1例左肱骨髁間開放性骨折術后傷口不愈合伴感染行胸臍皮瓣修復術的護理

曹翠萍，武彩霞

（山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250013）

胸臍皮瓣是腹壁下動脈及臍旁穿支為血管蒂的軸型皮瓣[1]。1983年Taylor首先報道了以腹壁下血管為蒂的腹部皮瓣，1987年范啟申等對此皮瓣的解剖進行了研究并以胸臍皮瓣命名[2]。我科于2013年11月收治1例左肱骨髁間開放性骨折術后感染患者，經積極治療感染后行胸臍皮瓣修復術，現(xiàn)將患者術前及術后的護理報告如下：

1 病例資料

患者，男，41歲，左肘部外傷術后傷口不愈合伴感染20天，于2013年11月27日由外院轉入我科。

入院查體：左肘關節(jié)腫脹明顯，左上臂遠端及近端見多處皮膚破潰處，創(chuàng)面見肌腱外露及明顯膿性分泌物。局部壓痛明顯，肘關節(jié)活動受限。外院細菌培養(yǎng)結果為“摩根氏摩根菌”，對多種抗生素敏感。

入院診斷：左肱骨髁間骨折術后。

入院評估：患者對青霉素、頭孢類藥物過敏，先給予硫酸依替米星氯化鈉注射液及左氧氟沙星注射液抗感染治療，取分泌物做細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。

患者于2013年12月1日行左肘部關節(jié)清創(chuàng)+骨髓炎病灶刮除+VSD負壓吸引術，手術順利。術中創(chuàng)面分泌物革蘭染色+彩照均為白細胞偶見，檢出革蘭陰性桿菌，術后給予抗感染治療。12月22日行左肘部清創(chuàng)+外固定支架固定術，術后繼續(xù)給予抗感染治療。根據(jù)傷口滲血情況給予無菌換藥，多次細菌培養(yǎng)為奇異變形桿菌，請傷口造口師多次會診，給予無菌換藥處理。

2014年4月8日細菌培養(yǎng)無細菌生長。于4月18日行左肘部病灶清創(chuàng)+胸臍皮瓣修復術，術后1日胸臍皮瓣遠端顏色暗紅，張力稍高，出現(xiàn)張力性水泡，滲血較多，給予無菌換藥、動靜脈泵治療，密切觀察刀口及皮瓣血運。術后1周水泡消失，皮瓣張力適中。 術后233天，患者治愈出院。

2 護 理

2.1 心理支持

肱骨髁間開放性骨折復位內固定術本身并非復雜手術，但是術后傷口長期不愈合伴感染，導致胸臍皮瓣修復手術遲遲不能進行。再者，患者本身在事業(yè)單位管理崗任職，處于事業(yè)上升期，長期的住院治療使其事業(yè)停滯不前，巨大的心理壓力導致患者失望、煩躁，夜不能寐，在與夜班護士的交流中常常流露出消極的情緒。觀察到患者的種種表現(xiàn)，我們積極給予患者心理支持，告知其醫(yī)生病例討論后的最佳治療方案并講述成功病例，鼓勵患者增強治療信心，配合治療及護理工作。

2.2 請多科室會診，積極處理傷口

患者傷口為慢性傷口，內固定鋼板外露，皮下脂肪薄弱，位于關節(jié)處，生長緩慢，不易愈合，合并傷口感染，請重癥醫(yī)學科、普外科國際傷口造口師給予會診，討論會診意見，給予創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，細菌培養(yǎng)結果為奇異變形桿菌，對多種抗生素敏感，因患者對青霉素、頭孢類藥物過敏，故選用阿米卡星注射液給予抗感染治療。傷口局部先使用清創(chuàng)膠清創(chuàng)，生理鹽水沖洗，愛銀康敷料填塞，5～7天更換一次。換藥5日后，傷口滲出較少，傷口基地紅潤，有新鮮增生肉芽組織，傷口有生長跡象，繼續(xù)之前換藥方案。再次藥敏結果顯示阿米卡星中介，重癥醫(yī)學科給予會診，停用阿米卡星，給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。在抗感染治療期間，因患者是過敏體質，觀察藥物不良反應，防止過敏性反應的發(fā)生。經過積極抗感染治療，4月8日細菌培養(yǎng)為無細菌生長。

2.3 密切觀察血運變化，積極處理血管危象

胸臍皮瓣修復術后24～72小時內易發(fā)生血管危象[3]，尤其是24小時內。術后密切觀察皮瓣血運，每1小時觀察1次，觀察內容包括皮瓣的顏色、張力、毛細血管反應時間。術后1日發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端顏色暗紅，張力高，毛細血管反應時間稍快，立即通知值班醫(yī)師，給予無菌換藥、拆除部分縫線，遵醫(yī)囑給予活血藥物治療。用記號筆在皮瓣遠端出現(xiàn)顏色變化的邊緣做標記，以判斷靜脈回流障礙的程度有無加重[4]，每班測量范圍大小，與下一班護士做好交接班。觀察時間由1小時改為30分鐘。術后4日，皮瓣遠端出現(xiàn)張力性水泡，給予常規(guī)消毒，無菌注射器穿刺抽出分泌物，并給予油紗覆蓋，無菌敷料包扎。遵醫(yī)囑給予動靜脈泵治療，每日2次，每次30分鐘，促進靜脈血回流，減輕腫脹。治療1周后，水泡消失，皮瓣張力適中。

2.4 抗凝血治療期間出血傾向的觀察及預防

皮瓣移植需行血管吻合，為了預防血管吻合口血栓形成，術后給予抗凝血治療[5]，應用低分子右旋糖酐、阿加曲班注射液，抗血小板聚集，增加出血風險。阿加曲班注射液21ml/h持續(xù)24小時輸液泵滴入，治療期間定期監(jiān)測血常規(guī)及凝血六項，為臨床用藥及觀察提供依據(jù)，根據(jù)化驗結果調整輸液速度，滿足APTT數(shù)值為正常值的1.5倍。密切觀察患者刀口滲血情況，滲血過多可覆蓋皮瓣觀察窗，不易觀察皮瓣血運變化。密切觀察患者的皮膚及黏膜有無出血點及瘀斑，長時間應用低分子右旋糖酐，易引起皮膚瘙癢，保持床單平整，被褥衣著輕軟[6]，協(xié)助患者修剪指甲，并囑患者勿撓抓，以免抓傷皮膚，積極處理藥物副作用。囑患者刷牙時使用軟毛牙刷，勿用力刷牙，防止牙齦出血。勿用力擤鼻，一旦發(fā)生鼻出血，立即通知醫(yī)師，積極給予止血的同時調整阿加曲班滴速?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生嚴重出血。

2.5 給予正確的飲食護理

對于胸臍皮瓣修復術的患者，便秘往往會引起血管危象，增加手術失敗的危險。術后指導患者多飲水，吃清淡易消化、高蛋白、高鈣、高維生素、高纖維飲食，如蛋肉類、魚蝦、蔬菜、水果等，少吃辛辣刺激之物?；颊咝g后絕對臥床7日，囑患者少進甜食、牛奶，防止胃腸脹氣?；颊咧委熎陂g未出現(xiàn)便秘、胃腸脹氣等不適。

左肱骨髁間開放性骨折并不復雜，但是術后內固定外露，傷口不愈合伴感染，致使傷口遷延不愈，變?yōu)槁詡?，給治療和護理增加了很多困難。通過術前與患者良好溝通，積極處理感染傷口，為胸臍皮瓣修復術做了充分準備。術后密切觀察皮瓣血運，積極處理血管危象，預防抗凝血藥物的不良反應，做好飲食護理，對皮瓣成活起了至關重要的作用。