經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至關(guān)重要

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

血小板激活在急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病中起著重要的作用，抗血小板治療是抑制血小板的粘附、聚集和釋放功能，從而阻抑血栓形成。大規(guī)模臨床研究證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板抗凝對(duì)治療ACS，尤其是對(duì)于置入冠狀動(dòng)脈支架患者雙聯(lián)抗血小板治療十分重要，防止血栓形成（尤其是減少支架內(nèi)血栓形成），改善治療效果，提高生存率及生活質(zhì)量有極大作用。但是在臨床治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者偏聽(tīng)偏信，以至于過(guò)早停服抗血小板藥物治療，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生。

病例

張某，59歲，患高血壓10年，2年前，因?yàn)楣ぷ魃系囊恍┦虑椋c同事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，隨即發(fā)生心前區(qū)不適。于是，找筆者看病，筆者診斷其為急性前間壁心肌梗死。立即進(jìn)行支架置入術(shù)，術(shù)后一直服用雙聯(lián)抗血小板、降脂、抗高血壓藥物治療，沒(méi)有任何癥狀。筆者曾囑咐他，雙聯(lián)抗血小板治療最起碼需治療1年，不要輕易停服。

術(shù)后8個(gè)月的一天，張某活動(dòng)后感到心臟憋悶，于是立即來(lái)找筆者看病，心電圖示前壁心肌缺血。筆者細(xì)致地詢問(wèn)了他的治療情況后，得知他早在2個(gè)月前已停服氯吡格雷，僅僅服用阿司匹林治療。問(wèn)其原因，他告訴筆者，他聽(tīng)說(shuō)雙聯(lián)抗血小板治療容易發(fā)生消化道出血，因此自行停服氯吡格雷。經(jīng)做冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致血管狹窄，在原有支架內(nèi)放置支架后狹窄解除。術(shù)后，患者十分后悔，表示應(yīng)該聽(tīng)筆者的話。目前定期在筆者門(mén)診治療。

目前對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的認(rèn)識(shí)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的重要性

阿司匹林通過(guò)不可逆抑制環(huán)氧合酶（COX）-1，阻止花生四烯酸代謝產(chǎn)物血栓素A2（TXA2）形成，從而發(fā)揮其抑制血小板聚集作用。氯吡格雷是一種噻吩吡啶類抗血小板藥物，通過(guò)直接抑制ADP與血小板表面的受體結(jié)合，以及ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa復(fù)合物的活化而起到抑制血小板聚集的作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ACS及PCI術(shù)后的抗血栓治療。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）方法在臨床上運(yùn)用越來(lái)越廣泛，特別是藥物洗脫支架的應(yīng)用，血小板聚集引起支架內(nèi)血栓的問(wèn)題也越來(lái)越多。如何預(yù)防PCI術(shù)后與血小板有關(guān)的并發(fā)癥日益受到重視。目前主要通過(guò)長(zhǎng)期和聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物減少PCI術(shù)后的急性和亞急性血栓。長(zhǎng)期臨床觀察及目前多項(xiàng)臨床研究表明，支架置入術(shù)后血栓形成的主要原因之一是抗血小板治療不充分或過(guò)早中斷雙聯(lián)抗血小板治療。

CURE研究表明對(duì)于NSTE-ACS患者分別服用阿司匹林和阿司匹林加氯吡格雷治療，后者在停用氯吡格雷一個(gè)月內(nèi)心血管事件（心血管死亡、心肌梗死、腦卒中）發(fā)生率與前者比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是2～4個(gè)月時(shí)為前者的1.5倍，5～12個(gè)月為前者2.58倍。

另一項(xiàng)研究表明，對(duì)于糖尿病患者行支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療一年，隨后停用氯吡格雷，發(fā)現(xiàn)停用氯吡格雷一個(gè)月后血小板聚集率明顯升高。Basket-Late研究表明，藥物支架置入術(shù)后6個(gè)月停服氯吡格雷，晚期支架內(nèi)血栓有增加趨勢(shì)，而且患者心源性死亡、心肌梗死發(fā)生率明顯增高，其中大多數(shù)臨床事件導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

大量的臨床研究表明，對(duì)于冠心病患者支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療可以明顯減少冠心病患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，如果突然停用氯吡格雷或阿司匹林可以導(dǎo)致心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且這種風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生在停用氯吡格雷或阿司匹林之后的前90天內(nèi)。由此可見(jiàn)，冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療是及其重要的。

要重視經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)限

支架是一種異物，支架本身可以激活血流中的血小板，使其粘附在支架表面，促使血栓形成。由于置入支架后支架表面內(nèi)皮過(guò)程延遲以及內(nèi)皮覆蓋不完全，使局部血小板激活的程度增強(qiáng)、時(shí)間延長(zhǎng)，據(jù)研究可達(dá)一年以上，處于血栓形成的高危險(xiǎn)狀態(tài)。因此，支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療十分重要。

鑒于此，國(guó)外及國(guó)內(nèi)指南均建議置入裸金屬支架后雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月，最好6個(gè)月；而藥物支架置入術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月。研究表明對(duì)于合并糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)低＜45%、分叉病變、多支病變、彌漫長(zhǎng)病變等高?；颊邞?yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。當(dāng)然支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療并不是時(shí)間越長(zhǎng)越好，研究表明時(shí)間長(zhǎng)于18個(gè)月以上的患者，盡管心血管事件發(fā)生率有所減少，但是患者出血風(fēng)險(xiǎn)卻大大增加。