糖尿病雙胍類藥物相關(guān)乳酸酸中毒突發(fā)心搏驟停的個(gè)案護(hù)理體會(huì)

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（471000）趙貴霞

目前臨床上在對(duì)糖尿病乳酸酸中毒開(kāi)展治療時(shí)，尚不具備特定治療方案，臨床效果通常較差，因此需將糖尿病雙胍類藥物相關(guān)乳酸酸中毒的認(rèn)識(shí)進(jìn)行加強(qiáng)，及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展治療，并為其實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)于疾病預(yù)后改善具有積極意義[1]。本次研究回顧性分析1例糖尿病雙胍類藥物相關(guān)乳酸酸中毒突發(fā)心搏驟停的護(hù)理體會(huì)，總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者男，65歲，2018年3月9日收治入院，主訴胸痛2h。查體：嗜睡狀態(tài)，對(duì)光具有靈敏反應(yīng)；體溫37.1℃，呼吸每分鐘31次，心率每分鐘107次，血壓水平為100/74mmHg。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：血糖6.7mmol/L，二氧化碳為12mmHg，pH為6.7，氧分壓為179mmHg，陰離子間隙超過(guò)18mmol/L?；颊呔?年慢性食管炎病史，合并11年糖尿病病史，長(zhǎng)期采用苯乙雙胍進(jìn)行口服，劑量每次25mg，每天3次。初步診斷結(jié)果：胸痛待查；慢性食管炎；2型糖尿??；高乳酸血癥。

1.2 治療措施 入院查體后為患者開(kāi)展胸部CT血管成像檢查，檢查完成后患者心跳突然驟停，即刻為其開(kāi)展心肺復(fù)蘇，并采用呼吸機(jī)開(kāi)展輔助通氣。參照患者的CT檢查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和心電圖結(jié)果，對(duì)主動(dòng)脈夾層破裂、食管破裂、急性冠脈綜合征、肺栓塞進(jìn)行排除，考慮到患者具備長(zhǎng)期苯乙雙胍服用史，并與其血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行結(jié)合，做出雙胍類藥物相關(guān)乳酸酸中毒的診斷。由于患者的胸痛癥狀和心搏驟停均和長(zhǎng)期服用苯乙雙胍所導(dǎo)致的乳酸中毒有關(guān)，因此為患者開(kāi)展床邊連續(xù)性腎臟替代治療，共治療7d。入院后第5d，為患者開(kāi)展生化檢查，結(jié)果顯示其存在肝功能不全癥狀，當(dāng)天及第3d為患者開(kāi)展床邊血漿置換，每次置換2000mL，患者的肝功能得到明顯改善。入院后第11d，患者機(jī)體乳酸值降低至2.0mmol/L，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入至普通病房繼續(xù)接受治療。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心搏驟停的搶救 在為患者實(shí)施CT血管成像檢查后，患者心率為每分鐘50次，1分鐘后患者意識(shí)突然喪失，同時(shí)伴隨短暫抽搐，無(wú)法測(cè)出血氧分壓水平，且無(wú)法喚醒，呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑增加，對(duì)光無(wú)反應(yīng)，臨床醫(yī)師分析認(rèn)為其發(fā)生呼吸心跳驟停。及時(shí)為患者開(kāi)展心肺復(fù)蘇，同時(shí)為患者實(shí)施胸外心臟按壓，每分鐘100～120次，按壓深度超過(guò)5cm；臨床醫(yī)師采用托頜法對(duì)氣道進(jìn)行開(kāi)放，護(hù)理人員應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸氣囊開(kāi)展加壓給氧，控制氧流量為每分鐘10L，按壓頻率為每分鐘12次，每次600mL；安排1名護(hù)理人員遵照醫(yī)囑為患者采用腎上腺素進(jìn)行注射，劑量為1mg，注射位置為右鎖骨下，同時(shí)采用多巴胺進(jìn)行靜脈泵入，劑量為180mg，速度為每小時(shí)20mL；12分鐘后患者的意識(shí)得以恢復(fù)，瞳孔直徑變小，心臟復(fù)蘇成功，同時(shí)為患者采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，轉(zhuǎn)變模式為同步間歇指令聯(lián)合壓力支持。

2.2 胸痛護(hù)理 胸痛為患者主要臨床癥狀，其受到乳酸堆積的影響，并且乳酸會(huì)使心肌細(xì)胞ATP敏感K+通道進(jìn)行激活，從而導(dǎo)致鉀離子發(fā)生大量流失，細(xì)胞超極化，從而使電壓依賴性鈣通道得以關(guān)閉，減弱心肌收縮力，導(dǎo)致心律過(guò)緩和心搏驟停的發(fā)生[2]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在胸痛癥狀后，需告知其臥床休息，并采用氧氣吸入。CT血管成像檢查過(guò)程中患者再次發(fā)生劇烈胸痛，且更為嚴(yán)重，對(duì)靜脈通路進(jìn)行建立，采用鹽酸瑞芬太尼2mg融入到5mL生理鹽水中進(jìn)行靜脈推注，告知患者保持情緒穩(wěn)定，不可用力及對(duì)體位進(jìn)行劇烈變換，防止心臟負(fù)荷加重，調(diào)整氧流量為每分鐘5L，稍緩解后再次加重，出現(xiàn)心搏驟停，為患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖和瑞芬太尼靜脈泵注。

2.3 降低乳酸濃度的護(hù)理 ①乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和護(hù)理：乳酸水平可有效預(yù)測(cè)危重癥患者的病情改變，其濃度和患者預(yù)后存在明顯關(guān)聯(lián)。在對(duì)乳酸水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，需防止反復(fù)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)致患者承受嚴(yán)重痛苦[3]。護(hù)理人員需應(yīng)用右側(cè)橈動(dòng)脈開(kāi)展動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，并對(duì)血?dú)夥治鰳?biāo)本進(jìn)行采集。每隔4h開(kāi)展1次血?dú)夥治?，同時(shí)對(duì)乳酸濃度動(dòng)態(tài)曲線圖進(jìn)行繪制。當(dāng)天立即為患者開(kāi)展連續(xù)性腎臟替代治療，由于患者年齡較大，因此為其開(kāi)展血液透析濾過(guò)模式[4]。患者在接受心肺復(fù)蘇后，患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法保持穩(wěn)定，對(duì)液體容量反應(yīng)具有較高的敏感度，第一次開(kāi)展連續(xù)性腎臟替代治療上機(jī)引血時(shí)，血壓降低幅度達(dá)到25mmHg，心率增加至每分鐘130次，依靠將引血速度降低，以及開(kāi)展快速靜脈補(bǔ)液，使患者的血壓恢復(fù)到97/60mmHg。同時(shí)后續(xù)連續(xù)性腎臟替代治療中，均將血流量控制為每分鐘80mL，并對(duì)部分預(yù)沖液進(jìn)行回輸，避免低血壓的發(fā)生。隨著治療的開(kāi)展，患者機(jī)體血液中的乳酸水平顯著降低，且波動(dòng)幅度減小，提示患者的乳酸中毒癥狀得到有效糾正，停止為其開(kāi)展連續(xù)性腎臟替代治療。②血糖控制和降低乳酸濃度：患者入院后立即將苯乙雙胍的應(yīng)用停止，并為其開(kāi)展氧氣吸入，氧流量控制為每分鐘2L，心肺復(fù)蘇后為其采用呼吸機(jī)輔助呼吸，使組織氧供得以改善，從而使乳酸產(chǎn)生得以減少。對(duì)3條靜脈通道進(jìn)行建立，使機(jī)體血容量得到快速補(bǔ)充，使乳酸代謝得到促進(jìn)，第1d補(bǔ)液量達(dá)到4200mL。

2.4 肝功能不全的護(hù)理 入院后第5d，通過(guò)開(kāi)展血生化檢查，結(jié)果顯示患者機(jī)體膽汁酸水平為23.5μmol/L，肌酸激酶水平為1218.2U/L，淀粉酶水平為1124.9U/L，乳酸脫氫酶水平為1137.2U/L，α羥脫氫酶水平為603.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶水平為1188.7U/L，通過(guò)為其采用血漿輸注2次以及冷沉淀后仍舊未能得到糾正，考慮其為繼發(fā)肝功能不全。應(yīng)用血漿作為置換液，在第5d以及第7d為患者開(kāi)展2次床邊血漿置換，為避免意外凝血的發(fā)生，為患者應(yīng)用普通肝素12500U，實(shí)施體外循環(huán)肝素化預(yù)沖。為避免血漿在室溫下長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)致血液變質(zhì)，需上機(jī)檢測(cè)完畢后再到血庫(kù)對(duì)血漿進(jìn)行領(lǐng)??；引血時(shí)血流量控制為每分鐘80mL，然后將其降低至每分鐘150mL，防止由于血流量過(guò)大而導(dǎo)致血壓波動(dòng)。上機(jī)后為防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，需為患者靜脈推注地塞米松10mg，治療實(shí)施過(guò)程中采用10%葡萄糖酸鈣按照每小時(shí)18mL的速度由回輸端泵入，并做好壓力監(jiān)測(cè)值的觀察。

2.5 出院指導(dǎo) 在患者出院前，建議其定期到三級(jí)醫(yī)院接受復(fù)查，且患者出院后需做好其糖尿病健康隨訪和指導(dǎo)干預(yù)工作，包括對(duì)患者的生活習(xí)慣進(jìn)行了解，包括運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物治療等；將糖尿病自我管理所具備的重要性進(jìn)行告知，使患者能夠自行做好血糖監(jiān)測(cè)、用藥記錄、進(jìn)餐記錄和運(yùn)動(dòng)記錄工作；護(hù)理人員需定期開(kāi)展電話隨訪，對(duì)患者的血糖自我監(jiān)測(cè)實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估；針對(duì)患者血糖控制中的問(wèn)題制定相應(yīng)的干預(yù)措施，根據(jù)需求告知其到醫(yī)院接受治療[5]。

3 小結(jié)

雙胍類藥物相關(guān)乳酸酸中毒不具備特異性臨床表現(xiàn)，容易發(fā)生漏診或誤診，從而使患者的疾病最佳治療時(shí)機(jī)被延誤。本案例依靠及時(shí)全面評(píng)估患者的胸痛癥狀，以及開(kāi)展識(shí)別診斷，從而及時(shí)救治其心搏驟停，依靠醫(yī)護(hù)人員間的密切配合，使心肺復(fù)蘇工作取得成功。護(hù)理人員根據(jù)本例患者心肺復(fù)蘇后機(jī)體血流無(wú)法保持穩(wěn)定的情況，為其實(shí)施有效的乳酸監(jiān)測(cè)和評(píng)估、血糖控制、出院指導(dǎo)等干預(yù)，從而使患者的機(jī)體乳酸濃度得到有效降低，肝功能得以明顯改善，并最終得以好轉(zhuǎn)出院。