李東垣五行子母補瀉治法對消渴病治療啟示＊

董廣通，魏軍平

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 北京 100053）

易水學派五大中堅（張元素、張壁、李東垣、王好古、羅天益）尤以東垣先生為勝。李東垣為金元四大家之一，學術上主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”學說。愈病無數(shù)，對后世影響深遠。李東垣對消渴病的論治獨具一格，對臨床上消渴病的施治不無裨益，筆者受其啟發(fā)嘗試從子母補瀉理論予以探討發(fā)掘，以期能夠為臨床治療提供一種新的思路和治療手段。

1 基于五行虛實的子母補瀉理論

1.1 易水臟腑標本關系

李東垣師從于易水張元素先生，根據(jù)《難經(jīng)·五十難》“從后來者為虛邪，從前來著為實邪”的論述以四時為取象觀察的對象將五行與四時連用。在李東垣其徒王好古所著《此事難知》一書關于五行問題的師徒回答中，東垣說到：“假令水在木之分，是從后來，從后來者為虛邪；假令火在木之分，是從前來，從前來者為實邪”。東垣亦言：“凡言虛實，皆當于子母中求責之”。文中李東垣以心（火，夏）、肝（木，春）、腎（水，冬）三臟為例，以春為本，至而不至此為不及，未至而至此為太過，也就是說春天該來的時候它沒有來，對春天來說就是不及的，這是因為冬天該走的時候它沒走，侵占了本屬于春天的時間，這就是從后（冬）來者為虛邪，母（水）能令子（木）虛；另一方面，如果春天正常的來了，但是春天勢氣太盛，導致春溫過早的生發(fā)而變夏熱，在還應該是春天的時候夏天就提前來了，這就是從前來者為實邪，子（火）能令母（木）實。因為母子俱病，同時所勝和所不勝的兩臟又受到影響，導致陰陽失調(diào)、氣機逆亂，破壞了五行生克制化的相對平衡而導致各種病癥。《內(nèi)經(jīng)》言：彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒。這就是李東垣補母瀉子的理論基礎。亦有學者[1]將其歸結(jié)為“五臟生克補瀉法”。

1.2 五臟失調(diào)致消

李東垣認為，消渴是因脾胃失運元氣不足為本而導致的表現(xiàn)出發(fā)熱、口渴等癥狀的內(nèi)傷熱病。但是，其病本屬虛，臨床上卻表現(xiàn)出大熱、大渴、喘喝等大熱的征象，脾胃失調(diào)為前提下的五臟生克失常為其主要原因。脾胃與其他四臟的聯(lián)系可概括為“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝者乘之”。

消渴的病位主要在于肺、脾、腎三臟，可累及心肝。脾胃與心之病理關系可概括為母能令子虛，“從后來者為虛邪，心與小腸來乘脾胃也”，脾胃受損無法散精于心脈，心失濡養(yǎng)不得溫生脾土，致使脾陽不升而化為陰火，形成了土虛火旺的狀態(tài)，心火挾濕濁乘脾胃，因脾主四肢其華在唇而產(chǎn)生四肢發(fā)熱或口苦、咽干等癥，刑于肺金，灼傷津液，繼而引發(fā)消渴，此類消渴多出現(xiàn)各種“火邪內(nèi)生”的癥狀表現(xiàn)：“脾胃脈中見浮大而弦，其病或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口苦、舌干、咽干?！?/p>

脾胃與肝之病理關系可概括為“所勝妄行”，即肝木來克脾土?！镀⑽刚摗分刑岬剿鶆偻械幕A是子令母實，心火旺盛，子令母實，火熱上攻以肝為先。肝木挾火盛無所畏懼而妄行，脾胃最先受之；肝火遏于痰濕瘀血等有形之邪郁而不伸，風熱不得生長，或木不疏土，而致脾胃運化失司，水谷精微化生及輸布失常，四肢百骸失養(yǎng)，化而為濕，聚濕成痰，郁久化熱，內(nèi)生燥熱發(fā)為消渴，進一步傷及血分發(fā)為痿證、痹癥、中風、目疾等變證，這與消渴的多種并發(fā)癥也極為類似。

脾與肺之傳變可概括為“所生受病”，至而不至，是為不及，即脾土受病而累及肺金，一則脾胃弱則水谷精微難以化生，不得上達于肺，土不生金，肺臟失養(yǎng)，故陽不足陰有余；二則脾虛生濕化熱，燥金受濕熱之邪為病，肺金失養(yǎng)，則肝木妄行反侮其所勝，心火又侵侮其所不勝，故肺失清肅，通調(diào)水道失常，津液輸布障礙，難以濡養(yǎng)諸竅而致口干多飲；津液直趨下行，則小便頻數(shù)；精微隨之而出，形瘦枯槁，發(fā)為消渴。在《脾胃論·脾胃盛衰論》中李東垣曰：“所生受病者，言肺受土、火、木之邪，而清肅之氣傷，或胸滿、少氣、短氣者，肺主諸氣，五臟之氣皆不足,而陽道不行也?！蓖瑫r將脾肺病變關系以“陽氣不伸”四字概括[3]。

脾胃與腎的傳變關系可概括為“所不勝者乘之”，即“水乘木之妄行而反來侮土”。”此外，土盛克水，內(nèi)傷脾胃，則水谷精微之氣不得運化，反陷于下，出現(xiàn)脾胃之氣下流，水谷精微直接下注膀胱而溲濁且甜；腎失少火溫煦氣化而不固水，可致小便頻數(shù)發(fā)為消渴。妄行的腎水反挾所生的肝木上升之勢侵侮脾土，繼而引動腎之陰火妄行，即所謂“下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰”[2]，腎水隨督、任、沖三脈上行反及于脾肺，加重津液的消耗。

綜上，五臟之中無論哪一臟腑病變，在消渴的發(fā)病與傳變過程中始終不離脾胃受損，進而心、肝、肺、腎諸臟皆可受病,且由于受到臟腑間生克制化規(guī)律的影響，一臟受病而諸臟受累，各以本臟器的盛衰虛實導致火熱內(nèi)生，消灼津液。從臟腑的四時屬性來看，肝心屬陽，行春夏之令,主升主?。悍文I屬陰，行秋冬之令，主降主沉。因此，在消渴的病機演變中脾虛而心肝二臟受邪，不得升浮，郁而生熱，后傳至肺腎，雖然仍可見熱象，卻逐漸出現(xiàn)了陰寒之像，此為沉降之氣主令，乃至終傳寒中之證，這與目前公認的消渴“陰虛—熱盛—氣虛—陰陽兩虛”的病機演變極為相似。由此可見，消渴的產(chǎn)生與臟腑之間失調(diào)關系密切。

2 子母補泄法在消渴治療中的應用

2.1 參考內(nèi)難，注重脾胃內(nèi)傷發(fā)病

在《內(nèi)外傷辨惑論》中李東垣自序開篇便稱其“幼自受《難》、《素》”，其所有著作中也處處引用《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》原文并加以闡述引申。李東垣師承于易水張元素先生，但從其著作中無不看出其學術思想受內(nèi)、難影響之深?！峨y經(jīng)·十四難》中提到了“五損”和治損之法，是根據(jù)虛損臟腑的不同而相應制定出來的，為后世治療五臟相互之間的虛損病提供了繩墨。五臟各有虛損，五臟特性和生理功能不同，因此其治法化不盡相同，雖同為治損之法，但應根據(jù)損在何處而相應運用。治損之法包括“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精”。五損治法是根據(jù)不同臟器的虛損，分別用到了益、調(diào)、適、緩等不同的治法，都是為了恢復臟器的功能，順應臟器的生理特性。

《素問·陰陽應象大論》中說“谷氣通于脾胃”，脾胃之氣損傷則不能化生、分散水谷精微，全身得不到飲食精微的供給則百病由生。李東垣在《脾胃論·卷下·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》一篇中用“調(diào)飲食適寒溫”作為篇名來理論，并于開篇引用此段經(jīng)文云“《十四難》曰：損其脾胃，調(diào)其飲食，適其寒溫”，足可見其對脾胃內(nèi)傷的重視和對經(jīng)典的尊崇。而調(diào)其飲食，適其寒溫是脾胃虛損的治療原則，從調(diào)節(jié)飲食、居處的寒溫來恢復膊胃受納腐熟水谷、運化精微的功能。后世醫(yī)家都在強調(diào)李東垣補土的思想，而忽略了其補土思想背后的理論淵源正是來自內(nèi)、難，也可以說《內(nèi)經(jīng)》對于脾胃功能的論述和《難經(jīng)》的治損之法奠定了李東垣虛損病重視調(diào)補脾胃思想。

2.2 察色按脈，分清臟腑病變先后

講到李東垣，不得不提其脈法。李東垣師承易水學派是整體脈與局部脈兼而用之的，具體原因應該是源于易水學派對傷寒（天）與內(nèi)傷（地）的理解。李東垣其著作中大量表達了這種整體脈與局部脈兼而用之的例子。以“火在土之分”為例，在《脾胃論·脾胃盛衰論》中將此病變的脈象描述為“脾胃脈中見浮大而弦”。土之分為部位，火為邪氣，所以它要有兩個要點：部位與邪氣的界定。首先就是部位的確定，有兩種：①右關，脾與胃脈之所生也；②脾脈本部在肉，如九菽之重（《難經(jīng)·五難》）。而后是相犯之脈的確定：那就是在右關或肉部出現(xiàn)浮大而弦的火脈。這就為臨床中治療消渴辨明疾病發(fā)生的先后及傳變提供了辨證思路。

脈法已明，則治病當分標本先后?！稏|垣試效方·卷一》開篇便以心、肝、腎三臟為例論述疾病的標本虛實傳變。東垣先生認為，以肝為主，心為邪氣，所以肝為本，心為標，雖然從邪氣上論述是心犯于肝，但從疾病發(fā)展角度，卻是先有肝實而后心受病的（先有春天，再有夏天），所以《內(nèi)經(jīng)》稱之為本而標之，肝木本引發(fā)心火旺，所以先治其本（肝），再治其標（心）。同理可知，腎為邪氣，以肝為本，腎為標，先有腎實而后肝受病的（先有冬天，再有春天），所以先治其標（腎），再治其本（肝）。

補中益氣湯是甘溫除熱的代表，《脾胃論》中談及此方時脾證始得，身熱而煩，脈洪大而頭痛，這種類似白虎湯癥的描述與消渴的癥狀極其類似，但是細觀其脈，脈洪說明此時熱盛（火），脈大按之無力則并未在脾胃（土），“脈大亦為勞”李東垣認為病機在于脾胃之氣下流，谷氣不得升浮，虛火上沖所致，若按時醫(yī)徒瀉其熱會犯虛虛大忌，故提出：“惟當以辛甘溫之劑，補其中以升其陽。勞者溫之，損者溫之?！奔匆孕粮蕼刂飞l(fā)脾胃陽氣而瀉虛火。

消渴之病非獨脾胃功能失調(diào)，而是以脾胃為中心，與多種臟腑交互影響共同致病，病理因素多端，病理變化復雜多變。在以脈為綱的基礎上，詳細研究五臟之間的內(nèi)在標本先后關系，在消渴臨床辨證及治療等方面具有重要意義，對于防治消渴變證也起著重要的指導作用。

2.3 重用風藥，配合苦寒恢復升降浮沉

縱觀李東垣創(chuàng)建的8 個針對消渴病的方劑（清涼引子、甘露膏、生津甘露飲子、甘草石膏湯、和血益氣湯、當歸潤燥湯、辛潤緩肌湯、地黃飲子），8方之中，用升麻（1錢-2錢）8方；柴胡（3分-1錢）8方；防風（5分-1錢）6方，用藥之頻可見其對風藥的重視。李東垣重視生發(fā)少陽之氣，認為“少陽之氣始于泉下，引陰升而在天地人之上”。

治療消渴重用風藥一可助脾胃恢復升清之職，恢復少陽生發(fā)之氣，“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)少用升麻、柴胡等體輕味薄之風藥，其味雖苦，但配以黃芪、黨參等甘溫之品則去性存用升發(fā)脾陽，俾脾陽一升，則清陽“發(fā)腠理”、“走五臟”而不下泄，五臟六腑皆以受氣，津液自生，煩渴自止，筋肉得養(yǎng)，消瘦可去；二能消散陰火，李東垣認為，消渴乃血中伏火為患，根據(jù)《素問·六元正紀大論》“火郁發(fā)之”的原則，用防風、羌活升散郁于太陽經(jīng)之陰火，升麻升散陽明經(jīng)之伏火，柴胡升散少陽經(jīng)之伏火，細辛升散少陰經(jīng)之伏火，“風藥升陽以發(fā)火郁”。

后世一些學者過分強調(diào)李東垣獨主“甘溫除熱法”,認為其補土而不重寒涼，實際上有失客觀和公允?！靶粮蕼厮帯敝皇沁@里“升降浮沉”法則中關乎“升陽”的一部分，而非全部。李東垣在升陽同時不忘消渴燥熱為標的特點，恐升陽太過反傷陰精，故配以大劑量石膏、黃連、黃柏等苦寒之藥清氣瀉熱堅陰，正如《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病論》中所言：“當先于陰分補其陽氣升騰，行其陽竅而走空竅，次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也。先補其陽，后瀉其陰，脾胃俱旺而復于中焦之本位，則陰陽氣平矣?！笨梢?其對于消渴的治療原則同樣不能不用寒涼和沉降。

2.4 用藥注重瘀血為患

8方之中，用桃仁泥（1錢）5方，紅花（少許）5方，當歸（6 分-1 錢）6 方。目前較多的醫(yī)療單位臨床觀察及實驗研究也認為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病終始的重要病機，血管損害也是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎。因此，可以在原有消渴病“陰虛為本，燥熱為標”的基礎上，補充瘀血為患。因為脾胃既損，勞則氣耗，氣虛無力推動血行，或氣不攝血而血溢脈外；脾虛母病及子，肺臟受累，治節(jié)失司，無法輔助心推動血行；脾虛心火熾動，血熱沸騰，久則耗傷腎陰，腎水干涸，迫血妄行，日久化生痰飲、瘀血、濁毒等諸多病理產(chǎn)物，損傷脈絡，變生諸證，尤以血瘀為重?？梢哉f，臟臟病變相互影響皆會導致瘀血為患，導致消渴諸多變證。所以李東垣在恢復脾胃的基礎上別具匠心的采用了益氣活血、養(yǎng)陰活血、養(yǎng)陰涼血活血等活血化瘀治法[4，5]。消渴8 方中桃仁、紅花、當歸三藥等即可活血和血潤燥，防止變證出現(xiàn)，又可助柴胡升麻等升散郁于經(jīng)中之陰火及清氣，即所謂“若陰中火旺，升騰于天，致六陽反不衰而上亢者，先去五臟之血絡，引而下行?！?/p>

東垣先生注重瘀血為患，其活血之法又不單單限于用活血藥，風藥亦可有活血化淤之效。上文既說東垣重用風藥，祛風藥味多辛苦，部分藥兼有散寒、活血、通絡、舒筋、止痛的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》已所記載，入“川芎主中風入腦……婦人血閉無子”、“荊芥主寒熱……下瘀血”等，《本草經(jīng)解》對于羌活的描述也稱謂其“可以散血也”?，F(xiàn)代藥理研究表明，該類藥物多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、促進血液循環(huán)等作用；某些熄風止痙藥兼可祛外風、通絡，又治療風中經(jīng)絡之口眼歪斜、痹證疼痛、麻木拘攣等疾病[6]。適當運用風藥，常能使活血化瘀效果明顯增強，其中的某些作用非活血化瘀藥所能代替，活血藥治療消渴，始于李東垣[7]。當今在糖尿病的治療中，活血化瘀法得到了廣泛的重視和運用。

3 總結(jié)

李東垣在繼承先人理論的基礎上，根據(jù)自己的獨特學術觀點以子母補瀉理論突破三消的傳統(tǒng)認識，闡述消渴?。ㄌ悄虿。┎C理論，認為臟腑失衡，脾胃之陰火致消，并確立“臟腑生克辨證體系”為消渴基礎治則，與西醫(yī)“糖尿病低度炎癥學說”[8]有著異曲同工之妙，為消渴病的治療提供了一個新的思路，在臨床中值得進一步應用和推廣。該治法可對以“陰火”為主要病機，由于陰火內(nèi)生而產(chǎn)生各種病理變化和臟腑傳變。此外，李東垣所創(chuàng)補中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等方劑皆是依據(jù)五行生克理論而設，因此均可以用于治療消渴。同樣，子母補泄治法不但用于消渴，一切脾胃內(nèi)傷熱證均可應用。但縱觀現(xiàn)代臨床報道之中，用此法者卻鮮有人在，筆者猜測，其因有三：一者李東垣組方偏大且不好記憶，掌握其精者少之又少，久之則鮮有人精研；二者，李東垣的理論主要來源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，用藥不拘某證某方，而今嫻于內(nèi)難者更是少之又少，李東垣諸多徒弟之中，能被人所記者也只王好古一人，也是導致東垣之學不傳之因；三者，現(xiàn)代研究李東垣者不重視易水學派及溫病學派等醫(yī)家著作，思維過于局限于李東垣有限的著作，對于文中某些晦澀難懂的理論思路難以打開。因此，在學習東垣治療消渴思路的同時，也應對其他著作進行研究，從而把握其精髓，達到用藥如用兵之效。