔(dān)的“痰熱清膠囊治療流行性感冒的雙盲、雙模擬、多中心、隨機對照研究”經(jīng)過修改，已順利通過北京中醫(yī)醫(yī)院總院倫理審查。在總院及托管醫(yī)院共同研究該課題的過程中還涉及倫理跟蹤審查、后期監(jiān)管，以及中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體各機構(gòu)間的倫理交流合作。通過今后越來越多類似課題的倫理審理、統(tǒng)籌管理及跟蹤監(jiān)管，可以有效提升中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)被托管醫(yī)院的科研能力，達到科研幫扶的目的。本研究逐步建立了總院與各托管醫(yī)院倫理辦公室、機構(gòu)辦公室、科研處的溝通交流機制，簡化流程，共享信息，及時溝通臨床試驗中出現(xiàn)的各類情況及相關(guān)問題處理方案。

3.2.2 接受托管醫(yī)院委托代為倫理審查

多中心臨床試驗采取主審倫理審查方式后，會大大縮短倫理審查的時限[10]，有利于臨床試驗在各中心的盡快開展。2017 年兩辦的意見明確指出，要完善倫理委員會機制、提高倫理審查效率，在我國境內(nèi)開展多中心臨床試驗的，經(jīng)臨床試驗組長單位倫理審查后，其他成員單位應(yīng)認可組長單位的審查結(jié)論，不再重復(fù)審查[9]。

中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)近期托管的中醫(yī)院，倫理方面的建設(shè)還比較薄弱，倫理委員會尚缺失或缺乏倫理審查的能力，總院在幫助被托管醫(yī)院建設(shè)倫理的同時，首先接受被托管醫(yī)院的委托，代其對該院所承擔(dān)的研究項目進行倫理審查。例如，2017 年，平谷中醫(yī)院醫(yī)師申請“2018 年度北京市屬醫(yī)院科研培育計劃”時，即委托總院對其進行倫理審查，并順利中標，增強了被托管醫(yī)院的科研力量。本研究希望細化委托審查的流程，做到倫理初始審查與受試者保護的后期監(jiān)管協(xié)同一致。

3.2.3 逐步扶助托管醫(yī)院建立倫理審查

在中醫(yī)院區(qū)域倫理委員會的構(gòu)建下，通過技術(shù)支持和信息共享，逐步扶助中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)被托管醫(yī)院的倫理建設(shè)?？傇河?016 年幫助延慶醫(yī)院建立倫理。在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的框架下，總院計劃對平谷醫(yī)院、懷柔醫(yī)院等被托管醫(yī)院的倫理審查制度、辦公室設(shè)置、倫理審查流程等進行幫扶建設(shè)，以盡快完善各托管醫(yī)院的倫理審查能力。

3.3 提升人員倫理素養(yǎng)

3.3.1 提升委員審查能力

中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體區(qū)域倫理委員會的委員專業(yè)背景應(yīng)適合中醫(yī)院區(qū)域倫理審查項目的范圍。中醫(yī)院進行的臨床科研項目，大部分項目涉及中醫(yī)藥研究，因此，倫理委員會應(yīng)吸納更多具有中醫(yī)臨床科研背景或中西醫(yī)結(jié)合背景的委員進行倫理審查。中醫(yī)藥臨床科研的主要干預(yù)手段是中草藥或中藥復(fù)方制劑，中醫(yī)院區(qū)域倫理委員會的委員構(gòu)成中應(yīng)包括臨床藥師，以審查試驗設(shè)計中治療方案的合理性、經(jīng)濟性，以及受試者用藥的安全性、有效性和依從性。

在委員審查能力的提升方面，應(yīng)針對委員不同的專業(yè)背景，制定相應(yīng)的倫理內(nèi)部及外部培訓(xùn)，提供更多的與其他倫理委員會交流及觀摩的機會。通過年初委員制定的自我學(xué)習(xí)計劃及年終的相關(guān)考核，持續(xù)提高所有委員的倫理審查能力，真正體現(xiàn)倫理審查的意義。

3.3.2 提高主要研究者的倫理意識

承擔(dān)臨床試驗的主要研究者及其研究團隊成員，需要參加倫理的相關(guān)培訓(xùn)，了解國家的相關(guān)法律法規(guī)和本機構(gòu)倫理審查的相關(guān)規(guī)定，增強研究團隊接受倫理審查的意識，積極配合機構(gòu)倫理委員會的工作。在臨床試驗進行過程中，研究者需按期主動向倫理委員會提交詳細的研究進展報告，以便倫理委員會對該臨床試驗項目進行持續(xù)的審查與監(jiān)管。

倫理委員會辦公室需要對新?lián)窝芯宽椖康闹饕芯空吆驼n題組成員，在其開始研究前，進行倫理及受試者保護的相關(guān)培訓(xùn)。倫理委員會開展的實地訪查應(yīng)該針對新承擔(dān)研究項目的科室、本中心內(nèi)發(fā)生的非預(yù)期與試驗相關(guān)的嚴重不良事件、開展過多數(shù)目研究的科室、多次出現(xiàn)違背研究方案的行為等情況。通過各類型跟蹤審查，倫理委員會可以了解并掌握研究項目進行過程中，研究者對倫理審查要求和受試者保護的遵從情況。

3.3.3 提高倫理辦公能力

（1）接待托管醫(yī)院倫理進修

北京中醫(yī)醫(yī)院總院倫理委員會辦公室分別于2016 年、2017 年接受了延慶醫(yī)院、順義醫(yī)院倫理辦公室人員的進修培訓(xùn)。通過長期的系統(tǒng)化培訓(xùn)，被托管醫(yī)院的倫理工作人員了解并掌握了倫理工作的重要性，熟悉了倫理審查的流程，增加了倫理實際工作能力。進修人員在回到各自的工作崗位后，傳承了總院的倫理管理流程和經(jīng)驗，規(guī)范了各自醫(yī)院的倫理審查制度，提高了其倫理審查能力。

在例如國家自然基金、局基金、院級課題等科研項目中中標，科研項目成批立項后，協(xié)調(diào)科研處相關(guān)負責(zé)人員，盡快確定對中標立項課題項目負責(zé)人的統(tǒng)一、有針對性的倫理審查培訓(xùn)，并存檔培訓(xùn)材料和簽到表。培訓(xùn)內(nèi)容涉及倫理材料提交及倫理審查流程概述，使新主持臨床試驗的主要研究者明確如何填寫倫理材料，提交及審查的大致流程、時限，取得批件后的跟蹤審查及報告提交，結(jié)題后及時提交總結(jié)報告。

（2）提高倫理初始審查質(zhì)量

在國家級、省部級、局級、校級、院級項目的資助下，越來越多的臨床醫(yī)生承擔(dān)了科研課題。倫理委員會辦公室遇到的挑戰(zhàn)是新承擔(dān)科研課題的項目主要研究者通常為首次獨立接觸臨床研究項目，尤其是涉及人的臨床研究，倫理審查是其在進行科研過程中的第一步，往往在倫理申請及材料遞交過程中出現(xiàn)很多困惑。通過倫理辦公室對主要研究者有針對性的培訓(xùn)，可以從源頭減少倫理提交材料的后續(xù)修改工作，增強主要研究者的倫理審查意識，重視倫理初始審查后的跟蹤審查，積極主動提交復(fù)審、倫理年度/定期跟蹤審查報告。在項目進行過程中，如果出現(xiàn)嚴重不良事件、不依從/違背方案、修正方案、提前終止試驗，應(yīng)隨時向倫理委員會報告。這些看似是增加了倫理辦公室工作量的培訓(xùn)，實際是對后續(xù)倫理跟蹤審查質(zhì)量提升的保證，同時也進一步增進了主要研究者的倫理意識，充分做到了對受試者的保護。具體的培訓(xùn)內(nèi)容、流程、評價體系是本研究的一個方面。

（3）加強倫理跟蹤審查力度

區(qū)域倫理委員會的籌備與建立，對臨床試驗倫理審查的科學(xué)性、公正性，特別是倫理審查的獨立性提供了保證，同時，解決了多中心臨床試驗研究倫理審查過程中各中心倫理委員會重復(fù)審查、審查時限偏長、審查效率偏低等問題。倫理委員會在對已獲得倫理審批項目的跟蹤審查過程中，除各機構(gòu)倫理委員會普遍采取的書面報告形式外，應(yīng)考慮通過聽取研究團隊的項目進展報告、實地訪查、探訪參加研究受試者等多方面和多樣化的溝通交流方式，全面了解臨床試驗中發(fā)生的問題，以加強倫理跟蹤審查的監(jiān)督和管理力度。

4 結(jié)語

保護受試者的權(quán)益是臨床研究機構(gòu)的責(zé)任[11]。通過建立區(qū)域倫理會，可以加快多中心臨床試驗的倫理審查效率?，F(xiàn)階段，在國家或省市層面建設(shè)區(qū)域倫理委員會，統(tǒng)一進行審查，結(jié)果互認的工作正在有序的進行中。

本研究考慮中醫(yī)藥審查的特殊性以及中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體模式的特點，建設(shè)北京中醫(yī)醫(yī)院總院及順義醫(yī)院、延慶醫(yī)院、平谷醫(yī)院、懷柔醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)院區(qū)域倫理委員會，共享區(qū)域內(nèi)倫理審查的制度、申請指南和倫理審查標準操作規(guī)程，并在區(qū)域倫理建設(shè)的實踐中不斷完善。在總院及各托管醫(yī)院的共同努力下，落實倫理審查以及受試者保護體系的完整組織架構(gòu)，通過日程規(guī)范化的倫理審查工作，傳播科研倫理審查的觀念，提高科研設(shè)計水平，全面切實保護受試者參加臨床試驗的權(quán)益。

區(qū)域倫理委員會的建設(shè)和運行在世界多個國家已初具規(guī)模，我國的區(qū)域倫理委員會建設(shè)需要借鑒各國區(qū)域倫理委員會的成功經(jīng)驗。區(qū)域倫理委員會的建立，可以避免各機構(gòu)倫理委員會的重復(fù)審查，降低倫理審查的管理和運行成本，提高倫理審查效率。