基于循證理念的個體化護(hù)理在維持性血液透析高血壓患者中的應(yīng)用

周敏

【摘要】 目的：探討基于循證理念的個體化護(hù)理在維持性血液透析高血壓患者中的應(yīng)用價值。方法：選取本院2018年10月-2019年3月100例維持性血液透析高血壓患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予基于循證理念的個體化護(hù)理干預(yù)，比較兩組血壓、BMI指數(shù)、用藥與生活方式依從性、健康知識知曉情況及自我管理能力。結(jié)果：觀察組干預(yù)后收縮壓、舒張壓及BMI指數(shù)均低于對照組（P<0.05）;觀察組用藥依從率（96.00%）、飲食調(diào)節(jié)依從率（90.00%）、戒煙戒酒依從率（96.00%）與適當(dāng)運動依從率（82.00%）均高于對照組（76.00%、56.00%、82.00%、60.00%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組各項健康知識知曉評分均高于對照組（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組各項自我管理能力評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：基于循證理念的個體化護(hù)理可有效降低維持性血液透析高血壓患者血壓水平，增強(qiáng)患者服藥依從性與生活方式依從性，提高對健康知識的知曉程度，加強(qiáng)患者自我管理水平。

【關(guān)鍵詞】 循證理念 個體化護(hù)理 維持性血液透析 高血壓

[Abstract] Objective： To explore application value of individualized nursing based on evidence-based concept in maintenance hemodialysis patients with hypertension. Method： A total of 100 maintenance hemodialysis patients with hypertension from October 2018 to March 2019 in our hospital were selected as the study subjects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group，?50 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention. The observation group was given individualized nursing intervention based on evidence-based concept on the basis of control group. The blood pressure， BMI indexes， medication and lifestyle compliance， health knowledge awareness and self-management ability were compared between the two groups. Result： After intervention， systolic blood pressure， diastolic blood pressure and BMI indexes in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. Compliance rate of medication （96.00%）， compliance rate of diet control （90.00%）， compliance rate of smoking and drinking cessation （96.00%） and compliance rate of proper exercise （82.00%） in the observation group were all higher than those in the control group （76.00%， 56.00%， 82.00%， 60.00%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， all scores of health knowledge awareness in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， all scores of self-management ability in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Individualized nursing based on evidence-based concept can effectively decrease blood pressure level of maintenance hemodialysis patients with hypertension， enhance their medication compliance and lifestyle compliance， improve the awareness of health knowledge， and strengthen their self-management level.

我國慢性腎臟病的患病率達(dá)到10%以上，全國范圍內(nèi)患病人數(shù)已經(jīng)超過1億，且發(fā)病率呈不斷上升的趨勢[1]。血液透析是維持終末期腎臟病患者生命的重要方法之一，心血管疾病是血液透析常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的首要原因之一，其中高血壓病是最常見的合并疾病類型[2]。循證理念基于循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生，在護(hù)理實踐中設(shè)計科學(xué)化的干預(yù)護(hù)理措施，廣泛應(yīng)用在多種手術(shù)治療護(hù)理工作中，取得了良好的效果[3]。個體化護(hù)理干預(yù)是一種具有創(chuàng)造性的個性化護(hù)理方式，可有效向患者提供滿足其自身需求的個體化護(hù)理干預(yù)，改善護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究通過給予維持性血液透析高血壓患者基于循證理念的個體化護(hù)理干預(yù)，探討其在疾病護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年10月-2019年3月100例維持性血液透析高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實用內(nèi)科學(xué)》慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）確診為高血壓，收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg;（3）進(jìn)行維持性血液透析治療，并將維持現(xiàn)有透析方式3個月以上;（4）每周透析2～3次，每次透析4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急慢性肝病或急慢性感染者;（2）合并惡性腫瘤;（3）合并造血或免疫系統(tǒng)疾病;（4）合并房顫、頻發(fā)早搏等明顯影響血壓測量的心律失常;（5）合并原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆;（6）合并精神疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均使用費森尤斯4008s透析機(jī)行進(jìn)行血液透析治療，透析液為雙重反滲水和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，流量設(shè)置為500 mL/min，血流量200～250 mL，透析頻率和時間為4 h/次，3次/周。

1.2.1 對照組 （1）建立患者個人醫(yī)療檔案，詳細(xì)記錄疾病信息，測定血壓水平。（2）健康教育：定期向患者發(fā)放科普資料，使患者了解高血壓疾病的發(fā)生機(jī)制以及防治方法。（3）用藥護(hù)理：向患者和家屬介紹藥物不良反應(yīng)以及用藥過程中需注意的問題，督促患者按時、按量用藥。（4）心理護(hù)理：主動和患者溝通，及時疏導(dǎo)其心理障礙，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）適宜的運動飲食指導(dǎo)：糾正患者不良生活習(xí)慣，逐漸引導(dǎo)其進(jìn)行有氧運動。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予基于循證理念的個體化護(hù)理干預(yù)，成立循證理念個體化護(hù)理小組，小組成員包括副主任護(hù)師、主管護(hù)師、心理咨詢師各1名以及相關(guān)責(zé)任護(hù)士7名組成，相關(guān)責(zé)任護(hù)士均經(jīng)培訓(xùn)考核合格后上崗。（1）確定問題。全面了解患者資料，確認(rèn)出現(xiàn)高血壓的原因，分析影響其完成透析以及遠(yuǎn)期生命質(zhì)量的因素。（2）資料查詢。依照患者個體情況，尋找循證支持，檢索相關(guān)文獻(xiàn)、書籍，尋找血液透析患者高血壓發(fā)生相關(guān)資料，評估真實性、可靠性和臨床應(yīng)用性，確定最終結(jié)論。（3）風(fēng)險評估。血液透析患者高血壓發(fā)生原因包括①水鈉潴留：細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，血容量過高，心輸出量增加，外周血管阻力升高，導(dǎo)致容量依賴性高血壓;②腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高：透析后患者血容量減少，血漿膠體滲透壓升高，腎素活性增強(qiáng)，部分血管緊張素、尿毒素積蓄，導(dǎo)致血壓升高;③由于對疾病的陌生，引起緊張、恐懼等情緒變化，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引發(fā)高血壓;④藥物使用不當(dāng)：透析中藥物被清除，較多頑固性高血壓患者不能按規(guī)律服用降壓藥物，導(dǎo)致透析血壓升高。⑤飲食不當(dāng)：不注意飲食控制，過多的鈉鹽攝入。（4）方案制定。對血液透析并發(fā)高血壓患者病因進(jìn)行防治對策循證，制訂適宜的透析護(hù)理方案，掌握好患者透析時間，密切關(guān)注患者透析前、中、后血壓水平變化，指導(dǎo)其正確服用降壓藥，做好心理干預(yù)措施，配合有效的健康教育。（5）基于循證理念的個體化護(hù)理方案實施。①個體化飲食干預(yù)：依照患者體重、飲食習(xí)慣、透析情況等制定飲食方案，幫助患者選擇合適自己的正確飲食方法，嚴(yán)格控制鈉鹽以及水分的攝入，每日氯化鈉的攝入量不超過5 g。注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)，鼓勵患者以植物油代替動物脂肪，嚴(yán)密監(jiān)測血清鉀、鈉、鈣、磷水平，補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素。②用藥習(xí)慣干預(yù)：向患者講述高血壓治療原則和方法，使患者對降壓藥的使用有足夠的認(rèn)識，督促患者養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣，向其講述藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少其對不良反應(yīng)的過度擔(dān)憂。③心理干預(yù)：針對患者透析不同時期心理狀態(tài)實施心理干預(yù)，通過成功病例幫助患者找到自信。與患者共同商討并制定治療方案，提高其對自我的認(rèn)知以及自我管理能力。對于依從性較高的患者可給予適當(dāng)?shù)墓膭?，幫助其進(jìn)行知識更新;而對于依從性較差的患者可加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格實施目標(biāo)要求，使患者主動參與到治療中來，尋求家屬的配合和支持。④認(rèn)知能力干預(yù)：依照患者年齡、病情、接受能力、文化程度、酗酒、吸煙、熬夜等基本情況制定針對性的個體化宣教措施，讓患者認(rèn)識和了解血液透析高血壓的概念、原因、治療及并發(fā)癥等，幫助患者了解生活方式對疾病的影響，督促其配合治療，改進(jìn)生活方式。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）血壓水平與BMI指數(shù)。比較兩組干預(yù)前與干預(yù)3個月后血壓水平與BMI指數(shù)。（2）服藥依從率。依照Morisky評判標(biāo)準(zhǔn)：①是否有忘記服藥的情況發(fā)生;②是否有時會存在不注意用藥的情況;③是否會因為自我感覺癥狀有所減輕而停止服藥;④是否會因為自我感覺癥狀有所加重而停止用藥，否定回答為依從，當(dāng)回答為“是”的個數(shù)≥1時，判定為依從不佳[6]。（3）生活方式依從性較好率。①飲食調(diào)節(jié)：做到減少鈉鹽攝入，攝入量<5 g/d，多食水果與蔬菜;②戒煙戒酒;③適量運動：1周保持運動3次或以上，持續(xù)時間在30～60 min。（4）健康知識知曉評分。根據(jù)血液透析高血壓知識，自行設(shè)計相關(guān)知識掌握程度的調(diào)查問卷，問卷共4個部分，分別為疾病、藥物、治療及飲食與休息，每部分0～25分，分?jǐn)?shù)與知曉情況成正比。（5）自我管理能力評分。干預(yù)前與干預(yù)3個月后進(jìn)行患者自我管理測評，采用慢性病自我管理研究測量量表（Lorig）評分，量表包括認(rèn)知管理、疾病管理、生活行為管理3個維度，共15個條目，每個維度0～25分，分?jǐn)?shù)越高則自我管理能力越強(qiáng)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29例，女21例;年齡39～71歲，平均（54.86±3.71）歲;病程0.9～10.0年，平均（5.29±2.15）年;原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病14例，痛風(fēng)性腎病1例;WTO/ISH分類：Ⅰ級高血壓13例，Ⅱ級高血壓26例，Ⅲ級高血壓11例。觀察組男28例，女22例;年齡37～70歲，平均（54.95±3.84）歲;病程0.8～9.0年，平均（5.41±2.03）年;原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病16例，痛風(fēng)性腎病1例;WTO/ISH高血壓分類：Ⅰ級11例，Ⅱ級29例，Ⅲ級10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血壓水平與BMI指數(shù)比較 干預(yù)前，兩組收縮壓、舒張壓與BMI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組收縮壓、舒張壓與BMI指數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組服藥與生活方式依從情況比較 觀察組用藥依從率以及飲食調(diào)節(jié)、戒煙戒酒、適當(dāng)運動依從率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組健康知識知曉評分比較 干預(yù)前，兩組各項健康知識知曉評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組各項健康知識知曉評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組自我管理能力評分比較 干預(yù)前，兩組各項自我管理能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組干預(yù)后各項自我管理能力均高于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

血液透析患者血壓水平的控制是臨床上的重點和難點之一，許多患者血壓控制往往難以達(dá)到令人滿意的程度，這主要是與患者缺乏疾病相關(guān)知識、水鹽控制效果不佳、飲食不合理以及對預(yù)后的擔(dān)心等多重因素有關(guān)[8-10]。

新的醫(yī)學(xué)模式下，護(hù)理工作對改善患者預(yù)后具有重要意義，循證護(hù)理通過科學(xué)化的指導(dǎo)原則，以傳統(tǒng)經(jīng)驗為基礎(chǔ)，實現(xiàn)傳統(tǒng)的護(hù)理模式向科學(xué)化現(xiàn)代護(hù)理實踐的轉(zhuǎn)變，通過查閱大量文獻(xiàn)，收集各類醫(yī)學(xué)實證，經(jīng)過調(diào)研后確認(rèn)有利于患者疾病的康復(fù)，制定一套循證護(hù)理干預(yù)流程[11-13]。個體化護(hù)理依照患者癥狀、病情程度等來制定和實施護(hù)理的一種措施，分析患者生理和心理特點，制定符合患者需求的一套護(hù)理計劃，針對性和目的性極強(qiáng)[14-16]。本研究聯(lián)合兩種護(hù)理干預(yù)措施，實施基于循證理念的個體化護(hù)理，干預(yù)效果良好。

本研究中觀察組干預(yù)后血壓水平控制效果優(yōu)于對照組（P<0.05），血壓控制效果較佳有利于減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的存活率，提高生活質(zhì)量，延長患者的壽命。Weir等[17]研究表明服藥依從性與高血壓患者血壓控制效果相關(guān)，良好的服藥依從性可降低患者血壓水平。本研究中觀察組服藥依從率高于對照組（P<0.05），這也說明了觀察組血壓控制效果更佳的原因。本研究中觀察組疾病相關(guān)知識取得有效提高，基于循證理念的個體化護(hù)理通過有效的溝通和交流，一方面使護(hù)理人員更加了解患者狀態(tài)，掌握和解決患者需求，另一方面明顯提高了患者疾病相關(guān)知識知曉率，效果顯著。

高血壓家族遺傳性較強(qiáng)，不健康的生活方式也是導(dǎo)致高血壓發(fā)生的危險因素。透析過程中患者體內(nèi)蛋白質(zhì)與氨基酸丟失，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，透析后患者蛋白質(zhì)需要量增加，合理的蛋白攝入可糾正患者低蛋白血癥，防止血壓的波動[18-19]?；谘C理念的個體化護(hù)理提高患者服藥依從性，糾正不良生活習(xí)慣，對疾病的控制具有重要價值，避免不良生活方式對血壓控制的影響[20]。本研究中觀察組各種生活方式依從率均高于對照組（P<0.05），對比分析自我管理能力，觀察組認(rèn)知管理、生活行為管理、疾病管理能力均高于對照組（P<0.05），結(jié)果表明循證理念的個體化護(hù)理明顯可提高患者對疾病和治療的認(rèn)知。

綜上所述，基于循證理念的個體化護(hù)理可有效降低維持性血液透析高血壓患者血壓水平，增強(qiáng)患者服藥依從性與生活方式依從性，提高患者健康知識知曉，加強(qiáng)患者自我管理水平。

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（收稿日期：2019-08-22） （本文編輯：田婧）