營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系的構(gòu)建

王 靜，周 蝶，林 赟，劉 艷，王 婭，米典華，袁 琪，張群慧，蘭田靜

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

國家衛(wèi)計(jì)委“十三五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提出，要有計(jì)劃的培養(yǎng)一批?？谱o(hù)士，加大培訓(xùn)力度，提高專科護(hù)理服務(wù)水平，滿足臨床護(hù)理需求[1]。營養(yǎng)支持治療已成為臨床治療的重要組成部分，良好營養(yǎng)方案的有效實(shí)施離不開專業(yè)護(hù)理，直接影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸，其重要作用不可低估。培養(yǎng)合格的營養(yǎng)?？谱o(hù)理隊(duì)伍是提高臨床營養(yǎng)治療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，我國對(duì)營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)尚無規(guī)范報(bào)道，本研究從人員選擇、培訓(xùn)時(shí)間、方式方法、培訓(xùn)內(nèi)容與臨床技能以及臨床實(shí)踐和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面建立培訓(xùn)體系，通過采用德爾菲法，經(jīng)過咨詢征求專家意見，匯總整理并系統(tǒng)分析論證了培訓(xùn)體系的大綱框架和內(nèi)容，將其指標(biāo)具體化、行為化、標(biāo)準(zhǔn)化，旨在構(gòu)建適合我國國情的營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系，為臨床?？谱o(hù)理培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象課題研究目的是構(gòu)建營養(yǎng)專科護(hù)士培訓(xùn)體系，入選專家25名，從事臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理、臨床營養(yǎng)工作，要求專家專業(yè)知識(shí)淵博，工作年限15年以上，知情同意并愿意全程配合調(diào)查。專家來自10所三級(jí)甲等醫(yī)院和3所醫(yī)學(xué)和護(hù)理院校；年齡37～62歲[(49.5±3.5)歲]；職稱：副高或正高；職務(wù)：主任10人(40%)，副主任5人(20%)，科護(hù)士長7人(28%)，護(hù)士長3人(12%)；學(xué)歷：博士3人(12%)，碩士6人(24%)，本科13人(52%)，大專3人(12%)。

1.2研究方法

1.2.1成立專家協(xié)調(diào)組 小組由5人組成，其中正高1人，副高2人，中級(jí)職稱2人；博士1人，研究生3人，本科生1人。

1.2.2專家咨詢問卷形成 在參考文獻(xiàn)、國內(nèi)外文獻(xiàn)和質(zhì)性訪談基礎(chǔ)上[2～5]，確定營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系的大綱框架和題目，擬定提綱，形成咨詢問卷。問卷調(diào)查營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系框架結(jié)構(gòu)大綱框架和題目的主要內(nèi)容，涉及到營養(yǎng)護(hù)士選拔條件、培訓(xùn)目標(biāo)、時(shí)間、方式、內(nèi)容和考核6個(gè)方面的內(nèi)容。問卷中每個(gè)條目分為5部分，即備選條目、條目認(rèn)可度、專家熟悉程度、判斷依據(jù)和備注欄，并附上判斷依據(jù)和專家熟悉程度評(píng)價(jià)表；條目認(rèn)可度依據(jù)Likert5級(jí)評(píng)分法分為非常同意、同意、中立、反對(duì)、非常反對(duì)5個(gè)等級(jí)，依次賦值5、4、3、2、1分；判斷依據(jù)包括四部分內(nèi)容：理論部分、臨床實(shí)踐、參考資料、主觀評(píng)價(jià)，每部分內(nèi)容分為好中差3個(gè)層次，理論部分和臨床實(shí)踐各賦值3、2、1分，參考資料和主觀評(píng)價(jià)賦值1、1、1分。專家熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個(gè)等級(jí)，依次賦值5、4、3、2、1分。

1.2.3專家咨詢 在咨詢問卷基礎(chǔ)上，確定各備選條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)，從高分到低分，以滿足認(rèn)可程度賦值均數(shù)>3.5、變異數(shù)<0.25兩項(xiàng)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，將專家第一次意見匯總，對(duì)比整理集中相同意見，將不同意見分發(fā)給專家，比較、修改自己同他人的不同意見和判斷。綜合專家意見，課題小組討論進(jìn)行條目匯總，進(jìn)入第二輪咨詢。將第二次意見匯總，進(jìn)行整理，集中相同意見，將不同意見請(qǐng)身份更高的其他專家加以評(píng)論，再分發(fā)給專家，比較、修改不同意見和判斷。綜合專家意見，課題小組討論匯總后，進(jìn)入第三輪咨詢，經(jīng)過歸納修改匯總專家意見基本一致為止。課題完成三輪專家咨詢，均為25名。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果①專家積極性程度:25名專家參與問卷的回復(fù)率分別是100%、96%和92%，問卷有效率100%，表明專家參與本課題研究的積極性程度高。②專家權(quán)威程度:通過專家的判斷依據(jù)和專家熟悉程度評(píng)價(jià)，三輪專家的權(quán)威系數(shù)是0.92，由此體現(xiàn)了專家在營養(yǎng)學(xué)和護(hù)理學(xué)專業(yè)人員培訓(xùn)領(lǐng)域有較高的權(quán)威性，咨詢結(jié)果可靠性良好。③條目指標(biāo)的變異系數(shù):3輪咨詢的變異系數(shù)是0.0389～0.1218，說明通過三輪咨詢后，專家意見基本趨于一致，對(duì)條目指標(biāo)認(rèn)可且一致程度高。

2.2培訓(xùn)體系框架和內(nèi)容經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終得出營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系框架和內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)如下。

2.2.1選拔標(biāo)準(zhǔn) 臨床工作3年及以上；學(xué)歷大專及以上；工作表現(xiàn)良好；身體健康，職業(yè)素質(zhì)好、具有良好心態(tài)和良好的溝通能力。

2.2.2培訓(xùn)目標(biāo) 專家對(duì)營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)意見一致，同意問卷內(nèi)容。培訓(xùn)目標(biāo)：掌握臨床常見病的營養(yǎng)護(hù)理原則；掌握住院患者的醫(yī)院膳食配搭和營養(yǎng)系統(tǒng)護(hù)理管理；掌握危重患者、大手術(shù)患者的管飼護(hù)理技術(shù)和營養(yǎng)分級(jí)護(hù)理管理，掌握患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、健康教育、指導(dǎo)和營養(yǎng)護(hù)理。

2.2.3培訓(xùn)時(shí)間 全脫產(chǎn)培訓(xùn)3個(gè)月，理論課程6周240學(xué)時(shí)(40分鐘/學(xué)時(shí))，實(shí)踐課程7周。

2.2.4培訓(xùn)方式 理論課程與實(shí)踐課程相結(jié)合，理論課程統(tǒng)一授課，實(shí)踐課程專人帶教，主要在呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、肝膽外科、胃腸外科、兒、婦、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科各3天，內(nèi)分泌科、ICU各1周。

2.2.5培訓(xùn)內(nèi)容 為理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐兩部分。咨詢結(jié)果：原有條目刪除 5項(xiàng)、保留17項(xiàng)、增加3項(xiàng)。最終條目為：國際國內(nèi)護(hù)理的發(fā)展與趨勢、?？谱o(hù)士的發(fā)展與實(shí)踐、?？谱o(hù)理質(zhì)量控制、營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、食物營養(yǎng)學(xué)知識(shí)、人群營養(yǎng)與營養(yǎng)護(hù)理、公共營養(yǎng)知識(shí)、臨床營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)、常見疾病營養(yǎng)與營養(yǎng)護(hù)理、食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)、危重患者營養(yǎng)護(hù)理管理中的分級(jí)護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理查房，住院患者醫(yī)院膳食管理、胃腸置管技術(shù)與管理、醫(yī)院感染管理、溝通與交流技巧、腸外營養(yǎng)的護(hù)理、常見疾病的營養(yǎng)健康教育、腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護(hù)理、營養(yǎng)專科護(hù)理科研。臨床實(shí)踐在12學(xué)科按計(jì)劃完成。

2.2.6培訓(xùn)技能 無菌技術(shù)；置管技術(shù)：鼻胃管、鼻腸管、胃腸減壓術(shù)、保留灌腸與不保留灌腸、肛門排氣與排便術(shù)；營養(yǎng)輸注泵操作；腸內(nèi)營養(yǎng)液配制；醫(yī)院膳食配搭；住院患者健康教育能力。

2.2.7培訓(xùn)考核項(xiàng)目及其所占比例 三輪專家同意問卷中的10項(xiàng)培訓(xùn)技能考核項(xiàng)目，但對(duì)理論考核、操作考核、護(hù)理專題報(bào)告和學(xué)習(xí)總結(jié)4項(xiàng)內(nèi)容的構(gòu)成比提出修正意見。最后確定所占比例為：培訓(xùn)考勤5%，理論考核35%，操作考核35%，護(hù)理專題報(bào)告15%和學(xué)習(xí)總結(jié)10%

3 討論

德爾菲法采用背對(duì)背的通信方式咨詢專家的意見，經(jīng)過多輪咨詢使意見趨于集中，最后做出符合未來發(fā)展趨勢的預(yù)測結(jié)論[6]。德爾菲法能充分發(fā)揮專家作用，集思廣益，取長補(bǔ)短，集專家的學(xué)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、智慧和信息，分析和判斷評(píng)價(jià)指標(biāo)，并賦予認(rèn)可程度分值或權(quán)值，獲得其他經(jīng)驗(yàn)預(yù)測法難以獲得的結(jié)果，準(zhǔn)確性高。德爾菲法結(jié)果的可靠性由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見的協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)衡量，專家的選擇也由此成為德爾菲法成敗的關(guān)鍵[7]。本課題結(jié)果顯示，所選專家對(duì)專業(yè)了解具有較好的代表性；調(diào)查問卷回復(fù)率均在90%以上，且全部有效，很多專家提出了改進(jìn)意見，說明專家們對(duì)課題的熱心程度和參與程度非常高；咨詢專家群體對(duì)咨詢問卷的權(quán)威系數(shù)為0.92，說明專家的預(yù)測是建立在豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)基礎(chǔ)上的，結(jié)果具有較高的可信性；咨詢各指標(biāo)的變異系數(shù)為0.0389～0.1218，說明專家對(duì)課題指標(biāo)認(rèn)可的一致程度高，意見一致。

?？谱o(hù)士旨在某一特殊或者專門的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士，能向患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)[8]，因此營養(yǎng)?？谱o(hù)士必須經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的專業(yè)理論和實(shí)踐培訓(xùn)。通過德爾菲法確定的營養(yǎng)?？谱o(hù)士選拔標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)、培訓(xùn)時(shí)間和方式、內(nèi)容(技能、臨床實(shí)踐)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面的指標(biāo)體系。不僅重視理論知識(shí)培訓(xùn)，更注重營養(yǎng)?？谱o(hù)理能力的培養(yǎng)。尤其在醫(yī)院膳食管理和腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理管理方面的培訓(xùn)。

通過德爾菲法構(gòu)建的臨床營養(yǎng)專科護(hù)士培訓(xùn)體系，從營養(yǎng)?？谱o(hù)士的選拔標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)時(shí)間和方式、內(nèi)容(技能、臨床實(shí)踐)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面構(gòu)建的培訓(xùn)指標(biāo)體系。既重視了理論知識(shí)培訓(xùn)，又注重營養(yǎng)?？谱o(hù)理能力的培養(yǎng)，尤其在醫(yī)院膳食管理和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療護(hù)理管理方面的培訓(xùn)，為臨床營養(yǎng)護(hù)理工作奠定了基礎(chǔ)，但由于目前國內(nèi)尚無營養(yǎng)專科護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)的報(bào)道，因此對(duì)其職業(yè)的定位和核心價(jià)值的體現(xiàn)尚需繼續(xù)探索。