慢性蕁麻疹與自身免疫性甲狀腺病的相關(guān)性

廖曉容，呂 靜

慢性蕁麻疹（CU）是臨床常見疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。CU病情往往呈慢性發(fā)展，遷延反復(fù)，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重影響到患者健康和生活質(zhì)量。近年來，隨著研究的深入，CU患者血清中存在的多種自身抗體相繼被發(fā)現(xiàn)，基于此有研究認(rèn)為，自身免疫相關(guān)機(jī)制在部分CU的發(fā)生、發(fā)展中可能發(fā)揮了極為重要的作用[1,2]，存在自身免疫性甲狀腺疾病導(dǎo)致CU發(fā)生的可能[3]。自身免疫性甲狀腺病是目前認(rèn)識較深的器官特異性自身免疫性疾病之一，近年來，通過臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查，亦發(fā)現(xiàn)部分CU患者可出現(xiàn)甲狀腺功能異?；蜃陨砜贵w陽性以及自身血清試驗(yàn)陽性[4]。而在對CU的治療中，也發(fā)現(xiàn)部分伴有自身免疫性甲狀腺病的CU患者，通過口服甲狀腺素等治療其病情可以得到明顯緩解[5]。因此，進(jìn)一步明確二者的關(guān)系對于CU的診斷和治療，具有重要臨床意義?，F(xiàn)就二者之間的關(guān)系作一綜述。

1 CU患者甲狀腺功能的測定

目前，關(guān)于CU起病與患者自身甲狀腺功能的關(guān)系國內(nèi)外研究均無明確答案。有研究報(bào)告則指出CU患者中部分并發(fā)自身免疫性甲狀腺病，這部分患者并發(fā)甲狀腺功能紊亂[6]。Collet等[7]檢測了45例CU患者的甲狀腺功能分子標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)其中8例患者并發(fā)自身免疫性甲狀腺病。Rumbyrt等[8]對l0例同時(shí)并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)的頑固性蕁麻疹患者采用抗甲亢聯(lián)合抗組胺藥物治療，發(fā)現(xiàn)有7例患者癥狀完全消失。2001年Zauli等[9]檢測了CU患者的血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平，發(fā)現(xiàn)在病因明確的患者中其異常占39%，而在病因尚未明確的患者中占42%，從而認(rèn)為CU患者均應(yīng)行甲狀腺功能檢查，以利早期發(fā)現(xiàn)患者是否并發(fā)自身免疫性甲狀腺病。鄭文軍等[10]對56例CU患者的甲狀腺功能分子標(biāo)志物，采用放射免疫法聯(lián)合酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（EL1SA）進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）及γ三碘甲狀腺原氨酸（γ-T3）等血清水平與正常對照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為CU發(fā)病與甲狀腺功能紊亂關(guān)系并不明確，但該研究尚需擴(kuò)大樣本量予以進(jìn)一步證實(shí)。以上研究說明，蕁麻疹發(fā)病與患者是否并發(fā)甲狀腺功能紊亂關(guān)系密切。因此，近年孫曉巖等[11]指出，甲狀腺功能異常可能與CU發(fā)病相關(guān)，臨床上測定患者甲狀腺功能，對CU的治療具有一定指導(dǎo)意義，應(yīng)該作為CU的篩查項(xiàng)目之一。

2 CU患者甲狀腺自身抗體的測定

2.1 甲狀腺自身抗體檢測

近年有研究將慢性自發(fā)性蕁麻疹患者與甲狀腺功能正常人群的甲狀腺自身抗體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，CU患者的甲狀腺自身抗體較正常人群顯著升高，說明慢性自發(fā)性蕁麻疹的發(fā)病與患者甲狀腺自身抗體異?？赡艽嬖谳^為密切的關(guān)系[12]。甲狀腺自身抗體包括抗甲狀腺球蛋白抗體（antithyroglobulin antibody，TGA）以及抗甲狀腺微粒體抗體（thyroid microsomal antibody，TMA）；對自身免疫性甲狀腺病患者的甲狀腺自身抗體檢測中發(fā)現(xiàn)這兩種抗體均呈高滴度表達(dá)。近年文獻(xiàn)報(bào)道顯示，TGA和TMA在CU患者中檢出率逐漸增加。早在1983年，Leznoff等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清TMA水平增高者占CU患者12.3%（17/183），但在正常人群中TMA水平增高者只有5.6%例（27/477），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨后，CU患者中甲狀腺自身抗體出現(xiàn)不同的TMA陽性率見于大量研究，1997年Turktas等[14]對照檢測了97例CU患者及80名正常人的TGA、TMA，CU患者中有17例TGA滴度增高，占11.7%，有9例TMA滴度增高，占9.57%，而在正常人群中，二者均增高者只有3例，占3.7%。2000年Gaig等[15]檢測170例CU患者血清TGA、TMA水平發(fā)現(xiàn)，TGA或TMA陽性率為14.7%，且陽性率的出現(xiàn)與性別相關(guān)，男女患者的比例為3:22，這一結(jié)果也引起了后來研究者的注意。Zauli等[9]對70例已知原因的CU患者和52例特發(fā)性CU患者的甲狀腺自身抗體進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)前者中陽性有23例（男女比例為7:16，33%），后者中陽性12例（男女比例為4:8，23%），提示女性CU患者中甲狀腺疾病發(fā)病率較男性患者要高，說明甲狀腺疾病在CU患者中可能與性別有關(guān)。而其原因可能為女性免疫機(jī)能較男性要低。2001年Ryhal等[16]檢測了25例CU患者及75名正常人的甲狀腺自身抗體、類風(fēng)濕因子（RF）、平滑肌抗體以及細(xì)菌透壁增加蛋白、人溶酶體聯(lián)合膜蛋白等11種以上抗體，發(fā)現(xiàn)上述抗體中，只有甲狀腺自身抗體以及RF較正常對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者陽性率為20%，后者為16%，而在正常人群中，兩者均為陰性；因此認(rèn)為在CU 篩查中，其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可僅做甲狀腺自身抗體相關(guān)檢查，以避免加重患者身體的醫(yī)源性傷害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4,17,18]。楊文彪等[19]、李揚(yáng)[20]檢測了CU患者的甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase，TPOAb）、TGA及TMA，發(fā)現(xiàn)陽性率較對照組均要高，提示CU發(fā)病可能與患者甲狀腺自身免疫機(jī)能存在密切關(guān)系。

2.2 CU患者自體血清皮膚試驗(yàn)

存在于CU患者血清中的IgE受體抗IgE的自身抗體與組胺釋放活性關(guān)系密切，且具有高親和力，使用自體血清經(jīng)皮內(nèi)注射能使患者出現(xiàn)紅暈和風(fēng)團(tuán)反應(yīng)，為CU患者自體血清皮膚試驗(yàn)（autologous serum skin test，ASST）的基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道在CU患者中ASST陽性檢出率可達(dá)20%～60%[21]。Gaig等[15]對存在有甲狀腺自身抗體陽性的18例CU患者采用ASST方法檢測，其中陽性檢出率為55.6%。認(rèn)為CU患者ASST陽性的原因可能與甲狀腺自身抗體在肥大細(xì)胞的IgE受體交聯(lián)反應(yīng)及其后組胺釋放過程中有重要作用有關(guān)。楊文彪等[19]亦采用ASST，檢測l3例存在有甲狀腺自身抗體陽性的CU患者，其中ASST陽性檢出率為53.8%，亦取得了與Gaig等相似的結(jié)果。而在其后大量國外類似研究中[22]，亦得出部分CU患者ASST陽性的結(jié)論。證實(shí)檢測患者甲狀腺自身抗體有利于診斷自身免疫性慢蕁麻疹，同時(shí)也說明部分CU的發(fā)病可能與并發(fā)免疫性甲狀腺病有關(guān)。

3 甲狀腺疾病的治療對CU的影響

近年來有報(bào)告顯示，使用甲狀腺素片治療并發(fā)甲狀腺抗體陽性的CU患者，能取得較為明顯的臨床療效。Rumbyrt等[8]報(bào)告了10例甲狀腺機(jī)能正常的CU患者采用該方案治療，開始第1周血清中甲狀腺自身抗體水平顯著升高的患者有7例，4周內(nèi)CU癥狀均獲緩解。Gaig等[15]對存在有甲狀腺自身抗體陽性的20例CU患者，除甲亢患者使用他巴唑治療外，其他并發(fā)甲狀腺機(jī)能減退或正常的患者均給予甲狀腺素片治療，并在治療期間同時(shí)對皮損評分，臨床結(jié)果顯示，同時(shí)并發(fā)Graves病的2例患者治療早期皮損評分即有顯著改善，其中15例評估為良好，2例有效，皮損評分無改善的只有1例，但未觀察到患者甲狀腺自身抗體水平有變化。Amoroso等[23]研究并發(fā)血管性水腫和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的1例蕁麻疹患者反復(fù)發(fā)病的原因，通過臨床及實(shí)驗(yàn)檢查，對感染因素、外源性過敏因素以及遺傳過敏性水腫等均予以排除，使用常規(guī)抗組胺藥物治療患者癥狀無緩解，而采取切除甲狀腺治療后患者蕁麻疹癥狀完全緩解，提示同時(shí)患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的患者可能是導(dǎo)致CU發(fā)病的原因。Delevaux等[1]對并發(fā)有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的6例CU患者，給予甲狀腺素片口服治療，患者癥狀改善明顯。因此提出并發(fā)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的CU患者中，無論甲狀腺功能正常與否，均應(yīng)采取甲狀腺激素替代治療。近年來也有文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎同時(shí)伴有甲狀腺功能異常的CU患者，采用口服三碘甲狀腺氨酸治療，80%以上CU患者療效顯著，蕁麻疹癥狀得到明顯改善[24]。Kumar等[25]研究認(rèn)為，采用抗組胺藥物治療，在ASST陰性患者中有一定效果，而在陽性患者中療效不明顯。說明使用甲狀腺激素替代治療，可能為CU癥狀改善最為有效的治療，而其原因可能與患者出現(xiàn)甲狀腺自身抗體異常有關(guān)。

綜上所述，部分CU與自身免疫性甲狀腺病具有一定因果聯(lián)系， 蕁麻疹病情的發(fā)生、發(fā)展與患者并發(fā)自身免疫性甲狀腺病有明顯相關(guān)性，自身免疫性甲狀腺病能否得到及時(shí)有效治療，也影響CU的治療轉(zhuǎn)歸。明確二者之間的關(guān)系為CU的診斷和免疫治療提供理論依據(jù)。