優(yōu)化臨床用血管理實(shí)踐與思考

姚秋月 孟慶超

[摘要] 臨床合理用血管理工作是醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要內(nèi)容之一，輸血工作涉及到各臨床科室，醫(yī)院要思考如何在保障臨床用血安全的前提下，改進(jìn)傳統(tǒng)的管理方式和途徑，優(yōu)化臨床用血流程。該文主要分析了臨床用血管理中存在的諸多問題，并以徐州市中心醫(yī)院優(yōu)化臨床用血管理工作為例，闡述了采取的多種改進(jìn)方式及成果，旨在以服務(wù)理念為臨床一線提供高效的臨床用血工作流程。

[關(guān)鍵詞] 臨床用血;大量輸血;用血審批;血液安全

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（b）-0151-03

Practice and Thinking of Optimizing Clinical Blood Management in the Hospital

YAO Qiu-yue， MENG Qing-chao

Xuzhou Central Hospital， Xuzhou， Jiangsu Province， 221009 China

[Abstract] Clinically rational blood management is one of the important contents of medical quality and safety management. The blood transfusion work involves various clinical departments. The hospital should consider how to improve the traditional management methods and ways under the premise of ensuring the safety of clinical blood and optimizing clinical blood flow. This article mainly analyzes many problems in clinical blood management， and takes Xuzhou Central Hospital's optimized clinical blood management as an example， expounds the various improvement methods and results adopted， aiming to provide the clinical front line with efficient clinical blood workflow under service principle.

[Key words] Clinical blood; Large number of blood transfusions; Blood approval; Blood safety

臨床用血審核制度作為醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度之一，是指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。臨床用血管理工作不僅是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，也是影響患者滿意度的重要因素[1]。醫(yī)院應(yīng)高度重視臨床用血管理工作，多措并舉優(yōu)化管理與服務(wù)，確?；颊哂醚踩玔2]。

1 ?臨床用血管理存在的問題

醫(yī)院臨床用血管理存在諸多問題，包括臨床醫(yī)師用血存在的問題、醫(yī)院用血管理存在的問題、患者及家屬方面存在的問題等。

1.1 ?臨床醫(yī)師用血存在的問題

部分臨床用血指征不明確，造成血液浪費(fèi);大量輸血未能及時(shí)申請(qǐng)審批，制度落實(shí)不到位;輸血病歷書寫不及時(shí)、不規(guī)范[3]。

1.2 ?醫(yī)院用血管理存在的問題

輸血科在臨床用血管理中的定位不清晰[4];日常管理工作中，制度執(zhí)行不嚴(yán)格、落實(shí)不到位;臨床用血管理委員會(huì)未積極履行相應(yīng)職責(zé)，對(duì)合理用血的指導(dǎo)監(jiān)督基本流于形式[5];合理用血知識(shí)培訓(xùn)形式單一，臨床醫(yī)務(wù)人員的用血知識(shí)更新不及時(shí)、不完整[6];信息化水平低下，難以滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式。

1.3 ?患者及家屬方面存在的問題

由于醫(yī)療用血量大，血液供需失衡，患者及家屬不夠理解，迫切要求醫(yī)生為自己準(zhǔn)備大量的急救用血;患者及家屬不了解輸血政策，互助獻(xiàn)血配合度較低[7]。

2 ?該院優(yōu)化臨床用血管理的實(shí)踐

為進(jìn)一步優(yōu)化該院臨床用血管理，提高血液安全意識(shí)和合理用血水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委令第10號(hào)）《江蘇省加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2013〕31號(hào)）等主管部門重要文件要求，該院高度重視臨床用血管理工作。

2.1 ?健全組織機(jī)構(gòu)，完善體系建設(shè)

2.1.1 健全組織機(jī)構(gòu) ?成立由院長牽頭的臨床用血管理委員會(huì)，成員包括醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部、輸血科、檢驗(yàn)科、麻醉科及相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)和管理醫(yī)院的臨床用血工作，指定專業(yè)人員負(fù)責(zé)日常管理工作。臨床用血管理委員會(huì)每季度開展活動(dòng)，指導(dǎo)和解決臨床用血實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問題，詳細(xì)記錄并定期總結(jié)、改進(jìn)，充分發(fā)揮臨床用血管理委員會(huì)職能。

2.1.2 完善體系建設(shè) ?醫(yī)務(wù)處、門診部、輸血科是該院臨床用血管理的職能部門，通過層層落實(shí)責(zé)任制，推進(jìn)臨床科室的臨床用血管理工作有序開展。同時(shí)加強(qiáng)麻醉科建設(shè)發(fā)展，配齊融漿機(jī)、貯血專用冰箱、血小板恒溫振蕩保存箱、血型血清學(xué)專用離心機(jī)等開展血液保護(hù)技術(shù)的設(shè)備，具備常規(guī)開展血液回收和等容稀釋等血液保護(hù)工作的能力。輸血科環(huán)境潔凈、布局合理，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，有效保障血液安全管理。

2.2 ?貫徹規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化制度建設(shè)

該院認(rèn)真落實(shí)臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，如《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等，職能部門定期檢查，強(qiáng)化督導(dǎo)。同時(shí)注重加強(qiáng)制度建設(shè)，不斷完善臨床用血管理各項(xiàng)規(guī)章制度，修訂了《輸血管理制度》《輸血登記審核制度》《血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度》《臨床用血審核制度》《輸血安全管理制度》《特殊用血（稀有血型）管理制度》《臨床輸血知情同意制度》《緊急搶救配合性輸血管理制度》《自體輸血管理制度》《互助獻(xiàn)血管理制度》等，使制度更加健全，更加貼近臨床工作，并在工作中不斷優(yōu)化。

2.3 ?注重宣傳培訓(xùn)，加強(qiáng)人員管理

2.3.1 注重醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) ?該院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行每年2次培訓(xùn)考核，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入新上崗醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育內(nèi)容。培訓(xùn)包括包括主管部門臨床用血管理規(guī)定、醫(yī)院臨床用血管理各項(xiàng)制度、無償獻(xiàn)血知識(shí)、輸血相關(guān)法律法規(guī)、臨床用血的技術(shù)規(guī)范、輸血不良反應(yīng)的預(yù)防、識(shí)別、診斷和處理等。尤其對(duì)于輸血量較大的科室，嚴(yán)格進(jìn)行簽到與考核。

2.3.2 加強(qiáng)社會(huì)宣傳 ?為貫徹落實(shí)江蘇省《關(guān)于大力開展互助獻(xiàn)血工作的通知》與徐州市《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市臨床用血管理工作的通知》工作精神，醫(yī)院建立了獻(xiàn)血、用血政策的宣傳動(dòng)員制度，由醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部、宣傳科、輸血科等多方參與，通過醫(yī)院網(wǎng)站、大廳展板、滾動(dòng)電子屏、發(fā)放宣教傳單等多種方式，廣泛地向患者家庭成員、親友、單位職工以及其他相關(guān)有意向互助獻(xiàn)血的人員，進(jìn)行互助獻(xiàn)血的相關(guān)政策、好處，公示辦理流程的宣傳與深入發(fā)動(dòng)，增進(jìn)患者及公眾對(duì)無償獻(xiàn)血、互助獻(xiàn)血目的和意義的了解，增強(qiáng)參與意識(shí)。

同時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員配合做好相關(guān)工作。對(duì)符合自身輸血條件的患者，臨床醫(yī)生積極動(dòng)員其實(shí)施自身輸血，并做好相關(guān)病歷記錄。RH血型陰性的患者，因其血源珍貴，在醫(yī)護(hù)工作人員的動(dòng)員下，主動(dòng)到市中心血站進(jìn)行術(shù)前血源的貯存。對(duì)于互助獻(xiàn)血的人員，由床位責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫《互助獻(xiàn)血登記表》交給申請(qǐng)用血聯(lián)系人，組織獻(xiàn)血者經(jīng)預(yù)約后，按照就近就便的原則到血液中心獻(xiàn)血點(diǎn)進(jìn)行獻(xiàn)血。作為醫(yī)療衛(wèi)生單位，醫(yī)院按照上級(jí)部門相關(guān)要求，組建了院內(nèi)應(yīng)急儲(chǔ)備血源隊(duì)伍，由工會(huì)、團(tuán)委每年組織該院團(tuán)體獻(xiàn)血至少1次，為無償獻(xiàn)血工作作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2.3.3 加強(qiáng)輸血科人員管理 ?輸血科、麻醉科及其他臨床人員對(duì)輸血相關(guān)法律法規(guī)、臨床輸血技術(shù)規(guī)范知曉率達(dá)到100%。輸血科共配備輸血專業(yè)技術(shù)人員8 名，輸血科工作人員定期參加省級(jí)輸血質(zhì)控中心質(zhì)量管理培訓(xùn)和操作技能培訓(xùn)，均具備輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)。2016—2018年全年用血量均大于25 000 U位，輸血科工作人員在血液入庫、血型檢驗(yàn)、抗體篩查、交叉配血等方面無一差錯(cuò)。

2.4 ?落實(shí)管理制度，優(yōu)化臨床用血

2.4.1 制定用血計(jì)劃 ?醫(yī)院每年末根據(jù)全年用血量，科學(xué)制定下一年臨床用血計(jì)劃，并及時(shí)上報(bào)徐州市中心血站。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血計(jì)劃、并針對(duì)用血量較大的臨床科室如ICU、血液科等制定合理用血計(jì)劃。

2.4.2 落實(shí)用血審批 ?醫(yī)務(wù)處對(duì)輸血進(jìn)行嚴(yán)格管理，落實(shí)臨床用血分級(jí)管理制度及申請(qǐng)制度，輸血申請(qǐng)單審核率100%。同一患者用血量小于800 mL，由具有中級(jí)以上職稱醫(yī)師申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可用血;用血量在800～1 600 mL之間時(shí)，由具有中級(jí)以上職稱醫(yī)師申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)審簽;達(dá)到或超過1 600 mL需由科主任核準(zhǔn)簽發(fā)并上報(bào)醫(yī)務(wù)處或分管院長批準(zhǔn)。

2.4.3 規(guī)范領(lǐng)用儲(chǔ)藏 ?血液預(yù)定、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫及庫存預(yù)警記錄完整，并有24 h監(jiān)測記錄。建立搶救用血制度，在自然災(zāi)害或群發(fā)傷、血液系統(tǒng)ABO系統(tǒng)缺血、緊急搶救用血不能取得患者或其親屬同意情況下，醫(yī)師可申請(qǐng)搶救用血，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核后發(fā)放。為搶救用血建立臨床用血儲(chǔ)存冷鏈監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，由輸血科值班人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。

2.4.4優(yōu)化臨床用血 ?嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖等檢測指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估，制定科學(xué)合理的用血方案，嚴(yán)禁無適應(yīng)證輸血。臨床醫(yī)師輸血前充分告知患者輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，“臨床輸血治療知情同意書”簽署率100%?；颊咻斞皞魅静≈笜?biāo)（乙肝5項(xiàng)、HCV、梅毒抗體、HIV等）檢查率100%，成分輸血率100%，凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者開展不規(guī)則抗體篩檢率達(dá)100%。輸血實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控每天1次，同時(shí)參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績優(yōu)秀。常規(guī)開限自體輸血技術(shù)，并記錄完整，今年自體輸血率達(dá)到12例。加強(qiáng)輸血重大不良事件和事故的預(yù)防和監(jiān)測，積極救治臨床輸血不良反應(yīng)，做好觀察和記錄，及時(shí)醫(yī)務(wù)部報(bào)告輸血不良反應(yīng)。嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)開展病例討論，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和重視程度，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.5 強(qiáng)化病案管理 ?輸血治療病程記錄真實(shí)、完整、詳細(xì)。包括輸血適應(yīng)癥評(píng)估，輸注種類、血型和數(shù)量，輸血方式的選擇，輸注過程觀察情況，輸注效果評(píng)價(jià)，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容，手術(shù)輸血患者手術(shù)記錄，麻醉記錄、護(hù)理記錄，術(shù)后記錄真實(shí)、完整，實(shí)際輸血量與發(fā)血量一致。輸血同意書由患者或其家屬簽字后歸入病歷保存。

2.4.6 注重評(píng)估改進(jìn) ?醫(yī)務(wù)處每月對(duì)臨床科室用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，抽查輸血病歷，匯總大量輸血審批情況，評(píng)估臨床用血的合理性，作為醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)檢查的重要內(nèi)容，每月在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示，并根據(jù)檢查結(jié)果，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。同時(shí)要求相關(guān)科室及時(shí)整改。

3 ?思考

做好醫(yī)院的輸血管理工作，不僅能夠提高輸血工作的質(zhì)量，還能提高輸血工作的效率[8]。嚴(yán)格的制度管理是確?？茖W(xué)用血、節(jié)約用血、安全用血行之有效的科學(xué)依據(jù)，這就需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的管理制度和體制進(jìn)行不斷完善和健全[9]，同時(shí)在實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)處、門診部、輸血科等管理部門應(yīng)以服務(wù)臨床一線的態(tài)度扎實(shí)做好各項(xiàng)工作，不斷提高工作效率，提升管理水平。

臨床輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要組成部分，科學(xué)合理用血管理工作義重大，是搶救和治療疾病無法替代的重要治療手段之一[10]。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)以“科學(xué)、合理、安全、有效”為原則，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科學(xué)合理用血管理工作，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，為健康中國建設(shè)貢獻(xiàn)力量。

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（收稿日期：2019-00-00）