崔書克教授運(yùn)用經(jīng)方治療不寐臨證舉隅

康璐 劉玉曄 劉倩 崔書克

【摘?要】?不寐是以頻發(fā)或者持續(xù)出現(xiàn)入睡困難，伴或不伴睡眠維持困難并對(duì)睡眠質(zhì)量不滿意為特征的一類病癥。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活方式的變遷，失眠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。崔書克教授臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療不寐，注重整體辨證，個(gè)體化治療，一人一證一方。

【關(guān)鍵詞】?經(jīng)方;不寐;崔書克教授

【中圖分類號(hào)】R256.23?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）23-0071-04

Examples?of?Professor?Cui?Shukes?Application?of?Classical?Prescriptions?in?the?Treatment?of?InsomniaKanglu

KANG?Lu1??LIU?Yuye1?LIU?Qian1?CUI?Shuke2Δ

1.Third?Clinical?Medical?College?of?Henan?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Zhengzhou?450062，China;2.Henan?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Zhengzhou?450062，China

Abstract：Insomnia?is?characterized?by?frequent?or?persistent?difficulty?in?falling?asleep，?with?or?without?difficulty?in?maintaining?sleep?and?dissatisfaction?with?sleep?quality.?With?the?development?of?social?economy?in?our?country，?the?incidence?of?insomnia?is?on?the?rise.?Professor?CUI?Shu-ke?is?good?at?using?classical?prescriptions?to?treat?insomnia.?He?pays?attention?to?the?overall?differentiation?of?symptoms?and?signs，?individualized?treatment，?one?person，?one?syndrome?and?one?side.

Keywords：?classical?prescription;?insomnia;?Professor?CUI?Shuke

不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。隨著人們生活節(jié)奏的加快以及生活壓力的增加，失眠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，失眠人群也不斷擴(kuò)大。西醫(yī)對(duì)于失眠的治療主要為藥物和非藥物治療兩個(gè)方面，藥物治療療效快但副作用明顯，有些藥物停藥后會(huì)加重失眠;非藥物治療主要為心理行為學(xué)治療，具有明顯局限性。中醫(yī)治療失眠主要從疾病整體出發(fā)，辨證論治，具有臨床療效較好、副作用少等優(yōu)勢(shì)。崔書克教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研二十多年，長(zhǎng)期致力于仲景學(xué)術(shù)思想研究和經(jīng)方臨床路徑實(shí)踐，尤其擅于應(yīng)用經(jīng)方治療心腦血管疾病，在治療不寐方面積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的診療思路與方法。崔師在仲景六經(jīng)辨證治療不寐基礎(chǔ)上，總結(jié)出“六經(jīng)辨病，方證對(duì)應(yīng)”治療不寐的新思路、新方法。崔師運(yùn)用其獨(dú)特的理論，指導(dǎo)臨床運(yùn)用經(jīng)方治療不寐，療效顯著。崔師提出的“六經(jīng)辨病，方證對(duì)應(yīng)”理論，“六經(jīng)辨病”是指采集患者臨床癥狀，抓住發(fā)病的主要病因病機(jī)，根據(jù)六經(jīng)病的特點(diǎn)，進(jìn)行分經(jīng)論治;“方證對(duì)應(yīng)”是指根據(jù)《傷寒雜病論》原文總結(jié)出每個(gè)經(jīng)方的方證要點(diǎn)，指導(dǎo)醫(yī)者選方用藥?！胺阶C對(duì)應(yīng)”是在“六經(jīng)辨病”之后，用于選方用藥?，F(xiàn)從幾則臨床醫(yī)案入手來介紹崔教授運(yùn)用經(jīng)方治療不寐的經(jīng)驗(yàn)。

1?病案舉隅

1.1?半夏瀉心湯?姚某，女，15歲，2019年5月1日就診。以“入睡困難3個(gè)月，加重1周”為主訴前來就診?；颊咦栽V3個(gè)月來每晚睡眠時(shí)間均為4個(gè)小時(shí)，未服用任何藥物治療，因高一學(xué)業(yè)壓力繁重，導(dǎo)致睡眠問題出現(xiàn);近一周來，明顯加重，甚則徹夜未眠。現(xiàn)癥見：入睡困難，睡眠時(shí)間日均2個(gè)小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)徹夜未眠，眠中易醒，醒后難以入睡，夢(mèng)多（以噩夢(mèng)為主），乏力，腹部脹滿，打嗝較多，肚臍周圍疼痛，納差，便秘，排便困難，大便2～3日一次，舌體淡胖，邊有齒痕，舌尖紅，苔白，脈弱緩。月經(jīng)史：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)色發(fā)暗，經(jīng)血中有瘀塊。中醫(yī)診斷為不寐，辨證為太陽病-痞證（半夏瀉心湯證），給予半夏瀉心湯加減，方藥如下：姜半夏12g，黃連6g，黃芩10g，黨參10g，干姜9g，炙甘草9g，酸棗仁20g，珍珠母30g。7劑，水煎服。

2019年5月8日二診，患者自訴睡眠明顯改善，每晚睡約5個(gè)小時(shí)，打嗝減少，腹部仍微脹，大便時(shí)有便意，但排便仍不順暢，納可，舌體淡胖，邊有齒痕，苔白滑。在上方基礎(chǔ)上，加炒枳實(shí)、姜厚樸，以通腑實(shí)，除脹滿，7劑，水煎服。

2019年5月15日三診，患者自訴睡眠基本正常，腹脹滿、乏力、打嗝等癥狀都有所改善。守上方服用7劑，以鞏固療效，并囑其飲食規(guī)律，勿食辛辣刺激食物，注意生活調(diào)護(hù)。

按語：《素問·逆調(diào)論》記載有：“胃不和則臥不安[2]?！碧岬搅似⑽腹δ苁С?duì)于睡眠的影響。金元四大家之一李東垣提出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”強(qiáng)調(diào)脾胃對(duì)于發(fā)病的決定性作用，善用溫補(bǔ)脾胃之法?！毒霸廊珪て⑽浮诽岢觯骸拔杆臼芗{，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣[3]?！比羝⑹Ы∵\(yùn)，可導(dǎo)致胃失受納，而胃氣失和，亦可致使脾運(yùn)失常，可出現(xiàn)納差、脘痞、腹脹泄瀉、便秘等脾胃納運(yùn)失調(diào)之癥。患者腹部脹滿，打嗝較多，肚臍周圍疼痛，便秘等癥狀，是由中焦斡旋失司，脾胃升降失常，氣機(jī)壅滯而導(dǎo)致。半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯[4]?！薄督饏T要略》有“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之[5]。”半夏瀉心湯主要用于治療寒熱錯(cuò)雜之心下痞證。崔書克教授認(rèn)為本病患者，雖以入睡困難為主癥，但其腹部脹滿、打嗝較多、納差、便秘等癥，均屬于脾胃升降失常、納運(yùn)失司，導(dǎo)致中焦氣機(jī)痞塞，故以半夏瀉心湯為治療本病的基本方，在此基礎(chǔ)上加一些安神的藥物。崔書克教授強(qiáng)調(diào)臨床要做到辨證準(zhǔn)確，抓住患者發(fā)病的主要病因病機(jī)，在選方用藥上，自然水到渠成。崔書克教授根據(jù)《傷寒雜病論》原文總結(jié)出半夏瀉心湯方證要點(diǎn)，主要為：①?太陽病;②?嘔：指胃氣不降所致的惡心、嘔吐等證;③?痞：指心下痞，但按之濡，滿而不痛;④?利：指腸鳴、下利等脾氣不升之證;⑤?多伴有失眠或情志不暢等證，舌淡或紅，苔膩，脈細(xì)濡[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經(jīng)分類，辨為太陽病變證-痞證;但太陽病變證-痞證中方劑較多，根據(jù)方證要點(diǎn)辨為半夏瀉心湯證。

1.2?桂枝茯苓丸?李某，女，57歲，2019年3月9日就診?；颊咭浴叭胨щy2年，加重1周”為主訴前來就診。自訴三年前因左側(cè)肢體活動(dòng)無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，現(xiàn)癥見：入睡困難，眠中易醒，夢(mèng)多，頭暈，乏力，煩躁，汗出，神志清，精神可，納可，二便可，舌質(zhì)紫暗，苔少，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)澀。既往史：①?左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞;②?高血壓3級(jí);③?高脂血癥。藥物史：服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、馬來酸依那普利片。中醫(yī)診斷為不寐，崔師根據(jù)患者癥狀、舌、脈等分析辨為太陽病變證-瘀血證;根據(jù)患者自訴頭暈、乏力、煩躁等癥狀，屬氣滯血瘀證，又因既往有高血壓、高脂血癥、腦梗塞。因此，選用桂枝茯苓丸加減，方藥如下：桂枝12g，茯苓20g，桃仁20g，赤芍20g，牡丹皮20g，合歡皮30g，煅磁石30g，龍骨30g，牡蠣30g，黃連12g。7劑，水煎服。

2019年3月16日二診，自訴服藥后睡眠明顯改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，白天乏力癥狀緩解，但仍有睡后易醒、夢(mèng)多癥狀，舌紅，苔少，脈澀。在原方基礎(chǔ)上，加龍齒30g。7劑，水煎服。

2019年3月23日三診，自訴眠中易醒癥狀消失，做夢(mèng)也較少，每晚睡眠時(shí)間能到達(dá)8個(gè)小時(shí)，甚是欣喜。囑其再服7劑以鞏固療效。

按語：本病案患者主訴為入睡困難，伴有眠中易醒、做夢(mèng)較多，因此本病診斷為不寐，根據(jù)患者頭暈，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)澀，辨為瘀血阻滯，又根據(jù)患者夜晚睡眠做夢(mèng)較多，煩躁，頭暈，舌紅，苔少，辨為肝陽上亢，熱擾心神;但究其根本，為瘀血阻滯，故選用桂枝茯苓丸以活血化瘀，在此基礎(chǔ)上加一些平肝潛陽、清熱除煩、重鎮(zhèn)安神的藥物。同時(shí)患者既往有高血壓、高血脂、腦梗塞病史，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，桂枝茯苓丸具有降低血液粘度、降血脂、擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)、降血壓、抗凝作用。張建榮等通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸可有效降低患者的血黏度、全血高切黏度、凝血因子1以及全血黏度[7]。另一方面其還可對(duì)RBC?唾液酸酶活性的定位分布產(chǎn)生作用，促進(jìn)其恢復(fù)正常，進(jìn)而發(fā)揮抗血瘀作用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，此藥對(duì)小鼠的紅細(xì)胞膜上含有的唾液酸酶活性的正常定位具有良好的恢復(fù)作用，并通過對(duì)糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生抑制而恢復(fù)唾液酸酶的活性[8-9]。其還能夠?qū)ρ趸兔芏戎鞍桩a(chǎn)生限制，防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成;并對(duì)過氧化脂質(zhì)的生成產(chǎn)生抑制（對(duì)劑量產(chǎn)生依賴），因此其對(duì)血液黏度的降低作用可能通過降脂作用實(shí)現(xiàn)。桂枝茯苓丸是《金匱要略》治療婦人妊娠癥病的主方，其載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之[5]?！惫裴t(yī)籍對(duì)桂枝茯苓丸的記載論述，多見于婦人妊娠病[6]，但崔師結(jié)合多年臨床運(yùn)用本方治病體會(huì)，認(rèn)為桂枝茯苓丸辨治病證不必局限于婦科，可廣泛應(yīng)用于臨床各科常見病、多發(fā)病以及疑難雜病，只要抓住疾病的病因病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，均可取得良好療效。崔師根據(jù)《金匱要略》原文總結(jié)出桂枝茯苓丸方證要點(diǎn)，主要為：①?太陽病;②?腹痛：多為刺痛，痛處固定不移，按壓痛甚，夜間加重;③?血瘀：可表現(xiàn)為腫塊，部位多固定;出血，多量少而不暢，色紫黯，或夾有瘀血塊;多伴有面色紫黯，皮膚粗糙，口唇、爪甲青紫等;④?情緒癥狀：精神不安，心煩躁擾、失眠等;⑤?舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫，脈澀等[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經(jīng)分類，辨為太陽病變證-瘀血證;但太陽病-瘀血證中方劑較多，根據(jù)方證要點(diǎn)辨為桂枝茯苓丸證。

1.3?甘麥大棗湯?賈某某，女，53歲，2018年9月5日以“入睡困難3年，加重1個(gè)月”為主訴至門診就醫(yī)?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，躺在床上翻來覆去，難以入睡，每晚睡眠時(shí)間不足4個(gè)小時(shí)，甚則徹夜不眠，在此期間曾于鄭大一附院門診治療，間斷性口服艾司唑侖，睡眠能維持在6、7個(gè)小時(shí)，但停藥后失眠癥狀加重。近一個(gè)月因家中添了孫子，家務(wù)活明顯增多，白天較為勞累，病情有所加重。既往史：2018年4月21日于鄭大一附院行頭頸部血管CT造影檢查，未見明確異常。月經(jīng)史：停經(jīng)2年，停經(jīng)前月經(jīng)量少，色暗，經(jīng)期延長(zhǎng)?？淘\：入睡困難，每晚睡眠時(shí)間不足4個(gè)小時(shí)，甚則徹夜不眠，做夢(mèng)較多，平素容易傷感哭泣，易精神緊張，白天精神差，頭暈，耳鳴，體倦乏力，易煩躁，汗出較多，納少，大便干，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷為不寐，辨為太陰病甘麥大棗湯證，方藥如下：甘草18g，淮小麥30g，酸棗仁30g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，制遠(yuǎn)志6g，珍珠母30g。7劑，日1劑，水煎溫服。囑患者服藥期間忌食辛辣溫燥之品。

2018年9月12日二診，患者自訴汗出情況較前明顯改善，汗出減少，白天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，乏力癥狀也明顯緩解，睡眠時(shí)間有所延長(zhǎng)，但有入睡前煩躁，入睡難的情況未有明顯改善，納可，二便可，舌苔白，脈沉細(xì)。在上方基礎(chǔ)上，去煅龍骨，加黃連9g，肉桂6g。7劑，煎煮法同上。

2018年9月19日三診，患者自訴入睡較前容易，煩燥癥狀基本消失，睡眠時(shí)間也能維持在6個(gè)小時(shí)以上，精神狀態(tài)較好，白天做家務(wù)也有力氣，納可，二便可，舌苔薄白，脈沉細(xì)。守上方，7付，煎煮法同上。囑患者除藥物治療外，生活作息規(guī)律，注意勿過于勞累，飲食清淡，建立良好的生活習(xí)慣。

2018年9月26日四診，患者自訴這次服完藥后，睡眠明顯改善，做夢(mèng)也較少，每晚睡眠時(shí)間能維持在7個(gè)小時(shí)以上，其他無明顯不適，舌苔薄白，脈沉細(xì)。守上方，繼服14劑以鞏固療效。再次囑患者勿過于勞累，作息規(guī)律，飲食清淡，建立良好的生活習(xí)慣。

按語：本案患者為中老年女性，年邁血少，引起心血不足，心失所養(yǎng);又因家中瑣事繁忙，勞倦太過則傷心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則食少、納呆，生化之源不足，營(yíng)血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。故患者出現(xiàn)入睡困難，睡眠時(shí)間短，夢(mèng)多;患者平素易傷感哭泣，精神易緊張，體倦乏力，均為心氣血不足，心失所養(yǎng)所致;同時(shí)患者伴有煩躁、頭暈、耳鳴之癥為肝失疏泄所致。故辨為太陰病甘麥大棗湯證，方中淮小麥，補(bǔ)心氣、安心神，心氣足則悲傷自愈;甘草既能緩肝之急，又能補(bǔ)益心脾;以酸棗仁代替大棗，以增養(yǎng)心安神之功。甘潤(rùn)之品能“滋臟氣而止其躁也”，故以甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神兼以疏肝行氣，以治其本;煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神兼以斂陰止汗;制遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎;珍珠母平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神。二診去煅龍骨，加黃連、肉桂以交通心腎，調(diào)和陰陽;三診、四診守上方未做調(diào)整，以鞏固療效，同時(shí)囑患者多注意生活調(diào)護(hù)。甘麥大棗湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第6條：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之[5]?！薄夺t(yī)宗金鑒》論述為：“臟，心臟也。喜悲傷欲哭，是神不能主情也?！逼湔J(rèn)為病位在心。《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也[2]?！贝迬煾鶕?jù)《金匱要略》原文總結(jié)出甘麥大棗湯方證要點(diǎn)，主要為：①?心煩失眠，情志不寧，情緒易于波動(dòng)，精神欠佳，無緣無故地悲傷欲哭;②?體倦乏力、氣短，活動(dòng)后疲憊更甚;③?舌紅苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱;④?不喜與人交談，不喜言笑，喜獨(dú)處[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經(jīng)分類，辨為太陰病;根據(jù)方證要點(diǎn)辨為甘麥大棗湯證。

2?小結(jié)

崔書克教授認(rèn)為不寐的病位雖在心，但與肝脾腎三臟密切相關(guān)，又因?yàn)椴幻滦纬?、發(fā)展的過程較為復(fù)雜，因此治療上必須從整體全局出發(fā)。崔書克教授在臨床應(yīng)用經(jīng)方治療不寐的實(shí)踐過程中，形成了自己獨(dú)特的診療思路，即“六經(jīng)辨病，方證對(duì)應(yīng)”。六經(jīng)辨病，分治失眠，具有整體優(yōu)勢(shì)和動(dòng)態(tài)變化特征。與其它辨證方法相比，六經(jīng)辨病在病因、病性、病位、病勢(shì)、病程、疾病轉(zhuǎn)歸、正邪消長(zhǎng)等方面，均體現(xiàn)出整體性辨證優(yōu)勢(shì)和標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化優(yōu)勢(shì)。以此理念論治失眠，六經(jīng)辨病首辨陰陽，次辨寒熱、虛實(shí)、表里。然后方證對(duì)應(yīng)，找準(zhǔn)方證要點(diǎn)，最后選方用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：146-153.

[2]翟雙慶.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：20-109.

[3]張景岳.景岳全書·傳忠錄[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，?2017：105-200.

[4]姜建國(guó)，周春祥.傷寒論講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：77-78.

[5]范永升，姜德友.金匱要略[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：244-309.

[6]崔書克.經(jīng)方圖驥[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2018：37-90.

[7]張建榮，柏江鋒，潘強(qiáng)，等.復(fù)方桂枝茯苓丸對(duì)腦缺血再灌注損傷大鼠Caspase_（-3）TGF_（-β1）的影響[J].陜西中醫(yī)，2013，34（8）：1087-1089.

[8]李智慧，吳素香，石森林，等.?HPLC測(cè)定不同廠家桂枝茯苓丸中丹皮酚及芍藥苷[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013（9）：121-123.

[9]張紹芬.?加味桂枝茯苓丸（湯劑）治療慢性肺源性心臟病急性期36例臨床療效觀察[J].?中醫(yī)臨床研究，2013（8）：76-77.

（收稿日期：2019-09-26?編輯：程鵬飛）

基金項(xiàng)目：2019年河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題（重點(diǎn)課題），課題編號(hào)：2019ZY1024。

作者簡(jiǎn)介：康璐（1992-?），女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腦血管疾病。E-mail：542125016@qq.com

指導(dǎo)老師：崔書克（1969-），男，漢族，博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腦血管疾病。E-mail：shuke618@163.com