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    骨科護(hù)士快速康復(fù)外科理念臨床應(yīng)用體驗(yàn)的質(zhì)性研究

    2019-02-12 03:08:30李青梅戴冬梅
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)護(hù)受訪者骨科

    李青梅,戴冬梅

    快速康復(fù)外科(fast track surgery,F(xiàn)TS)目的在于對圍手術(shù)期患者實(shí)施一系列由循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)的優(yōu)化措施,以達(dá)到減少或減輕手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療措施對患者造成的生理及心理應(yīng)激反應(yīng),實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)目的??焖倏祻?fù)外科護(hù)理是基于FTS理念的新型護(hù)理模式,通過健康宣教、心理護(hù)理、功能鍛煉、病情監(jiān)測及術(shù)后護(hù)理等一系列的優(yōu)化護(hù)理措施,減少患者的應(yīng)激損傷與創(chuàng)傷,提升圍手術(shù)期患者的管理質(zhì)量,促進(jìn)患者快速康復(fù)[1]。目前,F(xiàn)TS已廣泛應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期患者的護(hù)理,并取得良好效果[2]。目前受多種因素影響,F(xiàn)TS理念的推廣應(yīng)用還面臨著一些問題與困難[3,4],該研究通過分析骨科護(hù)士在臨床工作中的真實(shí)體驗(yàn),旨在提升快速康復(fù)外科理念在臨床應(yīng)用中的成效,進(jìn)一步提高快速康復(fù)外科護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象2017年10月—2018年1月采用分層目的抽樣方法,選取山東省三級甲等醫(yī)院10名骨科護(hù)士長作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擔(dān)任骨科護(hù)士長≥5年;(2)主管護(hù)師及以上職稱;(3)自愿參與本研究。基本信息:均為女性,年齡37~53歲,平均(43.5±4.5)歲;骨科工作年限:10~25 年,平均(15±3.21)年;職稱:副高 4 名,中級 6 名;學(xué)歷:本科10名。

    選取5名骨科護(hù)士作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擔(dān)任骨科護(hù)士≥5 年;(2)護(hù)師及以上職稱;(3)自愿參與該研究?;拘畔ⅲ壕鶠榕裕挲g30~45歲,平均(35.8±4.54)歲;骨科護(hù)士工作年限:5~15年,平均(10.1±2.36)年;職稱:副高 1 名,中級 4 名;學(xué)歷:本科5名。

    1.2 研究方法采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,以臨床工作體驗(yàn)為主題,對10例骨科護(hù)士長和5例骨科護(hù)士開展半結(jié)構(gòu)式深入訪談。骨科護(hù)士長/護(hù)士訪談提綱:(1)請談?wù)凢TS理念在骨科圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀?(2)您認(rèn)為FTS理念對骨科圍手術(shù)期護(hù)理帶來了哪些影響與變化?(3)您認(rèn)為FTS理念在骨科圍手術(shù)期應(yīng)用中有哪些阻礙性因素?(4)您對FTS理念在骨科圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)用有哪些建議?

    訪談資料中不使用受訪者的真實(shí)姓名,均用編碼代替,骨科護(hù)士長編號為S1-S10,骨科護(hù)士編號為N1-N5。

    1.3 資料收集訪談在自然場景中進(jìn)行,在征詢訪談對象同意后采用錄音、筆錄的方式進(jìn)行詳細(xì)記錄,訪談過程中采用開放式方法提問,避免使用引導(dǎo)性或暗示性語言,訪談過程不發(fā)表個(gè)人意見,以描述受訪者的主觀體驗(yàn)為主,樣本量以所需資料信息達(dá)到飽和且不再出現(xiàn)新的主題為止。當(dāng)受訪者認(rèn)為沒有新的問題出現(xiàn)時(shí),結(jié)束訪談。時(shí)間控制在30~60 min。訪談結(jié)束后對所收集的資料信息進(jìn)行整理,以文字形式建立檔案,以便為下次訪談提供資料。在研究過程中遵循知情同意、保密和公平公正原則。

    1.4 資料整理與分析資料的整理、分析是采用Colaizzi[5]現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法對收集的原始資料進(jìn)行系統(tǒng)化、條理化分類,然后逐步集中和濃縮,進(jìn)行分類、推理、解釋,資料的分析與收集同步進(jìn)行。訪談結(jié)束后反復(fù)仔細(xì)聆聽并及時(shí)將錄音資料進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文,記錄受訪對象的非語言行為。

    2 結(jié)果

    2.1 FTS理念促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、強(qiáng)化了“以患者為中心”責(zé)任制整體護(hù)理S1:“FTS理念是我們醫(yī)務(wù)工作者共同追求的理想目標(biāo),F(xiàn)TS護(hù)理在促進(jìn)患者康復(fù),提高患者滿意度方面效果不錯(cuò)”。S2:“微創(chuàng)技術(shù)的開展,給護(hù)士帶來思想上的改變,現(xiàn)在我們更注重心理、疼痛護(hù)理和患者舒適度等問題”。S5:“我們一直為了追求護(hù)理質(zhì)量的提升和患者滿意度的提高而努力,隨著FTS理念的引進(jìn)與發(fā)展,讓我們的護(hù)理行為更有章可循,避免了機(jī)械性和盲目性”。S7:“FTS理念的運(yùn)用,給患者帶來了福音,降低并發(fā)癥、減少住院天數(shù)等?!?/p>

    2.2 FTS理念增強(qiáng)了臨床路徑、單病種診療措施規(guī)范化、突出了醫(yī)護(hù)行為中的患者結(jié)局意識S4:“FTS護(hù)理在微創(chuàng)技術(shù)中得到很好的運(yùn)用,我們更加強(qiáng)調(diào)護(hù)理干預(yù)的綜合性和系統(tǒng)化,更有利于傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的整合”。S6:“臨床路徑、單病種診療規(guī)范迅速開展,醫(yī)療費(fèi)用得到大幅度降低,惠及患者。FTS在骨科逐漸受到重視,被醫(yī)師接納”。S9:“FTS在骨科圍手術(shù)期的運(yùn)用,符合醫(yī)保政策需求。不僅惠及患者,更是對醫(yī)務(wù)工作者能力有很大提升”。N2:“骨科內(nèi)置物的手術(shù)費(fèi)用是很高的,但隨著住院時(shí)間的縮短,液體輸入、口服藥物使用的減少,F(xiàn)TS理念的運(yùn)用,費(fèi)用明顯降了很多”。

    2.3 FTS理念在骨科圍手術(shù)期中的應(yīng)用日漸深入,但尚存在明顯的阻礙性因素

    2.3.1 護(hù)士對FTS理念認(rèn)識不足,與缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)有關(guān) S2:“護(hù)士對FTS理念的理論知識掌握不全,內(nèi)涵體會不深刻,會直接影響到護(hù)理質(zhì)量的提升,但目前培訓(xùn)缺乏規(guī)范性”。S4:“護(hù)理群體在整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃中,話語決策權(quán)依然相對薄弱,同時(shí)還會受到學(xué)習(xí)經(jīng)費(fèi)的制約,護(hù)士外出進(jìn)修與學(xué)習(xí)的機(jī)會少”。S9:“醫(yī)療技術(shù)發(fā)展如此迅速,護(hù)士有必要學(xué)習(xí)新理念、新技術(shù),以彌補(bǔ)專業(yè)知識的不足,但目前國內(nèi)缺乏權(quán)威性FTS護(hù)理相關(guān)指南”。N1:“2012年偶然接觸到FTS理念的相關(guān)知識,目前還是一些模糊的概念,渴望得到進(jìn)一步的深入學(xué)習(xí)”。N3:“關(guān)于FTS是在一次專家講座中聽到的,感覺很新穎,也很想有機(jī)會去更高層級的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)”。N5:“FTS知識沒深入地學(xué)習(xí),醫(yī)院、科室也還未培訓(xùn),擔(dān)心自己的理解有偏差”。

    2.3.2圍手術(shù)期護(hù)理傳統(tǒng)觀念根深蒂固,與缺少指南、規(guī)范有關(guān) S3:“目前醫(yī)護(hù)對疼痛、預(yù)防血栓、早期功能鍛煉的認(rèn)知較好。但是在術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食方面,還未能突破常規(guī)”。S5:“超前鎮(zhèn)痛已被提出很多年了,但有些醫(yī)師還是堅(jiān)持痛的時(shí)候再給藥”。N4:“一些患者的思想還停留在以前,“我都做手術(shù)了,為什么不輸液?管子還沒拔呢,就讓出院,有問題找誰呀?……”這些也在一定程度上,阻礙了我們實(shí)施快速康復(fù)的進(jìn)程”。

    2.3.3FTS多學(xué)科協(xié)作存在困難,與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度不夠有關(guān) S7:“多個(gè)科室共同協(xié)作是件不容易的事情,也涉及了更多的專業(yè)和人員,得有人或組織在其中起樞紐作用,否則很難做到”。S8:“快速康復(fù)要發(fā)揮最大作用,最好的做法就是醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師要一起協(xié)作,但怎么去協(xié)調(diào),打破各自固有的思維,還是很難的(很無奈)”。S10:“病房護(hù)士主要關(guān)注術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,麻醉、手術(shù)方式和術(shù)中護(hù)理等都不是我們能控制的,但我相信只要努力做好前兩部分,效果也很不錯(cuò)呢”。

    2.4 出院隨訪難以落實(shí),患者依從性難以控制,再就診、再入院風(fēng)險(xiǎn)高,與延續(xù)性護(hù)理體系不健全有關(guān)S4:“如果一味追求縮短住院日,在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理水平還未提升的情況下,患者的安全著實(shí)令人擔(dān)憂!”。S5:“為了加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理,科室設(shè)立了護(hù)患微信群,起到了很好的作用,但也存在一些問題,例如無法及時(shí)回復(fù)信息……”。S6:“近期有3例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者,因依從性差導(dǎo)致出院后發(fā)生脫位,如何確?;颊叩囊缽男?,是我們今后的一個(gè)難題”。

    2.5 醫(yī)護(hù)專業(yè)知識信息不對稱,與醫(yī)護(hù)溝通協(xié)調(diào)欠缺有關(guān)S1:“護(hù)理怎樣才能緊跟醫(yī)療的步伐,縮短醫(yī)護(hù)信息銜接的空檔期,值得我們?nèi)ヅμ綄ぁ?。S3:“每天工作過于忙碌和繁瑣,醫(yī)護(hù)之間的相互學(xué)習(xí)確實(shí)少,很多新理念、新技術(shù)了解滯后”。S7:“目前在臨床護(hù)理中,護(hù)士掌握的一些先進(jìn)理念的運(yùn)用,還需要得到醫(yī)師的支持,否則,很難展開”。

    3 討論

    3.1 骨科護(hù)士FTS臨床應(yīng)用體驗(yàn)分析

    3.1.1骨科護(hù)士FTS工作體驗(yàn)的積極感受 訪談結(jié)果顯示,受訪者對FTS理念在骨科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀總體持肯定態(tài)度,說明FTS理念在骨科圍手術(shù)期作用凸顯,護(hù)士感受深刻。該研究部分受訪者在FTS理念對“以患者為中心”責(zé)任制整體護(hù)理的促進(jìn)作用觀點(diǎn)一致,如受訪者S2、S3、N5均提及護(hù)理工作更加注重心理護(hù)理、疼痛護(hù)理和患者舒適度、健康宣教等內(nèi)容,護(hù)理措施更加具有人性化;鄭光峰等提出,微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,使得護(hù)理模式發(fā)生相應(yīng)改變[6],受訪者S4認(rèn)為FTS在微創(chuàng)手術(shù)中運(yùn)用較好,形成了較為規(guī)范的FTS護(hù)理模式。同時(shí),受訪者S5、S6、N2認(rèn)為,F(xiàn)TS理念的運(yùn)用使臨床路徑和單病種診療更加規(guī)范,對降低醫(yī)療費(fèi)用、加快床位周轉(zhuǎn)作用明顯,對醫(yī)療質(zhì)量起到促進(jìn)作用,特別是強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)行為中的患者結(jié)局意識。另外,江志偉提出實(shí)施FTS也需要嚴(yán)格的臨床路徑來保證[7]。因此,結(jié)合骨科圍手術(shù)期臨床實(shí)踐現(xiàn)狀認(rèn)為,F(xiàn)TS理念對骨科圍手術(shù)期的影響具有積極作用,F(xiàn)TS與臨床路徑和單病種診療規(guī)范之間互為促進(jìn)作用,達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。

    3.1.2骨科護(hù)士FTS工作體驗(yàn)的負(fù)性信息 訪談結(jié)果顯示,F(xiàn)TS在骨科迅速發(fā)展,在體驗(yàn)到它帶來積極影響的同時(shí),受訪者也提出目前應(yīng)用中存在的問題,即阻礙性因素。該研究受訪者 S2、N1、N3、N5均提出護(hù)士對FTS知識掌握欠缺、對FTS理解不深刻等問題,因此,加強(qiáng)FTS系統(tǒng)化培訓(xùn)、提高護(hù)士FTS認(rèn)知水平是下一步需重點(diǎn)關(guān)注的問題。有學(xué)者認(rèn)為,醫(yī)護(hù)對“傳統(tǒng)習(xí)慣”和“安全性考慮”的依賴是阻礙 FTS 應(yīng)用的主觀因素[8],該研究受訪者 S2、S3、S5認(rèn)為傳統(tǒng)觀念制約了FTS理念的臨床應(yīng)用,尤其在缺乏權(quán)威臨床指南的情況下,諸多FTS措施難以實(shí)施。近年來,我國骨科FTS應(yīng)用已有不少專家共識,但FTS相關(guān)的法律、法規(guī)和臨床指南等方面還是空白[9],因此,為促進(jìn)FTS臨床應(yīng)用和推廣,相關(guān)領(lǐng)域和部門應(yīng)及時(shí)健全規(guī)章制度,加快出臺FTS相關(guān)的法律、法規(guī)和臨床指南。受訪者S7、S8、S10感受到,臨床工作中多學(xué)科協(xié)作存在困難,不同專業(yè)間的協(xié)作缺乏橋梁和樞紐,如何圍繞圍手術(shù)期護(hù)理、優(yōu)化麻醉方式和微創(chuàng)技術(shù)三項(xiàng)FTS重要內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào),是FTS需深入研究的問題。受訪者S5、S6、S7認(rèn)為,受分級診療體系發(fā)展良莠不齊的影響和限制,出院隨訪和患者依從性不易控制,出院后康復(fù)、護(hù)理措施難以跟進(jìn),如果再入院率增高,則使FTS失去意義,應(yīng)針對這一阻礙FTS臨床推廣的重要因素,加強(qiáng)患者出院后延續(xù)醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)研究。受訪者S1、S3、S7感受到,醫(yī)護(hù)間專業(yè)知識和相關(guān)信息的不對稱也是阻礙FTS臨床應(yīng)用的突出問題,如何密切醫(yī)護(hù)交流、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化工作模式是FTS臨床推廣需著重解決的問題。

    3.2 FTS在骨科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用對策

    3.2.1加速知識更新,提高FTS認(rèn)知水平,主動(dòng)適應(yīng)??萍夹g(shù)發(fā)展需求 應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn),采用教學(xué)查房、病例討論、專家講座、學(xué)術(shù)交流和專題培訓(xùn)等多種方式學(xué)習(xí)FTS知識、強(qiáng)化FTS理念、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流;并可根據(jù)疾病特點(diǎn)、患者情況制定具體可行的圍手術(shù)期臨床護(hù)理方案或相應(yīng)的ERAS規(guī)范[10],通過健全FTS規(guī)章制度進(jìn)一步規(guī)范患者圍手術(shù)期管理措施,促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作;同時(shí),注重營造有利于FTS臨床應(yīng)用的專業(yè)文化氛圍[11],采取定期舉辦FTS知識競賽、舉行FTS護(hù)理模擬情景演練、建立FTS文化墻等形式,提升護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力;針對圍手術(shù)期管理傳統(tǒng)觀念根深蒂固等現(xiàn)象,主動(dòng)作為,不斷強(qiáng)化循證思維,為骨科FTS相關(guān)指南和規(guī)范的建立提供臨床實(shí)踐依據(jù)。

    3.2.2強(qiáng)化職能作用,注重協(xié)調(diào)溝通,在多學(xué)科協(xié)作中發(fā)揮積極作用 該研究部分受訪者對FTS多學(xué)科協(xié)作存在困難感受突出,認(rèn)為有效的多學(xué)科綜合治療(multidisciplinary treatment,MDT)是 FTS 臨床應(yīng)用的關(guān)鍵,而影響多學(xué)科協(xié)作的因素中,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)是重點(diǎn)環(huán)節(jié)?,F(xiàn)行醫(yī)療體制中,多學(xué)科協(xié)作主導(dǎo)力量的選定已是相關(guān)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。對于多學(xué)科協(xié)作的主導(dǎo)者,國內(nèi)外已有以麻醉醫(yī)師為主建立“圍手術(shù)期外科之家”和以 “微創(chuàng)醫(yī)師”為核心的MDT 模式研究[12,13]。 以“護(hù)士為主導(dǎo)”協(xié)調(diào)多學(xué)科的模式,在卒中后吞咽障礙患者治療應(yīng)用效果好[14]。國外MDT團(tuán)隊(duì)中護(hù)士更是不可缺少的核心成員[15]。目前,越來越多護(hù)理專家、專科護(hù)士、個(gè)案管理護(hù)士等承擔(dān)起溝通者、協(xié)調(diào)者角色,參與MDT臨床決策過程,并且在姑息治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮了重要作用[16]。因此,基于護(hù)士“協(xié)調(diào)與合作”的職能要求,可借鑒相關(guān)研究成果,探討建立以護(hù)士為主導(dǎo)的“多學(xué)科協(xié)調(diào)小組”或“FTS協(xié)調(diào)中心”模式,通過有效的MDT,加強(qiáng)臨床路徑和單病種診療規(guī)范的落實(shí),促進(jìn)骨科FTS的推廣。

    3.2.3健全隨訪機(jī)制,加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理,在優(yōu)化患者結(jié)局中發(fā)揮主導(dǎo)作用 FTS的推廣應(yīng)用,使患者住院時(shí)間明顯縮短,但與之同時(shí)的再就診、再入院風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。國外 wind 等、Ahmed 等均提出[17,18],F(xiàn)TS使住院日減少的同時(shí)伴隨著再入院率升高的問題。吳茜等認(rèn)為[19],再入院率增高,F(xiàn)TS的臨床應(yīng)用價(jià)值就會受到質(zhì)疑。該研究受訪者認(rèn)為,出院隨訪難以落實(shí)、患者依從性難以控制、再就診及再入院風(fēng)險(xiǎn)高顯著影響骨科患者術(shù)后康復(fù),作為阻礙FTS應(yīng)用的重要因素,應(yīng)通過健全延續(xù)性護(hù)理體系加以控制。近年來,已有衛(wèi)生行政部門與學(xué)術(shù)組織通過舉辦FTS護(hù)理與延伸護(hù)理新技術(shù)、新進(jìn)展學(xué)習(xí)班,為全面推進(jìn)FTS的實(shí)施、拓展延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵提供指導(dǎo)。結(jié)合受訪者感受與建議,認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理、建立良好的隨訪機(jī)制,使護(hù)士在優(yōu)化患者結(jié)局中發(fā)揮主導(dǎo)作用。一是完善出院隨訪制度,成立由護(hù)士主導(dǎo)[20]、醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員參與的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)小組,幫助其提高康復(fù)措施依從性;二是采用多種形式實(shí)施延續(xù)性護(hù)理,如醫(yī)院網(wǎng)站、電子郵件、微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺開展有效咨詢,降低失訪率;三是建立FTS護(hù)理門診[21],利用門診為患者提供FTS術(shù)后的康復(fù)鍛煉、信息支持、情感支持以及傷口管理、疼痛處理等知識指導(dǎo);四是探討“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式,通過傳統(tǒng)護(hù)理與互聯(lián)網(wǎng)的深度融合,實(shí)現(xiàn)護(hù)理職能的有效拓展。

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