以心肌梗死為首發(fā)癥狀的爆發(fā)性心肌炎患者的護(hù)理

楊利春

（成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083）

心肌炎是心肌組織的炎癥性病變，包括感染性心肌炎和非感染性心肌炎。感染性心肌炎最常見(jiàn)的病因是病毒感染，細(xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染也可引起，相對(duì)少見(jiàn)；非感染性心肌炎的病因包括藥物、毒物、放射、結(jié)締組織病、血管炎、結(jié)節(jié)病等。心肌炎起病急緩不定，少數(shù)呈爆發(fā)性導(dǎo)致急性泵衰竭或猝死。發(fā)病分三個(gè)階段：第一階段病毒損傷心肌；第二階段病毒感染免疫細(xì)胞；第三階段發(fā)生自身免疫反應(yīng)[1]。臨床可見(jiàn)多數(shù)患者發(fā)病前1-3周有病毒感染的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感和肌酸痛，或惡心、嘔吐等消化道癥狀。隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。胸部平掃可?jiàn)心影擴(kuò)大，心包積液征象；心電圖呈非特異性改變，如ST段輕度下移和（或）T波倒置，合并急性心包炎的患者可有除aVR導(dǎo)聯(lián)外廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，少數(shù)可出現(xiàn)病理性Q波；超聲心動(dòng)圖可正常，也可顯示左心室增大，室壁運(yùn)動(dòng)減低，附壁血栓形成。本例患者既往體健，入院后采取保守治療，突發(fā)心臟驟停后予以及時(shí)心肺復(fù)蘇，預(yù)后良好，患者康復(fù)出院，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，35歲，因“反復(fù)胸悶發(fā)作1周，加重12小時(shí)”于2017年4月25日09：00入院。查體：血壓90/56mmHg；心電圖示竇性心律，心率81次/分，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.4mv，左前束支傳導(dǎo)阻滯；D-二聚體：1.82mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白5.19ug/L，心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白I 39.10μg/L，肌酸激酶同工酶38.810ug/L，肌紅蛋白131.51μg/1；B型鈉尿肽：173.82pg/ml。考慮診斷急性心肌梗死，不排除心肌炎的可能，暫予對(duì)癥處理，擬進(jìn)一步完善相關(guān)檢查?；颊哂谌朐汉?1小時(shí)45分出現(xiàn)意識(shí)喪失伴肢體抽搐，查體：頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，血壓測(cè)不出，無(wú)自主呼吸，立刻實(shí)施心肺復(fù)蘇、開(kāi)放氣道，通知值班醫(yī)生；遵醫(yī)囑靜推阿托品0.5mg、0.9%氯化鈉注射液500ml+異丙腎上腺素1mg提高心率、0.9%氯化鈉注射液32ml+鹽酸多巴胺180mg以20ml/h持續(xù)泵入維持血壓，2分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，隨之出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，予以吸痰、清理口腔異物，確定氣道通暢后協(xié)助患者頭偏向一側(cè)；予以“床旁臨時(shí)起搏器植入術(shù)”?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)短陣室速，心室率波動(dòng)在120-140次/分之間，遵醫(yī)囑減慢異丙腎上腺素組液體滴入速度，靜推5%葡萄糖20ml＋可達(dá)龍150mg抗心律失常。搶救1小時(shí)后心電監(jiān)護(hù)儀顯示：心率97次/分，血壓93/37mmHg，呼吸16次/分，氧飽和度96%。與家屬溝通后急診行冠脈造影檢查提示：冠脈未見(jiàn)異常，排除急性心肌梗死，診斷為急性爆發(fā)性心肌炎。予以抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌、抑制心室重塑等對(duì)癥治療及針對(duì)性護(hù)理，預(yù)后良好，出院后門(mén)診隨訪未見(jiàn)異常。

2 病情觀察及護(hù)理

2.1 入院后密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備

患者入院當(dāng)天胸悶反復(fù)發(fā)作，入科后即囑絕對(duì)臥床休息，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)顯示：竇性心律伴頻發(fā)室性早搏。管床護(hù)士予以建立雙靜脈通道，床旁備急救車(chē)、除顫儀?；颊哂谌朐汉?1小時(shí)45分突發(fā)意識(shí)喪失伴肢體抽搐，查體：頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，血壓測(cè)不出，無(wú)自主呼吸，立刻實(shí)施心肺復(fù)蘇、開(kāi)放氣道，通知值班醫(yī)生；遵醫(yī)囑靜推阿托品0.5mg,0.9%氯化鈉注射液500ml+異丙腎上腺素1mg提高心率，0.9%氯化鈉注射液32ml+鹽酸多巴胺180mg/分持續(xù)泵入維持血壓，搶救2分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，予以吸痰、清理口腔異物，確定氣道通暢后協(xié)助患者頭偏向一側(cè)；予以“床旁臨時(shí)起搏器植入術(shù)”。患者術(shù)后出現(xiàn)短陣室速，心室率波動(dòng)在120-140次/分之間，遵醫(yī)囑減慢異丙腎上腺素組液體泵入速度，靜推5%葡萄糖20ml＋可達(dá)龍150mg抗心律失常。搶救1小時(shí)后心電監(jiān)護(hù)儀顯示：心率97次/分，血壓93/37mmHg，呼吸16次/分，氧飽和度96%。與家屬溝通后急診行冠脈造影檢查提示：冠脈未見(jiàn)異常，排除急性心肌梗死，診斷為急性爆發(fā)性心肌炎。予以持續(xù)病情觀察，隨時(shí)做好再次搶救準(zhǔn)備。

2.2 藥物治療效果及24小時(shí)液體出入量的觀察

患者明確“爆發(fā)性心肌炎”診斷后，即予以丙種球蛋白及氫化可的松琥珀酸鈉沖擊治療，并輔以磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌、多巴酚丁胺控制血壓、蘭索拉唑保護(hù)胃黏膜、益坦抗感染等治療措施。血管活性藥要經(jīng)中心靜脈給藥，以防藥液外滲或發(fā)生藥物性靜脈炎。嚴(yán)格無(wú)菌操作，隨時(shí)檢查各治療管道是否固定通暢有效，如有異常，及時(shí)予以相應(yīng)處理。治療過(guò)程中以血壓和中心靜脈壓值為參照，結(jié)合尿量，嚴(yán)格控制輸液量和滴速，并詳細(xì)記錄24小時(shí)液體出入量。患者入院后第2天，靜脈液體總?cè)肓繛?118mL，尿量300mL，嘔吐物500mL；稀便300mL;第3天，靜脈液體總?cè)肓繛?950mL，尿量2060mL；后期24小時(shí)出入量基本平衡，查體無(wú)下肢水腫、肺部啰音等心功能不全體征。入院后第6天心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)起搏心律，關(guān)閉臨時(shí)起搏器，予以24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：1、竇性心律(平均心率78次/分)；2、頻發(fā)房性早搏(約2522次)；3頻發(fā)室性早搏(約1400次)。因患者多為自主心律，臨時(shí)起搏器長(zhǎng)期留置容易引起靜脈血栓、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥，遂于入院后第8天拔出臨時(shí)起搏器。入院后第11天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、肝腎功等，結(jié)合臨床癥狀及各項(xiàng)檢查顯示：患者預(yù)后良好。

2.3 飲食方案

患者入院時(shí)病情嚴(yán)重，診斷未明，不排除急診手術(shù)可能，且伴有嘔吐癥狀，應(yīng)暫禁食，靜脈補(bǔ)液；心肺復(fù)蘇成功后應(yīng)繼續(xù)禁食或留置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，恢復(fù)期宜清淡飲食，以流食或半流食為主。因患者胃腸功能紊亂，有陣發(fā)性惡心、嘔吐癥狀，可鼓勵(lì)患者少食多餐，多喝富含維生素C的果汁，有利于促進(jìn)心室肌的代謝和修復(fù)[2]。待病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)食高蛋白、高熱量的食物及新鮮水果蔬菜。

2.4 床上排便指導(dǎo)

患者病情處于危重期時(shí)，需嚴(yán)格臥床休息，告知用力排便的危害，指導(dǎo)協(xié)助患者采取腹部按摩、熱敷、聽(tīng)輕音樂(lè)放松心情、屏風(fēng)遮擋保護(hù)隱私等措施，以達(dá)到順利排便的目的。必要時(shí)可通過(guò)留置導(dǎo)尿管或藥物干預(yù)促使患者排便，每次排便后要注意觀察患者心率、心律及血壓變化，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。

2.5 心理干預(yù)

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)，有助于緩解其焦慮情緒和恐懼感，對(duì)病情有客觀正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)建立了醫(yī)患互信關(guān)系。本案例患者入院后經(jīng)歷心肺復(fù)蘇及為期13天的ICU住院治療，身心重創(chuàng)，顧慮重重，作為醫(yī)護(hù)人員不僅要為其創(chuàng)造一個(gè)舒適、安靜、整潔、安全的住院環(huán)境，還要及時(shí)關(guān)心患者，有效溝通，消除負(fù)面情緒的影響。交代病情時(shí)使用恰當(dāng)?shù)谋扔骱屯ㄋ滓锥恼Z(yǔ)言，合理解釋各項(xiàng)診療措施的意義和風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者及家屬積極參與并配合治療；加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教，告知患者住ICU的必要性，每日規(guī)定時(shí)間安排一位家屬探視患者，提醒探視人員注意言行，多以樂(lè)觀積極的語(yǔ)言鼓勵(lì)，以消除患者內(nèi)心孤獨(dú)感和恐懼感。

2.6 健康教育

急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病年齡普遍較年輕，容易被忽視，急性期致死率高達(dá)20%以上[3]，早期宣傳教育和發(fā)病后積極的治療及護(hù)理對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。作為醫(yī)護(hù)人員我們要遵醫(yī)囑用藥并告知患者藥物作用及常見(jiàn)副作用，嚴(yán)禁擅自停藥或更改藥物用法用量，藥物治療期間如有異常須及時(shí)就診咨詢；教會(huì)患者自數(shù)脈搏；出院后至少休息3個(gè)月，如無(wú)不適可循序漸進(jìn)主動(dòng)鍛煉，避免重體力或超負(fù)荷勞動(dòng)；早睡早起，作息規(guī)律，戒煙限酒，預(yù)防感冒，進(jìn)食高蛋白，高熱量、高維生素，易消化的食物，避免辛辣飲食；指導(dǎo)患者出現(xiàn)頭暈、胸悶時(shí)的應(yīng)對(duì)措施；教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的實(shí)施方法；告知患者定期門(mén)診隨訪，檢測(cè)血液生化，復(fù)查心電圖，心臟超聲波等檢查[4]的重要意義。

3 討 論

心肌炎是心血管內(nèi)科的常見(jiàn)病，多數(shù)患者因急性上呼吸道感染未予重視延誤治療而導(dǎo)致病毒侵犯心肌組織，誘發(fā)病毒性心肌炎[5]。部分病例惡化進(jìn)展迅速，甚至發(fā)生心源性休克，危及生命。本例患者以胸悶、心悸為首發(fā)癥狀，病情進(jìn)展快，變化多，極易漏診誤診，對(duì)癥治療仍然是主要治療方式[6]。面對(duì)本病的高死亡率及其帶來(lái)的潛在醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必高度重視，尤其是作為心血管內(nèi)科的專(zhuān)科人員，必須牢牢掌握本病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、急救措施和護(hù)理要點(diǎn)，并針對(duì)患者病程和全身情況制定個(gè)體化的治療護(hù)理方案，以達(dá)到保護(hù)生命、減輕痛苦、促進(jìn)康復(fù)的目的。當(dāng)遇到不明原因胸悶、心悸、嘔吐、乏力等癥狀的患者，均應(yīng)考慮心肌炎的可能[7]，及時(shí)行心肌酶譜、心電圖、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)輔助檢查，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，及時(shí)做出處理。有研究表明，早期有效的護(hù)理干預(yù)和健康宣教，可明顯提高治療效果，改善預(yù)后[8]。醫(yī)護(hù)人員可定期組織關(guān)于《急性病毒性心肌炎防治知識(shí)》的社區(qū)講座，使更多人了解心肌炎的發(fā)生原理，盡可能做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)。我國(guó)現(xiàn)階段人均醫(yī)療資源保障不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r和正規(guī)化制度化建設(shè)任重道遠(yuǎn)，基層醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)技能水平參差不齊，地區(qū)地域間醫(yī)療資源分配明顯不均，尤其遠(yuǎn)離城市的偏遠(yuǎn)地區(qū)人群，醫(yī)療常識(shí)普遍匱乏[9]，想要做到急速救心還需全社會(huì)的共同努力。