經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理進(jìn)展

林倩雯

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

自從19世紀(jì)30年代開始，第一支尿道前列腺電切鏡就已經(jīng)開始被發(fā)明并使用，就此奠定了TURP的基礎(chǔ)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有損傷小、適應(yīng)癥廣、恢復(fù)快、療效好且持久等優(yōu)點(diǎn)。但是，TURP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍舊較高，其中出血及膀胱痙攣是最常見的并發(fā)癥。為了能及時(shí)稀釋沖洗出前列腺術(shù)后創(chuàng)面的滲血，避免在膀胱內(nèi)形成血塊后造成堵管、誘發(fā)膀胱痙攣，TURP術(shù)后會(huì)常規(guī)進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗。為了保證膀胱沖洗的有效性，筆者從持續(xù)膀胱沖洗的各個(gè)方面進(jìn)行了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 膀胱沖洗的原理

TURP術(shù)后出血大部分為前列腺窩內(nèi)滲血，術(shù)后通常留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，適當(dāng)牽引固定，導(dǎo)尿管的氣囊位于膀胱內(nèi)，可壓迫膀胱頸口和尿道內(nèi)口，使前列腺窩與膀胱分離，使血液局限于前列腺腔內(nèi)，但仍會(huì)有少許出血流入進(jìn)膀胱。將濃度為0.9%生理鹽水用沖洗管道連接至三腔氣囊導(dǎo)尿管的一腔，形成輸入端，用引流袋連接三槍氣囊導(dǎo)尿管的另一腔，形成輸出端，如此便完成了一個(gè)膀胱沖洗系統(tǒng)[1]，可沖出膀胱內(nèi)的血凝塊、細(xì)菌等異物。

2 膀胱沖洗的方法和裝置

2.1 靜脈輸液器膀胱沖洗法

使用密閉式靜脈輸液器，將頭皮針進(jìn)行分離，耗材相對(duì)經(jīng)濟(jì)，臨床上十分方便取材，在計(jì)算出入量上又頗為精準(zhǔn)，使得這種方法現(xiàn)階段十分受歡迎。然而陳月娥,劉連珍[2]也曾提出，若膀胱沖洗瓶?jī)?nèi)的沖洗液流空，則易致患者尿管阻塞，此外，該種方法另有一個(gè)弊端就是護(hù)理人員工作量更大，沖洗速度快時(shí)，需要加強(qiáng)巡視頻次，這也是該種方法的弊端。

2.2 3L袋以及Y型管路

劉熙嬋等人[3]認(rèn)為一次性的3L袋避免污染、不存在致熱源，降低感染的發(fā)生率；其次，3L袋顧名思義容量較大，存在明顯的優(yōu)勢(shì)，Y型管方面同時(shí)連接兩袋3L袋進(jìn)行膀胱沖洗，從而降低護(hù)理人員的工作量[4]。趙崇霞等[5]運(yùn)用全密閉式持續(xù)膀胱沖洗裝置，采用雙針沖洗管連接導(dǎo)尿管，用3L子母集尿器連接三腔管收集沖洗排出液，既能方便觀察計(jì)算尿量，也能有效減少換袋頻率，增大沖洗量。

3 膀胱沖洗液的溫度

人體在新陳代謝和生命活動(dòng)中需要保持一定的體溫。而在持續(xù)膀胱沖洗的過程中，大量接近室溫的沖洗液進(jìn)入到患者體內(nèi)，持續(xù)的冷刺激會(huì)引起體溫下降。有國(guó)外學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn)在室溫下的沖洗液由于相對(duì)于體溫過低而容易引起患者體溫不同程度的降低。大量未加溫的沖洗液進(jìn)入膀胱，由于低于體溫過多，加重了對(duì)膀胱的刺激，從而誘發(fā)膀胱肌的收縮，導(dǎo)致膀胱痙攣的發(fā)生[6]。因此，沖洗液的加溫在膀胱沖洗時(shí)就顯得尤為必要，很多研究論文也證實(shí)了膀胱沖洗時(shí)沖洗液加溫的必要性。周敏敏[7]認(rèn)為30～37℃的膀胱沖洗液溫度較為適宜，可有效降低膀胱痙攣的發(fā)生次數(shù)。楊麗[8]經(jīng)過研究得出，使用33～36℃的膀胱沖洗液能防止體溫下降的出現(xiàn)，也可減少尿檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，減少出血。雖然較多研究表明膀胱沖洗液均應(yīng)在加溫后再進(jìn)行沖洗，但各個(gè)醫(yī)院受設(shè)備條件限制的影響，大多不能精確地測(cè)量和維持沖洗液的溫度，且在選擇最適宜的溫度范圍上還存在不同的差異，這也是沖洗液的加溫沖洗尚未在臨床普遍開展的原因之一。

4 膀胱沖洗液的種類

在我國(guó)，大多數(shù)醫(yī)院在膀胱沖洗液的選擇上采用濃度為0.9%的生理鹽水，此外也有少部分醫(yī)院選擇使用洗必泰或者其他含有抗菌藥物的液體等[9]。有研究證實(shí)在導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染中常見的大腸埃希菌對(duì)呋喃西林溶液的耐藥性很強(qiáng)[10]。

5 膀胱沖洗的壓力和速度

膀胱沖洗速度過快，沖洗液持續(xù)沖擊膀胱黏膜的固定區(qū)域，可對(duì)膀胱壁造成機(jī)械性損傷；沖洗速度過慢，既達(dá)不到?jīng)_洗的目的，血液凝固成塊又容易造成堵管。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，TURP術(shù)后不影響患者生命體征的沖洗速度在100～140 gtt/min范圍內(nèi)，而沖洗速度在250 gtt/min左右時(shí)，容易造成患者心率、呼吸頻率增快、血壓升高，同時(shí)膀胱因沖洗而快速擴(kuò)張，導(dǎo)致膀胱壁機(jī)械性損傷，從而誘發(fā)膀胱痙攣而加重出血[12]。沖洗液的流速和懸掛高度對(duì)膀胱壁的壓力有關(guān)[13]。一般最適宜沖洗的高度是40～60 cm，當(dāng)高度小于40 cm時(shí)，沖洗壓力過小，膀胱內(nèi)血凝塊不易沖凈，當(dāng)高度超過80cm時(shí)，可導(dǎo)致患者血壓升高、腦水腫、肺水腫等[14]。另有黃詠梅[15]在TURP術(shù)后用不同速度交替膀胱沖洗進(jìn)行比較，將477例TURP術(shù)后患者分為觀察組和對(duì)照組，兩組均采用常溫0.9%生理鹽水進(jìn)行沖洗，對(duì)照組采用同一種速度，即常規(guī)勻速的速度進(jìn)行持續(xù)沖洗，觀察組采用兩種速度交替進(jìn)行，即早期不限速開放式的快速?zèng)_洗與常規(guī)速度沖洗交替進(jìn)行，結(jié)果顯示，后者能使術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生有所改善，并能減少術(shù)后出血，但觀察組在術(shù)后沖洗1h及術(shù)后24h心律、平均動(dòng)脈壓上與對(duì)照組無明顯變化。高揚(yáng)等[16]認(rèn)為采用37℃恒溫160～180 gtt/min的沖洗方法能夠降低膀胱痙攣的發(fā)生率及尿管堵塞率。

6 膀胱沖洗的體位

王燕紅等人通過186例TURP術(shù)后患者的對(duì)比試驗(yàn)，得出TURP術(shù)后患者進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)，應(yīng)交替采取左、右臥位及半坐臥位，三種臥位不斷變換，少采用平臥位，若患者按時(shí)更換體位，則膀胱內(nèi)的液體混合均勻并處于流動(dòng)狀態(tài)，可沖洗到膀胱內(nèi)壁的所有部分，包括沉積于黏膜皺褶部位的血液、分泌物及其他有害物質(zhì)，還可減輕沖洗液對(duì)膀胱黏膜固定區(qū)域的機(jī)械性沖擊造成的黏膜損害，從而發(fā)揮膀胱沖洗的最大作用[17]。

7 膀胱沖洗的時(shí)間

臨床上一般將患者尿液的顏色作為TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)。史炎澤[28]認(rèn)為臨床中，不同的醫(yī)護(hù)人員判斷血尿顏色與標(biāo)準(zhǔn)濃度間都不相同，并且不一樣職稱的醫(yī)護(hù)人員對(duì)判斷的結(jié)果也不同，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員憑借經(jīng)驗(yàn)來判斷，過于主觀。因此他研究出一種標(biāo)準(zhǔn)引流液比色卡能提供標(biāo)準(zhǔn)的客觀依據(jù)，根據(jù)比色卡上的顏色調(diào)整膀胱沖洗的時(shí)間。

8 膀胱沖洗并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

8.1 沖洗不暢

三腔導(dǎo)尿管均分直腔和側(cè)腔，一般的原則是直腔接引流袋，側(cè)腔接沖洗管道，若沖洗不暢時(shí)，可以更換導(dǎo)尿管，加快沖洗速度，用沖洗液快速把引流通道的血凝塊、殘留物沖入膀胱，將血凝塊沖小，調(diào)整血凝塊的位置再引流出來；定時(shí)反復(fù)擠壓導(dǎo)尿管，分解血凝塊沖洗出來；也可在持續(xù)沖洗的基礎(chǔ)上配合使用手動(dòng)沖洗法，即用注射器抽取0.9%生理鹽水反復(fù)來回抽吸加壓沖洗，沖散分解血凝塊從而吸出血凝塊，保持膀胱沖洗的通暢[18]。傳統(tǒng)的擠壓方法：即擠壓時(shí)，兩手前后相接，兩手的食指、中指、無名指、小指指腹及大魚際肌用力，由上往下快速擠壓，擠壓出導(dǎo)尿管內(nèi)的液體，使導(dǎo)尿管內(nèi)充滿負(fù)壓，而后先快速松開前面的手，再快速松開后面的手，如此造成一定的負(fù)壓，血凝塊可自導(dǎo)尿管排出。杜鳳云[19]則采用改進(jìn)后的擠壓方式：擠壓時(shí)一手用力壓住遠(yuǎn)離尿道口的導(dǎo)尿管10～15 cm處（從導(dǎo)尿管穿出尿道口開始算），使導(dǎo)尿管閉塞，另一手?jǐn)D壓靠近會(huì)陰部的導(dǎo)尿管，即食指、中指、無名指、小指指腹和大魚際肌同使用力，快速擠壓導(dǎo)尿管，可使堵塞尿管的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物往膀胱內(nèi)排出，然后兩手同時(shí)松開時(shí)，所產(chǎn)生的負(fù)壓又可將堵塞尿管血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，由于負(fù)壓作用自引流管排出，此方法可改善導(dǎo)尿管的堵塞，可減輕患者疼痛，同時(shí)不會(huì)影響體溫變化。

8.2 膀胱痙攣

膀胱痙攣指膀胱逼尿肌攣縮性收縮，多與術(shù)中創(chuàng)傷、手術(shù)刺激和留置導(dǎo)尿管有關(guān)，此外，膀胱沖洗速度過快也會(huì)導(dǎo)致膀胱痙攣的發(fā)生，患者通常有明顯的排尿感、尿道陣發(fā)性收縮、膀胱脹滿感、會(huì)陰部及小腹部疼痛以及肛門墜脹感等，并且膀胱沖洗不通暢，尿色加深變紅，以及尿道口周圍有尿液溢出。除了前文中所提到的加溫沖洗液可以降低膀胱沖洗時(shí)膀胱痙攣的發(fā)生率以外，龐獻(xiàn)紅等[20]認(rèn)為TURP術(shù)后牽引三腔氣囊導(dǎo)尿管時(shí)不能過緊，氣囊充盈不宜過大，一般25～30 mL即可，并觀察沖洗液顏色，待顏色變清后逐漸分次減少氣囊內(nèi)液體，如此氣囊對(duì)前列腺窩的刺激可逐漸減弱，從而減少膀胱痙攣的發(fā)生。魏瑩等[21]通過觀察得出，術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解膀胱痙攣，使患者舒適，且并發(fā)癥少。

8.3 出血

前列腺小血管出血、腺體組織殘留和創(chuàng)面止血不確定是TURP術(shù)后出血的主要原因，因此膀胱沖洗是預(yù)防術(shù)后出血的最有效的方法 。對(duì)TURP術(shù)后出血，早期可加快膀胱沖洗速度，保持引流管通暢，并給予止血藥，膀胱過度充盈者可靜脈應(yīng)用腦垂體后葉素收縮血管治療，對(duì)于以上處理無效者或者沖洗液顏色呈持續(xù)性鮮紅色，提示可能為動(dòng)脈出血;若出現(xiàn)血凝塊，則可使用前文的方法防止導(dǎo)尿管阻塞，也可使用注射器抽吸血凝塊，保證沖洗的通暢；若出血量較多，則采取輸血補(bǔ)液，觀察生命體征，保證循環(huán)血容量；若患者出現(xiàn)膀胱痙攣可給予654-2肌注止痙；如果這些方法仍不能很好地控制出血，應(yīng)立即進(jìn)行電凝止血。

總之，TURP術(shù)后保持有效的持續(xù)膀胱沖洗非常必要，它與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與有著密切的聯(lián)系。在膀胱沖洗裝置方面，使用3L袋配合Y型管路是現(xiàn)在最常用的方法；對(duì)膀胱沖洗液應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙?，使之溫度略低于體溫為宜，能降低膀胱痙攣的發(fā)生；沖洗液的種類臨床上以0.9%生理鹽水為主；膀胱沖洗速度為100～140 gtt/min時(shí)對(duì)患者無影響，160～180 gtt/min時(shí)能夠降低膀胱痙攣的發(fā)生率及尿管堵塞率，也可不同速度交替進(jìn)行；沖洗液懸掛高度距離床面40～60 cm較適宜；若發(fā)生沖洗不暢，應(yīng)采用擠壓的方法改善導(dǎo)管堵塞。同時(shí)注意在膀胱沖洗時(shí)應(yīng)讓患者采取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及半坐臥位交替進(jìn)行，可以取得較好的沖洗效果。只有保持有效的持續(xù)膀胱沖洗，才能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，讓患者早日康復(fù)。