后循環(huán)缺血性卒中及其中西醫(yī)治療的研究進展＊

高 鶴

后循環(huán)缺血性卒中是指發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)的梗死，是較常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的 20%左右［1，2］，其發(fā)病原因、癥狀表現、臨床評價、診斷鑒別和治療措施與前循環(huán)缺血性卒中相比有很大的不同。

1 后循環(huán)缺血卒中的病因

1.1 動脈血管發(fā)育不全及變異 后循環(huán)的解剖特點是血管走行及分支生理變異較大，通常這些變異不引起病理性癥狀，變異血管很少與顱內血管病變有關，但這些血管變異會引發(fā)一些臨床癥狀，比如椎基底動脈開窗畸形可能形成動脈瘤，其占位效應可引起基底動脈狹窄或閉塞，如破裂則出現蛛網膜下腔出血［3］；Percheron動脈是丘腦供血血管變異中少見的一種，雙側丘腦由一根Percheron動脈血管供血，此變異血管一旦出現狹窄或閉塞，會導致雙側丘腦梗死，亦可累及中腦、延髓［4-6］；Willis 環(huán)不完整，如雙側大腦后動脈P1段發(fā)育不全，則大腦后動脈完全由頸內動脈顱內段供血，與存在完整Willis環(huán)的人群比較，若出現頸內動脈閉塞，這類人群大腦后動脈供血區(qū)更容易受到缺血的影響［7］；此外，椎動脈發(fā)育不全已經被證實與后循環(huán)缺血性卒中相關［8-10］，例如：椎基底動脈擴張延長癥，本病是指椎基底動脈的異常迂曲、擴張和延長，與單側椎動脈發(fā)育不全有關，此時在對側椎動脈形成優(yōu)勢供血，引起雙側椎動脈血流不對稱，造成基底動脈血管壁張力不對稱，引起基底動脈血管位移，延伸，紆曲等畸形，最終可能出現多種腦血管疾病，如后循環(huán)缺血性卒中，腦干受壓，TIA，出血性卒中，腦積水，蛛網膜下腔出血等［11］。

1.2 動脈粥樣硬化性疾病 除去少數后循環(huán)缺血性卒中與變異的血管有關，大多數患者病因都是常見的。首先是動脈粥樣硬化性疾病。發(fā)生在后循環(huán)的大血管動脈粥樣硬化性疾病可以導致血栓栓塞，或引起血流動力學變化而導致缺血［12］，血管壁斑塊的形態(tài)及損傷情況與缺血程度相關［13］。血管成像技術如血管內超聲和高分辨率MRI可以顯示出易損斑塊和纖維增生性病變［14］。

1.3 心源性栓子 腦血流中大約80%進入前循環(huán)，20%進入后循環(huán)，因此大約1/5的心源性栓子會流向后循環(huán)［15］，引起后循環(huán)栓塞的發(fā)生?？赡艹霈F心源性栓子的心臟病包括機械瓣膜，心房顫動，左心房或心室血栓心肌梗死，擴張型心肌病，感染性心內膜炎，不伴心房顫動的二尖瓣狹窄、生物人工心臟瓣膜，和充血性心力衰竭等。

1.4 椎動脈夾層 椎動脈夾層更多的引起缺血性改變，尤其是引起小腦下后動脈供血區(qū)的延髓及小腦的梗死［16］。約10%的椎動脈夾層向顱內進展形成動脈瘤，這引起蛛網膜下腔出血的風險及死亡率的增高［17，18］。

1.5 其他原因 包括鎖骨下動脈盜血綜合征、巨細胞動脈炎、法布里病等。另外，線粒體腦病、乳酸性酸中毒、卒中樣發(fā)作、偏頭痛和可逆性腦病綜合征等也與后循環(huán)缺血具有相關性［15］。

2 后循環(huán)缺血卒中的臨床表現

后循環(huán)缺血性卒中的臨床表現多種多樣。后循環(huán)中神經傳導束密集，神經核也在腦干中，因此與前循環(huán)相比，后循環(huán)系統(tǒng)中較小的病灶也會引起明顯的癥狀。

后循環(huán)缺血性卒中常見的癥狀［19］包括眩暈、平衡障礙、單側肢體無力、言語不清、復視、頭痛、惡心、嘔吐等。體征包括共濟失調、構音困難、眼球震顫、單側肢體無力等。患者通常出現一個以上的癥狀及體征，很少出現單一孤立的癥狀或體征［20］。

盡管現代影像技術已經大大提高了后循環(huán)缺血性卒中的臨床診斷率，但不可否認的是臨床醫(yī)師仍然需要結合臨床癥狀、體征、神經系統(tǒng)查體、病史等綜合判斷患者的病情及缺血部位，減少現代影像學技術上假陰性及假陽性的可能。

3 后循環(huán)缺血卒中的中西醫(yī)治療

3.1 西醫(yī)治療 后循環(huán)缺血性卒中的病因是多樣的，根據患者病因、病灶部位、發(fā)病時間等的不同，臨床治療方法也是多樣化的。當前主要治療方法及患者管理方案包括：椎基底動脈粥樣硬化性疾病的治療、椎基底動脈擴張延長癥的治療、心源性后循環(huán)梗死的治療、椎基底動脈夾層動脈瘤的處理、小腦梗死的治療、急性后循環(huán)梗死血管再通等。

3.1.1 椎基底動脈粥樣硬化性疾病的治療 椎基底動脈粥樣硬化性疾病的治療需要控制危險因素，適度降低血壓及血脂，使用抗血小板聚集及他汀類藥物。有報道顯示降低膽固醇及低密度脂蛋白，控制血壓，阿司匹林短期聯(lián)合氯吡格雷具有良好安全性及獲益［21］。另外，血管內有創(chuàng)治療，如血管內膜剝脫術仍具有不確定性，同時缺乏相應證據證實其有效性及安全性。

3.1.2 椎基底動脈擴張延長癥的治療 治療椎基底動脈擴張延長癥目前還沒有指南，通常是使用抗血小板聚集或抗凝藥，手術解決腦積水，減輕腦神經受壓等對癥處理［11］。

3.1.3 心源性后循環(huán)梗死的治療 需要使用抗凝藥物，如心房顫動患者及金屬心臟瓣膜置換的患者需長期使用本類藥物，常用藥物包括維生素K拮抗劑治療，如華法林（目標 INR 2.5；范圍 2～3），直接凝血酶抑制劑達比加群等，以及Xa因子抑制劑，如艾吡沙班，依度沙班，和利伐沙班［22］。

3.1.4 動脈夾層形成引起的后循環(huán)梗死的治療動脈夾層所導致的卒中主要機制是血栓形成，因此抗血栓形成是主要治療方法［16］，藥物的選擇包括抗凝劑和抗血小板聚集藥物。顱外動脈夾層通常使用抗凝劑［16，23］，顱內動脈夾層有蛛網膜下腔出血風險，因此不建議使用抗凝劑，而抗血小板聚集藥物的相關研究仍然不足［24］。另一種替代辦法是使用彈簧圈閉塞動脈瘤［25］。

3.1.5 急性小腦梗死的治療 急性小腦梗死患者可因小腦迅速水腫而危及生命［26］，須監(jiān)測患者的顱內壓增高癥狀和體征，緊急保守措施包括過度換氣，頭部抬高30°角，滲透療法，控制顱內壓，維持腦灌注，鎮(zhèn)靜等。手術治療［27］包括腦室造瘺引流及枕骨減壓術，接受手術治療可以降低死亡率，改善功能預后［28，29］。

3.1.6 急性后循環(huán)梗死的血管再通治療 缺血性卒中急性期的血管再通與預后十分相關，治療方法包括靜脈滴注重組組織型纖溶酶原激活劑 （rt-PA），動脈內纖溶和血管內血栓清除術。以上三種方法均對治療時間窗有嚴格要求，并且適用于前循環(huán)卒中功能評價的NIHSS量表卻不適合評估后循環(huán)卒中的預后，NIHSS評分較低的后循環(huán)卒中患者，發(fā)病三個月內預后可能卻較差［30］。而且急性后循環(huán)缺血性卒中血管再通技術的研究相對有限，主要有以下幾種。（1）靜脈溶栓技術。對后循環(huán)缺血卒中的治療尚缺乏足夠的可靠證據支持。美國國家神經疾病和卒中研究所（NINDS）的研究中只有5%的研究支持美國食品和藥物管理局批準急性缺血性腦卒中靜脈溶栓技術用于后循環(huán)缺血性腦卒中的治療［31］，歐洲急性卒中聯(lián)合研究仍然缺少后循環(huán)缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的相關研究。但近年來，后循環(huán)梗死的靜脈溶栓技術使用經驗及相關研究也逐年增多，如日本的一項研究使用低劑量靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（0.6 mg/kg）治療急性基底動脈閉塞，約78%的患者在住院期間血管再通，44%的患者3個月內可以生活自理［32］。靜脈溶栓橋接Solitaire AB支架取栓治療急性后循環(huán)梗死，可提高顱內大血管閉塞患者血管再通率，有效改善預后［33］。（2）動脈內纖溶術。動脈內纖溶技術治療后循環(huán)缺血性卒中存在不確定性。有研究表明應用動脈內纖溶技術后，基底動脈閉塞的患者生存率得到改善［34］，但是靜脈溶栓及動脈纖溶在良好的生活功能恢復率方面卻無明顯差異?；讋用}國際合作研究計劃（BASICS）觀察發(fā)現沒有證據表明動脈內纖溶更有效［35］。美國心臟病與中風協(xié)會不建議動脈內纖溶應用在后循環(huán)急性卒中的治療［36］。還有研究發(fā)現動脈溶栓治療后循環(huán)急性腦梗死的短期療效及預后均優(yōu)于靜脈溶栓治療［37］。（3）血管內血栓清除?，F有臨床研究報道顯示機械取栓在針對各目標血管治療中具有較高的血管再通率，但是目前針對后循環(huán)缺血卒中的相關研究十分有限。多個腦缺血臨床實驗中，只有8.5%的患者是后循環(huán)卒中，其中86%的患者成功血管再通［38］。在另一項研究中，接受取栓治療的患者中只有9%的患者是后循環(huán)卒中，且沒有數據支持后循環(huán)機械取栓再通的可行性［39］。

3.2 中醫(yī)治療 后循環(huán)缺血出現頻率最多的兩個癥狀是眩暈和肢體功能障礙［40-42］。中醫(yī)學認為現代醫(yī)學中后循環(huán)缺血臨床表現以頭昏，視物旋轉為主癥者，可歸為中醫(yī)“眩暈”辨證論治。眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。輕者閉目即止，重者如坐舟車，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心，嘔吐，汗出，甚則昏倒等癥狀。眩暈最早見于《靈樞·海淪》，稱為“眩冒”。對后循環(huán)缺血眩暈的治療主要體現在以風痰上擾、肝陽上亢、氣血虧虛、瘀血阻竅等證型為主來辨證治療［43］。后循環(huán)缺血臨床表現除頭昏，視物旋轉外，出現肢體功能障礙，語言障礙，吞咽障礙，意識不清，惡心，嘔吐等諸癥者可按中醫(yī)“中風”辨證論治?！爸酗L”是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病癥。《醫(yī)學正傳·眩運》言“眩運者，中風之漸也”。提示眩暈與中風之間的相關聯(lián)系，中風昏仆與嚴重眩暈相似，眩暈嚴重者可出現撲倒，也有部分中風患者以眩暈為先兆表現。

“眩暈”與“中風”病位病因病機也十分相似，皆多因情志不遂，飲食不節(jié)，肝腎虧虛，氣血不足等導致清竅空虛、被擾而發(fā)??；主要病理因素均為風、火、痰、瘀，虛。病位在清竅腦絡。情志不遂，精神緊張等導致肝失疏泄，疏泄失司則肝氣郁結，氣郁日久或與陽邪相搏而化火，火熱耗傷肝陰，陰虧而不能制陽，肝陽亢盛化為內風，風動氣血逆亂，上擾清竅而發(fā)為中風或眩暈。房勞過度或年老腎虧或久病體虛，易出現腎精腎氣虧虛，腎為五行中的水臟，肝屬五行中的木臟，生理上腎水可滋養(yǎng)肝木，助其疏泄功能的正常，腎水虧虛會導致水不涵木，肝陽上亢化風，動氣血擾清竅而發(fā)病。生理上腎主骨，生髓通腦，病理上腎精腎氣不足亦可導致髓海、清竅的空虛，進而發(fā)病。生理上脾的運化功能一是指運化水濕，二是指運化精微。久病體虛或飲食不節(jié)或憂思勞倦均會傷及脾陽，而致中焦虛弱，運化失司。一方面引起水濕內停，日久積聚生痰，痰濕進一步阻滯中焦，清陽不升，清竅失養(yǎng)而發(fā)病，或積痰日久化熱，痰火上蒙清竅而發(fā)病。另一方面，中土是氣血化生之源，脾土虛弱導致運化水谷精微物質功能下降，氣血化生乏源，導致氣血虧虛，氣虛導致清陽不升，血虛導致清竅失養(yǎng)，進而發(fā)病；氣能行血，氣虛則血行緩慢停滯，日久成瘀，瘀血內停于腦，阻滯氣血上行的通路即經脈閉阻，導致氣血不能榮養(yǎng)腦絡，清竅失養(yǎng)而發(fā)病。可見“眩暈”與“中風”在病證，病因，病機等多方面是存在廣泛聯(lián)系的，后循環(huán)缺血性卒中可根據表現證候不同而分別按“眩暈”“中風”辨證論治。

3.2.1 中藥湯劑治療 醫(yī)者多是對病例進行分析，辨證分型，周艷紅等［44］根據癥狀不同將后循環(huán)缺血性眩暈分為肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足、和痰濁中阻，組方分別以天麻鉤藤飲、歸脾湯、左歸丸、半夏白術天麻湯加減；王爍等［45］對122例后循環(huán)缺血性卒中患者進行辨證分析論治，其中116例患者為風痰上擾，且多兼夾氣虛、血瘀，證屬本虛標實，以祛風定眩湯合燈盞花素治療此型患者，此后患者經顱彩色多普勒所見較前明顯好轉，提示此方效果顯著；溫紅偉等將辨證為氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性卒中患者運用自擬加味升麻葛根湯進行治療，2周后治療組總有效率達97.3%，顱內動脈平均血流速度明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義。

3.2.2 中成藥及中藥注射液治療 很多中成藥及中藥注射液具有改善血流，增加腦部供血的作用。周道友［46］使用三七通舒膠囊治療后循環(huán)缺血患者療效顯著，其對血壓及內皮素具有良好正向調節(jié)作用。袁志俊等［47］觀察天舒片治療后循環(huán)缺血合并高血壓患者的臨床療效，發(fā)現該藥可有效減輕患者眩暈程度，改善椎基底動脈血流，調節(jié)EMPs的表達，且安全性較高。

3.2.3 針刺治療及其他物理治療 張海燕等［48］針刺三重穴加放血療法治療后循環(huán)缺血性卒中可有效改善眩暈癥狀。丁明俊等［49］采用百會實按灸結合針刺治療后循環(huán)缺血性眩暈具有較好的臨床療效。陳文生等［50］通過對患者進行食物攝入訓練及舌運動訓練可改善后循環(huán)腦梗死吞咽困難癥狀，減輕患者吸入性肺炎的癥狀。

綜上所述可見，后循環(huán)缺血性卒中的研究目前尚不充分，研究數量也不足，尋找理想的后循環(huán)缺血卒中的治療方式仍具有挑戰(zhàn)性，但近年來隨著血管再通技術應用的逐漸增多，相關研究及治療經驗逐漸豐富，為進一步完善后循環(huán)缺血性疾病的治療增加了依據及信心。中醫(yī)學對后循環(huán)缺血性卒中的多種臨床表現及證候的認識有著悠久的歷史，這將會帶給我們其他探索方向，以主要證候及臨床表現為主要對照指標，評價中醫(yī)藥綜合治療方案對后循環(huán)缺血性卒中的臨床療效，為進一步尋找理想的后循環(huán)缺血性卒中的治療方法提供參考，挖掘中醫(yī)藥對后循環(huán)缺血性卒中的治療方法及研究中醫(yī)藥對本病的治療療效，如何顯現中醫(yī)藥在本病辨證論治，整體治療中的獨特優(yōu)勢將成為研究的新課題。