一例1型糖尿病酮癥酸中毒合并妊娠后流產(chǎn)患者的護(hù)理

朱燕姮

（宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800) ）

1型糖尿病，原名胰島素依賴型糖尿病，因體內(nèi)胰島素絕對(duì)不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，須用胰島素治療才能獲得滿意療效[1]。糖尿病合并妊娠屬高危妊娠，妊娠后體內(nèi)激素水平的變化，胎盤激素、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等均會(huì)進(jìn)行性增強(qiáng)對(duì)胰島素的拮抗，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的幾率增加，威脅患者及胎兒的健康[2]。我院內(nèi)分泌科于2016年3月收治了一名1型糖尿病合并妊娠后流產(chǎn)的患者，經(jīng)過12天的精心治療和護(hù)理，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)匯報(bào)如下:

1 臨床資料

患者，女，21歲，因“口干多飲、多尿2年，持續(xù)性陰道出血3天”擬“糖尿病酮癥酸中毒、早孕”入院。入院檢查：神清，精神一般，T 36.3°C，P 88次/分，R 18次/分，BP 120/90mmHg，絨毛膜促性腺激素6271mIU/ml，婦科彩超示子宮下段近宮頸處10*8似孕囊回聲，考慮早孕。既往史：患者體弱，“1型糖尿病”病史2年，曾3次因“1型糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒”，入院治療。治療：遵醫(yī)囑予大量補(bǔ)液，小劑量持續(xù)胰島素泵入，糾正酸中毒，同時(shí)予前列地爾、丹參等輔助治療。

2 護(hù) 理

2.1 流產(chǎn)前護(hù)理

酮癥酸中毒急救護(hù)理（護(hù)理重點(diǎn)）

2.1.1 大量輸液，小劑量持續(xù)胰島素泵入

入院后立即建立兩路靜脈通道。一路快速輸入生理鹽水，2 h 內(nèi)1800mL，第2 ～ 4h輸入1700 mL，鼓勵(lì)患者多飲水。另一路予生理鹽水50毫升加普通胰島素25單位以2u/h靜脈泵入，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。輸液4h時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖值為13.3mmol/L，改為5%葡萄糖500mL加氯化鉀10mL加正規(guī)胰島素6U靜脈輸液。

入院第三天，遵醫(yī)囑于午餐前停用胰島素靜脈泵入，改為諾和靈R 6U-5u-5u皮下注射，諾和靈N5U 睡前皮下注射，每日監(jiān)測(cè)三餐前后及22：00血糖，治療期間根據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)節(jié)胰島素劑量。

2.1.2 密切觀察病情變化，防止電解質(zhì)失衡

患者入院時(shí)神志清楚，精神一般，皮膚彈性尚可，生命體征平穩(wěn)，尿沉渣k+ 5.20mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，治療1小時(shí)后k+ 4.50mmol/L，3小時(shí)后k+4.30mmol/L，次日k+3.70mmol/L，遵醫(yī)囑予口服氯化鉀片每日三次，每次1g，繼續(xù)觀察患者的生命體征及尿量的變化。指導(dǎo)患者多飲水，24小時(shí)飲水2600ml，2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次神志生命體征變化，患者入院第五天復(fù)查k+4.30mmol/L，葡萄糖（-）。

2.2.3 健康宣教

告知患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的主要原因，向其講解1型糖尿病是由于胰島素分泌不足造成的，需要終身依賴胰島素，不能夠停用。告知其在外出期間要攜帶足夠的胰島素，并且要隨身攜帶，避免托運(yùn)，在天氣較熱的時(shí)候可以購(gòu)買胰島素杯儲(chǔ)存胰島素，防止胰島素失效[3]。同時(shí)教患者根據(jù)她的每餐注射量算出一支胰島素可以夠她用多少天，現(xiàn)場(chǎng)舉例演示，患者每日胰島素總量為30U，減去每日需要排氣而排出的劑量，一支可以用8天，教會(huì)其如何看胰島素的余量，剩下的余量可以用多少天，當(dāng)場(chǎng)讓患者進(jìn)行演示，使患者能夠正確掌握。

3 流產(chǎn)后護(hù)理

3.1 藥流后護(hù)理

3.1.1 病情觀察及會(huì)陰護(hù)理

患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)、血糖控制良好后，經(jīng)婦產(chǎn)科會(huì)診后病情適合流產(chǎn)，與患者及家人溝通后給予藥物流產(chǎn)，向患者仔細(xì)交待服藥期間大小便請(qǐng)使用便盆以免孕囊丟失，密切觀察患者的孕囊排出情況。指導(dǎo)臥床休息，多飲水，每日予溫水沖洗會(huì)陰部?jī)纱巍Ｃ芮斜O(jiān)測(cè)生命體征的變化，防止發(fā)生低血糖，評(píng)估患者低血糖知識(shí)情況，患者能夠說(shuō)出低血糖的癥狀和處理措施，患者未發(fā)生低血糖。

3.1.2 心理護(hù)理

巡視病房發(fā)現(xiàn)情緒低落，飲食較前減少，溝通后了解患者心理壓力較大，對(duì)家庭充滿內(nèi)疚感。對(duì)此，密切關(guān)注患者的情緒變化，防止其有過激行為。與患者家屬進(jìn)行溝通，向其講解患者此刻最需要他的關(guān)心，家屬能夠理解，特向單位請(qǐng)假，在患者住院期間一直陪伴在其身邊，給予關(guān)心，讓患者在情感上得到支持，從而緩解患者因未能生育而對(duì)家庭產(chǎn)生的內(nèi)疚感。

3.2 清宮術(shù)后

患者餐前血糖5.2-7.4mmol/L之間，餐后血糖8.4-11.1mmol/L，治療予諾和靈R18U-15u-15u三餐前15分鐘皮下注射，諾和靈N 19U 22：00，患者清宮術(shù)后未訴特殊不適，安返病房。復(fù)查絨毛膜促性腺激素507.10mIU/ml，婦科彩超顯示：雙側(cè)附件未見明顯異常。此期的護(hù)理重點(diǎn)是密切觀察陰道出血情況、控制感染。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛抗感染治療，每日一次。監(jiān)測(cè)生命體征4小時(shí)一次，密切關(guān)注體溫的變化，患者無(wú)發(fā)熱。每?jī)尚r(shí)觀察患者的陰道出血量情況，顏色為暗紅，量35ml。每日予溫水擦浴2次，鼓勵(lì)飲水每日1000ml，勤排小便。

4 出院自我管理--（護(hù)理難點(diǎn)）

入院第十二天，患者因次日婚禮強(qiáng)烈要求出院。告知患者注意休息，會(huì)陰異常出血即刻就醫(yī)，每日溫水清潔會(huì)陰，防止感染，一月內(nèi)禁止同房、盆浴。指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐，合理飲食，及時(shí)注射胰島素。同時(shí)，予以情感支持，予以健康教育，提高她的依從性。將患者加入我科護(hù)患溝通微信群，告知科室聯(lián)系號(hào)碼，便于聯(lián)絡(luò)。

5 隨 訪

出院一周后電話隨訪，患者陰道無(wú)出血，無(wú)發(fā)熱等不適癥狀，胰島素注射按時(shí)按量，但飲食欠規(guī)律，未檢測(cè)血糖。予以患者飲食指導(dǎo)，減少外出就餐，促進(jìn)規(guī)律飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)。

出院后三月隨訪，患者堅(jiān)持注射胰島素，規(guī)律飲食，每周監(jiān)測(cè)血糖3-5次，血糖控制理想。因停經(jīng)45天，于我院婦科門診確診早孕，予建立孕期保健卡，指導(dǎo)定期復(fù)查。告知患者此階段控制血糖的重要性，指導(dǎo)患者少食多餐，注意合理搭配。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，釋放壓力，指導(dǎo)家人給予必要的情感支持。

6 護(hù)理體會(huì)

妊娠合并糖尿病如血糖未能嚴(yán)格控制平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，對(duì)母兒損害很嚴(yán)重。由于孕期生理因素改變，還要保持母兒營(yíng)養(yǎng)充足，孕中期胰島素使用量較大，易出現(xiàn)餐后高血糖、餐前低血糖的情況，血糖波動(dòng)大，不利于母親的健康及胎兒的生長(zhǎng)[4]。孕婦整個(gè)孕期中血糖能平穩(wěn)控制達(dá)標(biāo)極為重要。

本案例患者未接受過糖尿病相關(guān)教育，忽視疾病的自我管理，導(dǎo)致此次流產(chǎn)，所以要加強(qiáng)自我管理，在此案例中最深的體會(huì)有兩點(diǎn)：一是按時(shí)注射胰島素在預(yù)防發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒中起到非常重要的作用。二是積極發(fā)動(dòng)家屬參與式教育，有利于提高患者的依從性。教訓(xùn)是以往只關(guān)注患者的病情觀察和搶救，未針對(duì)原因進(jìn)行分析，導(dǎo)致患者多次住院，因此在以后的護(hù)理中一定要注意查找原因并針對(duì)原因進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，防止再次發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。另外，要注重加強(qiáng)患者住院期間的健康宣教以及出院后定期隨訪，對(duì)患者再孕及理想血糖控制具有積極意義。