婦科手術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床特征及治療策略

孫桂芳, 黃永生

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 揚州, 225001)

術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPII)是腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因引起腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性并存的粘連性腸梗阻，是婦科手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，也是早期腸梗阻的一種特殊類型[1]。EPII的病因及治療有一定的特殊性，若認(rèn)識不夠，處理不當(dāng)，可能會造成腸壞死、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究對15例婦科EPII患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討該疾病的臨床特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年6月在本院婦科住院的15例EPII患者的臨床資料，患者平均年齡52.2歲，其中卵巢癌6例、宮頸癌4例、子宮內(nèi)膜癌2例、子宮腺肌癥3例。15例患者的手術(shù)方式均為經(jīng)腹手術(shù)，其中卵巢癌患者行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，宮頸癌患者行廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，子宮腺肌癥患者行全子宮切除術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

15例患者中, 7例在術(shù)后2～4 d出現(xiàn)腸梗阻癥狀, 4例在術(shù)后5～6 d出現(xiàn), 4例在術(shù)后8～12 d出現(xiàn)癥狀，其中8例是術(shù)后肛門排氣進(jìn)食后出現(xiàn)腸梗阻癥狀。15例患者不同程度表現(xiàn)為腹痛、腹脹及肛門停止排便、排氣。查體示: 患者腹部柔韌，未見腸型及蠕動波，壓痛、反跳痛明顯，聽診腸鳴音減弱或消失，未聞及金屬音及氣過水音。輔助檢查示: 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。腹部平片示: 立位明顯液平，臥位明顯腸脹氣。腹部CT示: 小腸內(nèi)有多處不同程度的積氣、積液或氣液平面。

1.3 治療方法

在排除其他疾病并明確腸梗阻后, 15例患者接受以下治療: 禁食、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，早期應(yīng)用生長抑素及腎上腺皮質(zhì)激素，盡早應(yīng)用抗生素減輕腸壁炎性反應(yīng)、水腫及感染; 糾正低蛋白血癥，促進(jìn)傷口愈合; 以溫鹽水或肥皂水或中藥湯劑灌腸，刺激胃腸蠕動; 肛管排氣，胃管內(nèi)間斷注入石蠟油稀釋腸內(nèi)容物，減輕局部水腫，潤滑腸道，緩解梗阻等; 四磨湯、針灸刺激腸蠕動等輔助治療。

2 結(jié) 果

本組15例患者經(jīng)保守治療后均痊愈出院，無中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，無感染、腸瘺、腸壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)，其中7例在保守治療后1周內(nèi)癥狀緩解, 6例在10 d內(nèi)緩解, 2例在2周內(nèi)緩解。

3 討 論

EPII是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊類型，與其他原因所造成的術(shù)后早期腸梗阻不同，于1998年由黎介壽院士[2]首次提出概念，隨著臨床醫(yī)師對該疾病認(rèn)識程度的加深, EPII的臨床報道病例越來越多，目前EPII約占術(shù)后腸梗阻的20%。EPII的發(fā)病原因主要為手術(shù)創(chuàng)傷大、長時間腸管暴露、盆腹腔粘連行腸粘連分離、腸壁漿膜受損、術(shù)中失血多導(dǎo)致腸壁血液灌注不足、腸黏膜發(fā)生缺血及再灌注損傷[3], 另外，術(shù)后盆腹腔積液、腸壁水腫、炎性滲出、腸管相互粘連、壞死組織和異物等刺激引起腹膜及腸壁炎癥導(dǎo)致腸蠕動減弱也可引發(fā)EPII[4]。本組病例多數(shù)為婦科腫瘤患者，手術(shù)操作范圍廣，手術(shù)時間長，失血量多，腹腔內(nèi)創(chuàng)面大，炎性滲出多，容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境失衡及低蛋白血癥，術(shù)后易發(fā)生早期炎性腸梗阻。另外，部分患者需同時行淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴液滲出較多，出現(xiàn)腹腔無菌性炎癥，術(shù)后易發(fā)生早期炎性腸梗阻。有學(xué)者[5]認(rèn)為，術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的炎性腸梗阻均屬于早期。

EPII除表現(xiàn)為一般腸梗阻癥狀外，還有其特有表現(xiàn)[6]: ① 發(fā)生在術(shù)后早期，多發(fā)生于術(shù)后3～10 d; ② 術(shù)后早期可能會有少量的通氣排便，一旦進(jìn)食，馬上出現(xiàn)腸梗阻，此為炎性腸梗阻的典型癥狀; ③ 腹脹明顯，腹痛相對較輕; ④ 腹部體征無腹部局限性隆起，無明顯壓痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失，聽診無氣過水聲及金屬音; ⑤ 常有發(fā)熱，高熱少見; ⑥ 立位腹部平片見明顯液平，腸管呈均勻性擴張; 雖有腹腔炎性機械因素所致廣泛粘連引起的腸梗阻，但較少發(fā)生腸絞窄; ⑥ 保守治療大多有效。本組15例患者的EPII均發(fā)生在手術(shù)后早期，多于術(shù)后1周內(nèi)開始出現(xiàn)梗阻，癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，其中8例先出現(xiàn)肛門排氣，進(jìn)食后即出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，腹部柔韌，壓痛、反跳痛明顯，聽診均未聞及氣過水聲, 7例出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱為主，體溫最高38 ℃。腹部平片提示立位明顯液平，臥位明顯腸脹氣。所有患者均經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)后出院。

目前多數(shù)學(xué)者[7]認(rèn)為, EPII宜采用保守治療，保守治療率為87.5%～98.0%。臨床主要處理方法包括: ① 禁食、胃腸減壓。胃腸減壓的目的是減少胃腸道氣體和液體蓄積，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減輕腸壁水腫。胃腸減壓還可減輕腹內(nèi)壓，改善因膈肌抬高而導(dǎo)致的呼吸與循環(huán)障礙。② 給予廣譜抗生素加強抗感染和營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡?？垢腥局委熆捎行Э刂蒲装Y反應(yīng)，營養(yǎng)支持治療則能保證能量供給，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，必要時應(yīng)用白蛋白提高血漿膠體滲透壓，以利于腸壁水腫消退，糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡則可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。③ 早期應(yīng)用生長抑素抑制胃腸道消化液的分泌，從而減輕腸道負(fù)擔(dān)。④ 必要時可早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松等，可有效抑制腸道的炎性反應(yīng)。EPII的治愈標(biāo)準(zhǔn): 腹脹癥狀消失，恢復(fù)排氣、排便; 胃液明顯減少、變清且不含膽汁; 腹部由堅韌變得柔軟; 腸鳴音由稀少轉(zhuǎn)為活躍; 停用藥物后癥狀沒有反彈; 恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)。本研究中, 6例患者使用地塞米松治療后治愈時間明顯短于未使用地塞米松的9例患者。本組15例患者均在治療后3周內(nèi)完全緩解。由于胃腸道炎癥反應(yīng)高峰期多出現(xiàn)于術(shù)后2～4周，早期主要表現(xiàn)為腸管粘連，此時手術(shù)難度較大，故早期不宜行手術(shù)治療。盲目的積極手術(shù)探查不但不利于疾病恢復(fù)，反而會加重病情，故應(yīng)慎重選擇。1993年, Bondarenko曾對306例EPII患者施行手術(shù)治療, 90例死亡(29.4%), 22例進(jìn)行了多次手術(shù)方治愈。此后有許多研究[8-11]報道，非手術(shù)方式治療炎性腸梗阻的效果更好。

研究[12-14]結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、手術(shù)時間、既往手術(shù)史等都是術(shù)后發(fā)生EPII的影響因素。婦科惡性腫瘤選擇開腹手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃、較長手術(shù)時間、合并盆腹腔粘連、腸壁漿膜受損、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、合并低鉀血癥等因素都與術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻有一定關(guān)系。盆腔淋巴結(jié)清掃也是發(fā)生EPII的危險因素之一，術(shù)中切除淋巴結(jié)，術(shù)后淋巴液由斷裂的淋巴管滲出，淋巴回流障礙導(dǎo)致局部區(qū)域產(chǎn)生組織水腫，繼而造成局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)術(shù)后腸梗阻。腹腔鏡手術(shù)則因較小的腹壁切口，腹膜損傷小，進(jìn)入腹腔異物減少，腸管暴露及干擾時間縮短，故炎性腸梗阻發(fā)生率明顯降低。

預(yù)防婦科手術(shù)后EPII, 首先要加強對本病的認(rèn)識。由于婦科手術(shù)后發(fā)生EPII的患者相對較少，婦科醫(yī)師對本病常缺乏相應(yīng)認(rèn)識，應(yīng)加強對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，有助于對該病進(jìn)行診治及預(yù)防。EPII是全身和局部多種因素造成的，術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等; 術(shù)中減少異物帶入腹腔，進(jìn)入腹腔前必須洗手，將手套上的滑石粉徹底洗凈，手術(shù)操作時注意盡可能保護(hù)腸管，縮短腸管暴露時間，可用溫鹽水墊覆蓋腸管或?qū)⒛c管放置于內(nèi)含低分子右旋糖酐的保鮮袋中予以保護(hù)，防止?jié){膜干燥，術(shù)中操作手法宜輕柔，盡可能減少對腹腔及腸管的刺激，減少腸管漿肌層損傷，充分止血; 術(shù)畢按照解剖位置將腸管回納入腹腔，應(yīng)用大量無菌等滲鹽水沖洗腹腔，減少異物、細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)等殘留于腹腔，并酌情使用防粘連材料預(yù)防腹腔粘連[15-16]。術(shù)后維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對于術(shù)后很早出現(xiàn)肛門排氣的患者，應(yīng)注意適當(dāng)延長禁食時間，避免進(jìn)食過早而引起腸梗阻。手術(shù)范圍、手術(shù)時間及失血量等都可能影響術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。鼓勵患者術(shù)后盡量早翻身、早活動、早下床，盡量少用阿片類止痛藥，同時加強抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等相關(guān)治療，待腸道排氣排便后循序漸進(jìn)地恢復(fù)正常飲食，逐漸進(jìn)行流質(zhì)-半流質(zhì)-普通飲食的過渡，不可操之過急。此外，囑患者避免進(jìn)食高蛋白、高脂肪食物，以免誘發(fā)EPII。

綜上所述，婦科手術(shù)后EPII多繼發(fā)于創(chuàng)面較大的開腹惡性腫瘤手術(shù)后，一般發(fā)生于初次手術(shù)后2周內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起足夠重視，加強圍術(shù)期管理，鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動，以利腸功能恢復(fù)。經(jīng)積極的對癥支持治療，患者一般預(yù)后良好。