38例無(wú)缺血肝臟移植患者術(shù)后監(jiān)護(hù)

鄔寶國(guó)，李麗瓊，李英輝

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥二科，廣東 廣州 510080）

傳統(tǒng)器官移植手術(shù)均包括快速冷灌注獲取器官、體外冷保存器官及供體器官植入受體3個(gè)過(guò)程,器官血流中斷不可避免,器官會(huì)遭受缺血再灌注損傷（IRI）。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院何曉順教授團(tuán)隊(duì)在多年的器官移植相關(guān)大動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上,提出IFOT技術(shù)[1]。IFOT使移植物以最接近生理?xiàng)l件的狀態(tài)移植到受者體內(nèi),從而發(fā)揮最佳功能。

1 資料

我科從2017年7月～2019年3月,收治無(wú)缺血肝臟移植（IFLT）38例。平均年齡51.68歲。性別分布男性34例；女性4例。平均ICU監(jiān)護(hù)44.71 h。呼吸輔助呼吸25.86 h。其中發(fā)生胸腔積液10例；腹腔出血1例；術(shù)后無(wú)引流管放置2例；肝功能異常再次進(jìn)ICU 2例；肺栓塞再次進(jìn)ICU 1例。

2 重癥監(jiān)護(hù)

2.1 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

無(wú)缺血肝移植ICU住院天數(shù)較短,資料顯示呼吸機(jī)輔助時(shí)長(zhǎng)占比51.12%。臨床中發(fā)現(xiàn)胸腔積液、肺水腫、感染、腹內(nèi)壓因素等相關(guān)因素影響較為顯著。

肝移植術(shù)后患者帶氣管插管進(jìn)監(jiān)護(hù)室,根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),以保持有效呼吸。為了保證患者安全有效脫機(jī)成功,評(píng)估患者既往肺部疾病情況,當(dāng)前氣道痰量,色澤,粘稠度,確保有效濕化。結(jié)合疾病情況,判斷有無(wú)影響呼吸形態(tài)的相關(guān)性因素。多數(shù)病例回顧中肺部并發(fā)癥體現(xiàn)在胸腔積液,腹內(nèi)高壓（IAH）、肺部滲出、感染等因素[2]。重癥監(jiān)護(hù)中通過(guò)不同的指標(biāo)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)判斷相關(guān)因素的轉(zhuǎn)歸。一般是肺部體查及拍X片,常見的是建立PICCO了解當(dāng)前肺水指數(shù)變化；以及早期床邊B超檢查探查胸腹水量。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

回顧總結(jié)有18例術(shù)后患者需要利尿劑調(diào)節(jié)尿量。在常規(guī)的術(shù)后監(jiān)護(hù)內(nèi)容上,重點(diǎn)掌握ICU的液體管理理論。在臨床中密切觀察患者的意識(shí)并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者一般生命體征及每小時(shí)尿量情況,肢體末梢循環(huán)狀態(tài)[3]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)馍?氧合指數(shù),Lac,血流動(dòng)力學(xué)中前負(fù)荷、心指數(shù)等指標(biāo)了解組織器官功能灌注。

2.3 肝功能監(jiān)測(cè)護(hù)理

IFLT是借助常溫機(jī)械灌注技術(shù)在供肝獲取、體外保存及供肝植入過(guò)程中均不使用冷灌注和冷保存液保存,不中斷血流持續(xù)供肝提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),供肝沒(méi)有遭受明顯的IRI。所以評(píng)估供肝是否恢復(fù)到正常的生理水平,最大程度排除了IRI的相關(guān)因素；積極術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征,及時(shí)監(jiān)測(cè)患者實(shí)驗(yàn)室生化值,能準(zhǔn)確了解供肝的代謝水平[4]。

2.4 腹腔引流護(hù)理

腹腔引流管包括肝門、右膈下、溫氏孔引流管。在未開展IFLT時(shí)腹腔引流較多,臨床上用持續(xù)低負(fù)壓抽吸,最大程度保證充分引流。隨著新技術(shù)的開展,部分采用橡膠引流管接袋引流。其中2例是無(wú)引流管引流。這種變化帶來(lái)的護(hù)理難點(diǎn)是解決可能的不充分引流；以及早期引流不通暢帶來(lái)的病情觀察延誤。

2.5 肝移植術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

回顧38例無(wú)缺血肝移植ICU并發(fā)癥只要集中式腹腔出血,胸腔積液、肺部并發(fā)癥,腎功損傷、肝功能異常,膽瘺、深靜脈血栓等。

（1）肝移植術(shù)后腹腔出血與供肝冷缺血時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)[5]。IFOT完全消除了缺血-冷保存-再灌注這三個(gè)階段給移植物帶來(lái)的損傷,減少了腹腔出血高危因素。

（2）IFOT患者供肝功能恢復(fù)良好,圍手術(shù)期各種因素致使患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加。DVT影響因素主要是：出凝血水平變化、長(zhǎng)期置管、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床、約束制動(dòng)等。針對(duì)高危因素,規(guī)范診治流程,篩查雙下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前健康宣教、術(shù)前彈力襪使用,術(shù)后預(yù)防用藥,積極早期運(yùn)動(dòng)。

3 總 結(jié)

IFLT是一種安全、有效的新技術(shù),克服了傳統(tǒng)肝臟移植技術(shù)的諸多缺點(diǎn),有可能對(duì)現(xiàn)有器官移植技術(shù)帶來(lái)革命性改變。無(wú)缺血肝移植患者監(jiān)護(hù)中,我們更加聚焦呼吸循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理支持,提供安全高效的氧療支持及液體管理服務(wù),有效縮短平均ICU時(shí)長(zhǎng),有助于IFLT成功。診治路徑上早期床邊B超的開展以及對(duì)腹部引流管的安全護(hù)理管理有助于早期胸腹水確診和出血判斷。其次新技術(shù)更加要求基礎(chǔ)護(hù)理；重點(diǎn)關(guān)注患者的DVT預(yù)防,早期床上運(yùn)動(dòng),患者的心理護(hù)理等。