初步探討建立CT 檢查中甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的分類標(biāo)準(zhǔn)

陶 全 陳克敏 周永明 譚文莉 Jie-ming FANG 何文輝 羅 禹孫 建 祝 穎 趙俊松 王明明 馬為彬

隨著CT 檢查的普及和健康人群中肺部CT 篩查的廣泛應(yīng)用，CT 檢查偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)（incidental thyroid nodules，ITNs）的發(fā)生率逐年升高。國外報(bào)道CT 檢查偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為16%，其中9%的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)[1]。CT 檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)ITNs，但由于缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于CT 發(fā)現(xiàn)的ITNs 放射科醫(yī)生在報(bào)告中頻繁地提及。臨床上常用的方法是用大小1cm 作為是否進(jìn)行超聲評(píng)估的臨界值，多達(dá)78%的甲狀腺結(jié)節(jié)可能需要超聲進(jìn)一步評(píng)估[2]。故本研究擬建立適用CT 發(fā)現(xiàn)的ITNs 的影像報(bào)告分類標(biāo)準(zhǔn)。

方 法

1.臨床資料

2012 年1 月至2015 年10 月間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且術(shù)前進(jìn)行CT 平掃檢查的152 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男性43 例，女性109 例，年齡19 ～87 歲，平均53±13 歲。根據(jù)結(jié)節(jié)的CT 表現(xiàn)差異進(jìn)行分類，其中124 例有1 個(gè)或1 種結(jié)節(jié)，25 例有2 種結(jié)節(jié)，3例有3 種結(jié)節(jié)，共183 個(gè)結(jié)節(jié)。

2.檢查方法

飛利浦 Brilliance 16 排及西門子Definition AS 64 排CT 進(jìn)行常規(guī)甲狀腺掃描。掃描病人體位：仰臥、頭頸過伸位，訓(xùn)練好病人掃描時(shí)保持靜止、禁止做吞咽動(dòng)作。掃描管電壓100 ～120kV，電流設(shè)置為自動(dòng)調(diào)節(jié)。掃描位置由舌骨至胸廓入口水平，包括甲狀腺上下極。掃描層厚3 ～5mm，間隔3 ～5mm。重建圖像層厚：1mm，間隔：1mm。

3.CT 圖像評(píng)估方法

由兩名高年資放射科醫(yī)生按照盲法對(duì)入組的甲狀腺結(jié)節(jié)以CT 常用7 個(gè)征象進(jìn)行評(píng)估。具體7 個(gè)征象如下：①單發(fā)或多發(fā)：?jiǎn)伟l(fā)是指只有一個(gè)結(jié)節(jié)或CT 征象與其他結(jié)節(jié)迥異的可疑結(jié)節(jié)，多發(fā)是指多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，且各結(jié)節(jié)的CT 征象相仿；②純囊性或非純囊性（包括實(shí)性及囊實(shí)性）；③是否有鈣化（不考慮鈣化形態(tài)）；④是否密度均勻；⑤是否邊緣規(guī)則（邊緣模糊屬于邊緣不規(guī)則）；⑥是否有周圍浸潤征象；⑦是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。當(dāng)兩位醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果有分歧時(shí)，經(jīng)兩人討論后決定最終結(jié)果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用IBM SPSS Statistics 23。病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)7 個(gè)CT 征象進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC 曲線評(píng)價(jià)各CT 征象與新分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果

183 個(gè)結(jié)節(jié)的病理結(jié)果如下。惡性結(jié)節(jié)34 例：甲狀腺乳頭狀癌32 例，甲狀腺濾泡腺癌1 例，甲狀腺原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌1 例。良性結(jié)節(jié)149 例：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫109 例、腺瘤31 例、甲狀腺炎9 例。

2.7 個(gè)CT 征象在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的差異分析

結(jié)果發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)、是否純囊性、是否含鈣化、是否邊緣規(guī)則、是否周圍侵犯、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這6 個(gè)CT 征象，在良惡性結(jié)節(jié)兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1），P＜0.05。

3.建立CT 的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（CT-TIRADS）

基于良惡性結(jié)節(jié)間有差異的CT 征象，即表1 中的6 個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的征象，制定CT-TIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)183 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，計(jì)算各類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率，具體如下：

1 類：陰性，正常甲狀腺或者不表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的甲狀腺其他疾病，CT 圖像表現(xiàn)為正常甲狀腺或者甲狀腺彌漫性病變，理論惡性率為0%。

2 類：良性，純囊性結(jié)節(jié)，無鈣化，邊緣規(guī)則，無周圍浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。如圖1 粗箭頭所示甲狀腺峽部結(jié)節(jié)。惡性率為0%（0/24）。

3 類：良性可能大，非純囊性結(jié)節(jié)，多發(fā)、無鈣化，邊緣規(guī)則，無周圍浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。如圖2 粗箭頭所示甲狀腺兩葉多發(fā)結(jié)節(jié)。惡性率1.4%（1/70）。

4 類：4a 惡性可能性較小，非純囊性結(jié)節(jié)，單發(fā)、鈣化、邊緣不規(guī)則3 個(gè)CT 惡性征象中有且只有1 個(gè)惡性征象，且無周圍浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如圖6 細(xì)箭頭所示甲狀腺左葉近峽部結(jié)節(jié)。惡性率為12.2%（6/49）。

4b 中等惡性可能，非純囊性結(jié)節(jié)，單發(fā)、鈣化、邊緣不規(guī)則3 個(gè)CT 惡性征象中有且只有2 個(gè)征象，且無周圍浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如圖3 粗箭頭所示甲狀腺左葉單發(fā)、鈣化結(jié)節(jié)。惡性率為56.0%（14/25）。

4c 惡性可能大，非純囊性結(jié)節(jié)，同時(shí)具有單發(fā)、鈣化、邊緣不規(guī)則3 個(gè)CT 惡性征象，且無周圍浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如圖4 粗箭頭所示甲狀腺左葉近峽部結(jié)節(jié)，非純囊性、單發(fā)、鈣化、邊緣不規(guī)則；以及如圖6 粗箭頭所示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)。惡性率為75.0%（6/8）。

5 類：惡性，結(jié)節(jié)具有周圍浸潤和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。如圖5 粗箭頭所示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，細(xì)箭頭示雙側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性率為100.0%（7/7）。

4.6 個(gè)CT 征象及TIRADS 的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線及曲線下面積

表1 7 個(gè)CT 征象的結(jié)節(jié)良惡性之間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

是否單發(fā)、是否純囊性、是否鈣化、是否邊緣規(guī)則、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否周圍浸潤鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線下面積分別為：0.202、0.419、0.300、0.727、0.603、0.544，而CT-TIRADS 的ROC 曲線下面積為0.919，具有更高的診斷效能（圖7）。

圖1 甲狀腺峽部結(jié)節(jié)（粗箭頭），純囊性，密度均勻；CT-TIRADS：2 類；病理結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊變。圖2 甲狀腺兩葉多發(fā)表現(xiàn)相似結(jié)節(jié)（粗線箭頭），非純囊性、無鈣化，邊緣規(guī)則、無周圍浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CT-TIRADS：3 類；病理結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。圖3 甲狀腺左葉結(jié)節(jié)（粗箭頭），非純囊性、單發(fā)、鈣化（細(xì)線箭頭示砂粒樣鈣化）、邊緣規(guī)則；CT-TIRADS：4b 類；病理結(jié)果：甲狀腺乳頭狀癌。圖4 甲狀腺左葉近峽部結(jié)節(jié)（粗箭頭），非純囊性、單發(fā)、鈣化、邊緣不規(guī)則；CT-TIRADS：4c 類； 病理結(jié)果：甲狀腺乳頭狀癌。圖5 甲狀腺右葉結(jié)節(jié)（粗箭頭），非純囊性、單發(fā)、無鈣化、邊緣不規(guī)則、周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大（細(xì)箭頭示雙側(cè)腫大的淋巴結(jié)）；CT-TIRADS：5 類；病理結(jié)果：甲狀腺乳頭狀癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖6 甲狀腺右葉結(jié)節(jié)（粗箭頭），非純囊性、與其他結(jié)節(jié)表現(xiàn)迥異，視為單發(fā)，鈣化，邊緣不規(guī)則；CT-TIRADS：4c 類；病理結(jié)果：甲狀腺右葉原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌。甲狀腺左葉近峽部結(jié)節(jié)（細(xì)箭頭），與其他結(jié)節(jié)表現(xiàn)迥異表現(xiàn)不同，視為單發(fā)、非純囊性、無鈣化，邊緣規(guī)則、無周圍浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CT-TIRADS：4a 類；病理結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

圖7 6 個(gè)CT 征象與CT-TIRADS 鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線比較。

討 論

CT 檢查中甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)（ITNs）在臨床CT診斷中成為常見問題，也成為研究中的熱點(diǎn)問題。Hoang 等[4]認(rèn)為ITNs 很容易在做影像學(xué)檢查如肺部、頸部、脊柱時(shí)被發(fā)現(xiàn)，但其分類及管理卻比較困難。ITNs 應(yīng)該在首次發(fā)現(xiàn)時(shí)即做出臨床決策——是否需要進(jìn)行后續(xù)評(píng)估，如超聲檢查、細(xì)針抽吸活檢（FNA）。

本文結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)CT 的惡性征象包括：非純囊性、單發(fā)、鈣化、邊緣不規(guī)則、周圍浸潤、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。羅德紅等[5]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的CT 表現(xiàn)包括密度不均勻，邊緣不規(guī)則，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，周圍組織侵犯。劉偉等[6]認(rèn)為以甲狀腺病灶鈣化為標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺癌的敏感度為43.8%，特異度為85.6%。微小甲狀腺癌和微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在包膜征、強(qiáng)化方式、邊緣中斷征、鈣化、囊變等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在鈣化形態(tài)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。Lee等[8]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的CT 和超聲征象在結(jié)節(jié)大小，結(jié)節(jié)成分如囊性、實(shí)性、囊實(shí)性、鈣化之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著的相關(guān)。結(jié)節(jié)比較小，較低的平均密度，更均勻的成分提示結(jié)節(jié)為良性。

CT-TIRADS能減少病人及家屬不必要的憂慮、降低過度治療的發(fā)生率，同時(shí)篩查出疑似惡性結(jié)節(jié)，盡早進(jìn)行臨床干預(yù)，減少不良預(yù)后。本研究的CTTIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價(jià)值在于能夠?qū)TNs進(jìn)行分類管理，指導(dǎo)臨床進(jìn)行最合適的處理。參照超聲的TIRADS，對(duì)于CT-TIRADS 各類結(jié)節(jié)具體臨床處理對(duì)策如下：CT-TIRADS 1 類及2 類的結(jié)節(jié)不需要臨床處理及定期隨訪；CT-TIRADS 3 類的結(jié)節(jié)可進(jìn)行超聲進(jìn)一步檢查，定期隨訪了解其變化情況；CT-TIRADS4 類結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步處理，其中4a 類結(jié)節(jié)需要超聲評(píng)估及密切隨訪，根據(jù)病人的意愿特別是思想顧慮較大的患者可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FNA，4b 類結(jié)節(jié)需要進(jìn)行超聲評(píng)估，綜合決定是否需要FNA，4c 類結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行FNA 或直接考慮手術(shù)；5 類結(jié)節(jié)應(yīng)直接外科評(píng)估處理[9]。

Wang 等[10]對(duì)Horvath、Park、Kwak、Russ 的4 種TIRADS 的 對(duì) 比 研 究 發(fā) 現(xiàn)：Kwak 的TIRADS 具有更高的敏感性，為99.1%，ROC 曲線下面積為0.758，其評(píng)估方法簡(jiǎn)單，臨床上使用方便，更具有操作性。2017 年發(fā)布的《甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)：ACR TI-RADS 委員會(huì)白皮書》[11]同樣提出了一種風(fēng)險(xiǎn)分層方法（簡(jiǎn)稱：ACR-TIRADS），從結(jié)節(jié)成分、回聲、大小、形狀、邊緣、強(qiáng)回聲灶這6 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，按照分值高低進(jìn)行分級(jí)，共分為5 級(jí)。但是ACR-TIRADS 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜，不適合ITNs 的CT 初篩?；谶@幾點(diǎn)參照Kwak 的TIRADS 本研究建立了CT-TIRADS，以期達(dá)到高敏感性、方法簡(jiǎn)單易懂、臨床操作性強(qiáng)的目標(biāo)。

美 國 放 射 學(xué) 會(huì)（American College of Radiology，ACR）2015 年發(fā)布了《影像偶發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)管理：ACR 偶發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)委員會(huì)白皮書》[12]，提出了對(duì)于CT、MRI 偶發(fā)結(jié)節(jié)的管理辦法。當(dāng)結(jié)節(jié)滿足：①結(jié)節(jié)具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍組織侵犯的可疑惡性征象，②患者年齡≤35 歲且結(jié)節(jié)≥1cm，③患者年齡≥35 歲且結(jié)節(jié)≥1.5cm 這三個(gè)條件之一時(shí)需要超聲進(jìn)一步評(píng)估。但是此方法，影像科醫(yī)生并沒有充分利用CT 圖像的諸多征象。

本研究也有一定的局限性，這次研究的樣本來自手術(shù)證實(shí)病例，樣本中不包括正常甲狀腺或者臨床考慮良性且無手術(shù)指征的甲狀腺結(jié)節(jié)病人，所以樣本存在一定的偏畸。另外，本研究屬于單中心研究，在其他醫(yī)院是否能推廣，推廣中是否存在問題，有待于進(jìn)一步研究。

2009 年甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）對(duì)于甲狀腺疾病患者是不推薦進(jìn)行CT、MRI 檢查，隨著診斷技術(shù)和效能的提升，2015 年甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）推薦手術(shù)前臨床懷疑進(jìn)展期的甲狀腺疾病進(jìn)行CT、MRI 增強(qiáng)評(píng)估[13]。因此，CT-TIRADS 應(yīng)不僅包括對(duì)ITNs 的初步分類，是否也應(yīng)該包括手術(shù)前分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后隨訪評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，這些均有待于進(jìn)一步研究。

總之，本研究建立了基于CT 征象的CTTIRADS。CT-TIRADS 能對(duì)CT 檢查中的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行有效的分類，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。