成人慢性腎臟病患者血脂管理要點

萬建新

慢性腎臟病(CKD)是心血管疾病(CVD)的獨立危險因素。血脂異常是CKD的常見并發(fā)癥，且與腎臟疾病的進展密切相關。改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)推薦，所有新發(fā)CKD成年患者均應進行血脂譜基線評估，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和三酰甘油。這不僅有助于指導50歲以下的CKD患者他汀類藥物的使用，還可確定血脂異常的繼發(fā)性原因(如腎病綜合征)，并可發(fā)現(xiàn)高三酰甘油血癥。高三酰甘油血癥是CKD患者常見的血脂異常。

與美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南一樣，2013年KDIGO關于CKD患者血脂管理指南未使用LDL-C目標值，主要強調(diào)他汀類藥物對血脂異常的治療。指南推薦：所有年齡≥50歲的CKD患者(長期透析者除外)，可使用他汀類藥物治療；CKD 3～5期患者[eGFR<60 ml/(min·1.73m2)]推薦他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療。非長期透析治療的CKD成年患者(18～49歲)，KDIGO指南推薦伴有以下情況者方可使用他汀類藥物治療：(1)已知冠心病(心肌梗死或冠狀動脈血運重建)；(2)糖尿??；(3)缺血性卒中既往史；(4)Framingham 風險評分預測冠心病10年死亡發(fā)生率或非致死性心肌梗死發(fā)生率≥10%。

CKD患者因腎臟排泄功能降低，多重用藥及合并多種并發(fā)癥，這些情況均可增加降脂藥不良反應的風險。鑒于高劑量他汀類藥物毒性風險，KDIGO指南推薦eGFR<60 ml/(min·1.73m2)者給予中劑量他汀類藥物治療，如阿托伐他汀20 mg/d、瑞舒伐他汀10 mg/d、辛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、氟伐他汀80 mg/d或匹伐他汀2 mg/d。

CKD患者應避免貝特類藥物與他汀類藥物聯(lián)合使用，且不推薦依折麥布單一用藥。CKD 1期或2期患者血脂治療可采用一般人群治療方案。所有CKD患者在使用他汀類藥物前應測量基線轉氨酶水平，但無肝毒性或肌病臨床證據(jù)者不推薦常規(guī)檢測肌酸激酶水平。

美國國家脂質協(xié)會(NLA)2015年指南推薦漸進式風險管理：先確定最高動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險類別，然后根據(jù)風險類別控制非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)和LDL-C。NLA指南將CKD 3b期或CKD4期定義為高風險，目標值為non-HDL-C<130 mg/dl，LDL-C<100 mg/dl。

ACC/AHA 2013指南推薦根據(jù)患者是否具有臨床ASCVD，LDL ≥190 mg/dl，及糖尿病評估風險給予相應治療。該治療方法采用匯集隊列方程10年風險評分指導他汀類藥物治療。他汀受益者(指年齡40～75歲，LDL-C 70～189 mg/dl)10年風險≥7.5%，給予中、高劑量他汀類藥物。

透析依賴性CKD成年患者，KDIGO指南推薦：應避免使用他汀類藥物或他汀/依折麥布聯(lián)合用藥。但是，對于已接受他汀類藥物或他汀/依折麥布聯(lián)合用藥治療的透析患者，尚無證據(jù)表明是否應停止治療。

由于透析患者他汀類藥物治療缺乏明確證據(jù)，NLA和ACC/AHA指南未推薦具體治療目標。KDIGO指南推薦所有成年腎移植受者均應給予他汀類藥物治療。

中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)指出，由于目前尚無臨床研究對CKD患者LDL-C治療目標進行探索。在可耐受的前提下，推薦CKD患者應接受他汀治療。治療目標：輕、中度CKD患者，LDL-C<2.6 mmol/L，non-HDL-C<3.4 mmol/L；重度CKD、CKD合并高血壓或糖尿病患者，LDL-C<1.8 mmoL/L，non-HDL-C<2.6 mmoL/L。推薦中等強度他汀治療，必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑。終末期腎病和血液透析患者，需仔細評估降膽固醇治療的風險和獲益，建議藥物選擇和LDL-C目標個體化。CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進行性減退或eGFR<30 ml/(min·1.73m2)時，并且發(fā)病風險與他汀劑量密切相關，故應避免大劑量應用。中等強度他汀治療LDL-C不能達標時，推薦聯(lián)合應用依折麥布。貝特類可升高血清肌酐水平，中重度CKD患者與他汀聯(lián)用時，可能增加肌病風險。

總之，CKD患者CVD風險顯著增加，血脂評估和治療在該類患者中具有重要意義。雖然CKD 1～4期和腎移植受者接受他汀類藥物治療可明顯獲益，但長期透析患者接受他汀類藥物并無獲益。