一例纖維支氣管鏡致大咯血窒息伴失血性休克搶救與護(hù)理

許玲玲

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 蕪湖 241001）

纖維支氣管鏡創(chuàng)傷小、療效準(zhǔn)確、操作簡便，是治療胸腔、肺及支氣管的必要手段，在肺部疾病治療中具有廣泛應(yīng)用。對(duì)不能確診的中央型肺占位病變?cè)\斷率較高達(dá) 69.7%以上。雖然纖維支氣管鏡優(yōu)點(diǎn)多，但仍然是有創(chuàng)性檢查，不可避免地會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，危及生命[1]。

1 病例介紹

病人，女，54歲。因“一周前無明顯誘因下，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血”遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸片提示右肺占位，為求進(jìn)步一步治療于2018年10月5日來我院門診就診，胸部CT提示：右肺下葉近肺門區(qū)占位伴鄰近中下葉炎癥考慮腫瘤可能，于2018年10月8日我院行纖維支氣鏡檢查已明確疾病診斷，術(shù)中突發(fā)大咯血，量約500ML，色鮮紅，立即終止纖維支氣鏡檢查并給予止血藥物使用、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。經(jīng)家屬同意以“大咯血”轉(zhuǎn)入我科呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，入我科后予以垂體后葉素、血凝酶、止血二聯(lián)等多種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合治療，仍間斷咯血量約600ML，于12時(shí)30分患者主訴胸悶加重，心率、血氧飽和度下降，考慮大咯血窒息，立即開放氣道，行氣管插管并放置深靜脈置管開放靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸注同型懸浮紅細(xì)胞等處理，插管后床邊行纖維支氣鏡鏡下可見大量血液，給予鏡下冰鹽水灌洗、鹽酸去甲腎上腺素局部用藥、凝血等藥物使用，纖維支氣鏡鏡下血液量減少但可見血凝塊堵塞氣道，運(yùn)用異物鉗取出血凝塊，急邀介入科、胸外科會(huì)診，介入科會(huì)診明確沒有介入治療指針，經(jīng)討論后保證單肺通氣前提下行剖胸探查，術(shù)中加強(qiáng)纖維支氣鏡吸出積血，注意觀察有無再出血現(xiàn)象，術(shù)后安返病房，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入胸外科，于2018年10月19日步行康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 床邊專人護(hù)理

轉(zhuǎn)入我科重癥病房后，安排專人護(hù)理，密切觀察患者神志、意識(shí)、生命體征的變化及傾聽患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并能積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。

2.2 情緒管理

因行纖維支氣鏡檢查過程中出現(xiàn)大咯血，患者內(nèi)心表現(xiàn)出恐懼、不安，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的床邊的陪伴及不停安撫，情緒上得到緩和，陪同來的家屬身懷有孕，對(duì)突發(fā)事件情緒波動(dòng)比較大，從剛開始的慌張、無助到理解，整個(gè)治療過程及時(shí)與家屬溝通，消除家屬內(nèi)心的疑慮與無助，告知我們會(huì)全心醫(yī)治，使家屬以平和的心態(tài)接受治療。

2.3 體位

去枕平臥取患側(cè)臥位，發(fā)生大咯血窒息時(shí)，立即取頭低腳高45°的俯臥。

2.4 飲食

大咯血發(fā)生時(shí)告知患者暫時(shí)禁食、水，待咯血控制后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物。

2.5 搶救措施

大咯血一般是指每日咯血量 ＞ 500 ml，或每次咯血量 300 ～ 500 mL，大咯血往往來勢兇猛，大量失血可能出現(xiàn)失血性休克，或出血流至對(duì)側(cè)支氣管及肺出現(xiàn)窒息，危及生命大咯血常見原因有支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核及肺癌[2]。

2.5.1 保持呼吸道通暢

鼓勵(lì)患者輕輕將血咯出不要屏氣，予以高流量吸氧。出現(xiàn)大咯血窒息時(shí)立即協(xié)助醫(yī)師行氣管插管，妥善固定氣管插管后并吸出積血。

2.5.2 開放靜脈通路

迅速建立三條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、止血等治療。出現(xiàn)大咯血窒息后放置深靜脈置管，并加壓補(bǔ)液等治療。

2.5.3 補(bǔ)充血容量

快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細(xì)胞，輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，密切觀察輸血反應(yīng)。

2.5.3 止血

床邊協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行纖維支氣鏡鏡下治療，備好冰鹽水、鹽酸去甲腎上腺素等藥品。

2.6 病情觀察

注意監(jiān)測血壓、心率、呼吸變化、記錄咯血量、顏色、速度、次數(shù)和性狀，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

2.7 擬行剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備：

術(shù)前備好呼吸氣囊、急救藥品等，全程有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，進(jìn)入手術(shù)室后，我科醫(yī)師在纖維支氣管引導(dǎo)下將氣管插入左肺主支氣管，保證單肺通氣，術(shù)中不斷纖維支氣管鏡下吸出積血，觀察有無再出血現(xiàn)象。

2.8 病情記錄：

詳細(xì)記錄整個(gè)搶救過程，以方便接班者了解病情。

3 結(jié) 語

大咯血一般首選經(jīng)內(nèi)科藥物治療[3]或 放射介入治療[4]，但有很大一部分經(jīng)內(nèi)科藥物治療無法控制其出血，病情不符合放射介入栓塞治療。因此，采用傳統(tǒng)方法明確肺內(nèi)具體出血部位后行開胸肺葉切除術(shù)[5]。整個(gè)搶救過程是綜合措施的利用和體現(xiàn)，床邊纖維支氣管鏡治療為患者手術(shù)爭取寶貴的時(shí)間，在整個(gè)搶救過程中醫(yī)護(hù)密切配合，分工合作；重視患者及其家屬的情緒變化，及時(shí)進(jìn)行溝通、促使其情緒保持穩(wěn)定、積極配合診治。良好的心理素質(zhì)和嫻熟的操作是減輕患者的痛苦，保證治療進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。