出院隨訪護(hù)理干預(yù)在我國(guó)腦卒中延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

宋曼莉，林 瑩*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院，上海 201112）

腦卒中又稱腦血管意外，是由腦血管阻塞或破裂所引起的腦部血液循環(huán)障礙及腦組織功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷的一種疾病。在世界范圍內(nèi)，腦卒中是造成60歲以上人群死亡的第2大原因，15至59歲人群死亡的第5位原因，但是在在中國(guó)，腦卒中已成為導(dǎo)致死亡的主要原因，也是造成成人長(zhǎng)期殘疾的主要原因。其高發(fā)病率、高殘障率和高死亡率已成為全球公共衛(wèi)生問題。[1-3]。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及出院護(hù)理的延伸，重點(diǎn)在于病人在急性疾病和出院后的需要，特別是在患者出院后。[4]。所以，延續(xù)性護(hù)理模式中，出院隨訪護(hù)理干預(yù)是延續(xù)性護(hù)理的重要護(hù)理模式?，F(xiàn)就出院隨訪護(hù)理干預(yù)在我國(guó)腦卒中延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 腦卒中的危害

腦卒中是一種常見的慢性疾病，其特點(diǎn)是高發(fā)病率、高死亡率、高殘障率、高復(fù)發(fā)率和多種并發(fā)癥[5]。隨著近年來人們生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率也在增加。人們對(duì)腦卒中的了解不夠，對(duì)控制腦卒中的危險(xiǎn)因素的力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。腦卒中的發(fā)病率和患病率逐年遞增，死亡率高達(dá)30%。2015年，中國(guó)腦卒中預(yù)防控制報(bào)告指出，腦卒中是中國(guó)的頭號(hào)殺手，腦卒中的死亡率高達(dá)125.56/10萬[6]。腦卒中患者即使有幸生存，其生存質(zhì)量也將嚴(yán)重下降。我國(guó)腦卒中患者中，存活者600萬-700萬，大約3/4的幸存者有不同程度的殘疾[7]，殘留偏癱、失語癥、癡呆和其他癥狀需要被人照顧。三分之一的患者完全喪失了獨(dú)立生活的能力，其生命的延續(xù)需要依靠社會(huì)和家庭的幫助。

2 延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)護(hù)理也被稱為“延伸護(hù)理”，而在外國(guó)延續(xù)護(hù)理被認(rèn)為是家庭醫(yī)學(xué)的一個(gè)特征，而在初級(jí)衛(wèi)生保健中，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理置于核心位置[8]。美國(guó)老年學(xué)會(huì)定義延續(xù)性護(hù)理（transitional care）的概念是為了確保醫(yī)療場(chǎng)所的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在改變醫(yī)療服務(wù)的提供者時(shí)可以持續(xù)，協(xié)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)，及時(shí)防止出現(xiàn)不良后果并根據(jù)時(shí)間和環(huán)境設(shè)計(jì)的一系列護(hù)理服務(wù)[9]。Hennenr[10]認(rèn)為延續(xù)性是指時(shí)間延續(xù)、地域延續(xù)、學(xué)科延續(xù)、關(guān)系延續(xù)和信息延續(xù)5個(gè)特征；Haggerty和Reid對(duì)延續(xù)性護(hù)理的延續(xù)性和系統(tǒng)性回顧的定義是：隨著時(shí)間和地點(diǎn)的改變，病人接受持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理。延續(xù)性有三種類型：信息的連續(xù)性、管理的連續(xù)性，以及關(guān)系的連續(xù)性。①信息的延續(xù)：利用過去事件的信息和個(gè)人信息，為當(dāng)前的個(gè)人持續(xù)性管理制定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃；②管理的繼續(xù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與管理者之間的協(xié)調(diào)與合作，以滿足病人不斷變化的需求；③關(guān)系的延續(xù)：同一位或多位醫(yī)生之間持續(xù)的治療關(guān)系。[11]。對(duì)于患有多種復(fù)雜疾病的患者，延續(xù)性護(hù)理越來越重要，包括老年人、瀕死病人、慢性病人、癌癥患者和轉(zhuǎn)院病人。[12]。

3 腦卒中延續(xù)性護(hù)理的必要性

3.1 對(duì)腦卒中患者而言

腦卒中患者主要表現(xiàn)為暫時(shí)或永久性的腦功能障礙，所以患者長(zhǎng)期需要藥物治療和護(hù)理干預(yù)?；颊叩淖≡簩?duì)家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，許多病人在病情穩(wěn)定即出院進(jìn)行康復(fù)治療。在家庭康復(fù)的過程中，由于患者行動(dòng)不便，而中斷了持續(xù)的訓(xùn)練。[13]。多數(shù)腦卒中病人出院后的社區(qū)、家庭康復(fù)易被忽視[14]。

3.2 對(duì)于照護(hù)者而言

腦卒中照護(hù)者在缺乏醫(yī)療知識(shí)，無法幫助患者治療和康復(fù)，對(duì)患者康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題不能有效的判斷，可能會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化[13]。

4 腦卒中延續(xù)性護(hù)理中出院隨訪護(hù)理干預(yù)的作用

腦卒中患者因發(fā)病緊急情況突然，患者和他們的家人無法處理，而出院時(shí)患者仍存在功能障礙，需要護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化、持續(xù)性的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)[15]，對(duì)腦卒中患者實(shí)施出院隨訪護(hù)理干預(yù)，是實(shí)現(xiàn)腦卒中延續(xù)性護(hù)理的重要方式，從而強(qiáng)化腦卒中三級(jí)預(yù)防，提高腦卒中患者生活自理能力、降低卒中后抑郁及卒中后認(rèn)知障礙、降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。積極的、有效的進(jìn)行出院隨訪護(hù)理干預(yù)，督促患者飲食合理，服藥準(zhǔn)時(shí)，有效的功能鍛煉，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，正面看待疾病，改善治療依從性[16-17]。

5 腦卒中出院隨訪護(hù)理干預(yù)的主要形式

5.1 信息化隨訪

5.1.1 電話隨訪

在患者出院后的第1個(gè)月每周一次，第2個(gè)月每2周一次，第3個(gè)月至第12個(gè)月每月1次，共計(jì)16次，電話隨訪一年。電話隨訪的內(nèi)容包括，了解患者是否服藥準(zhǔn)時(shí)、飲食、精神狀態(tài)，了解其如何做肢體功能鍛煉，生活自理能力等，若護(hù)士不能解答患者的問題時(shí)，做好詳細(xì)記錄，做好相應(yīng)的評(píng)估后，報(bào)告床位醫(yī)生，制定聯(lián)合解決方案，及時(shí)反饋給病人，以及定時(shí)跟蹤[18]。電話隨訪時(shí)，可以對(duì)患者進(jìn)行健康調(diào)查 ，詢問最近一次血壓、血糖值、睡眠質(zhì)量、二便情況等，以了解患者最近的健康情況，并且對(duì)患者近期的疾病情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便提醒患者下次門診復(fù)查時(shí)間。將護(hù)士作為實(shí)施主體的電話隨訪，是一種相對(duì)較新的干預(yù)措施，在國(guó)內(nèi)外進(jìn)行跟蹤，其最大特點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、方便、高效，實(shí)施者不需要學(xué)習(xí)特殊技能和準(zhǔn)備特殊設(shè)備，即可與患者接觸，并向患者提供信息和支持[19]。

5.1.2 網(wǎng)絡(luò)訪視

隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)文化越來越強(qiáng)大與正規(guī)，出院隨訪可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)得以有效、持續(xù)的實(shí)行。有研究者運(yùn)用微信平臺(tái)40例中青年腦卒中患者進(jìn)行出院隨訪護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)微信教育提高了中青年腦卒中患者服藥依從性、降低了中青年腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)率，并且提高了患者滿意度[20]。馮俊艷等[21]研究表明微信健康教育能明顯改善患者的知識(shí)水平和明顯改善患者的依從性，改善明顯的四個(gè)方面為：①控制煙酒、②規(guī)律服藥、③康復(fù)鍛煉、④定期復(fù)診。隨著信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，對(duì)出院病人的健康指導(dǎo)的形式并不局限于傳統(tǒng)媒體和方法。運(yùn)用手機(jī)微信實(shí)施健康教育,省時(shí)、省力、方便快捷,并且內(nèi)容和形式多樣化,突破時(shí)間空間的限制,克服了護(hù)理人力資源短缺的問題，彌補(bǔ)了護(hù)士上門服務(wù)發(fā)展和社區(qū)服務(wù)體系的不完善，很好的解決了腦卒中患者出院后家庭護(hù)理的問題,帶來了新的活力的延續(xù)護(hù)理,更適應(yīng)信息時(shí)代的健康教育模[21]。

5.2 門診隨訪

門診干預(yù)頻率因人而異，一般隨訪時(shí)間在患者出院后第一周和第一個(gè)月、第三個(gè)月、第六個(gè)月、第九個(gè)月以及第十二月各1次，若病情發(fā)生變化時(shí)，至專科醫(yī)生處及時(shí)復(fù)診。建立隨訪信息電子庫(kù)，根據(jù)預(yù)設(shè)時(shí)間段，患者及家屬來院就診，完成相應(yīng)檢查與治療[16]。開展門診隨訪體系過程中，除了?？漆t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)疾病的評(píng)估與檢查，腦卒中?？谱o(hù)士在門診隨訪中起到宣教、督促、預(yù)約的工作，提高門診隨訪患者的滿意度與復(fù)查率。門診隨訪的主要內(nèi)容可包括腦卒中患者的血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)以及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

5.2.1 腦卒中門診隨訪聯(lián)合高血壓診療干預(yù)

高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合證[22]。高血壓是引起腦卒中的最重要的危險(xiǎn)因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高血壓病患者已超過1.6億人，70%-80%腦卒中患者都有高血壓，而沒有癥狀的高血壓發(fā)生腦血管病的機(jī)會(huì)是正常血壓者的4倍。大量臨床研究證實(shí)，長(zhǎng)期堅(jiān)持有效地控制血壓，可顯著減少腦卒中的發(fā)生。張?zhí)N芳[23]等研究表明加強(qiáng)和規(guī)范高血壓患者的隨訪管理和健康教育是提高高血壓患者的規(guī)范管理率和血壓控制率、減少或延緩心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量的有效舉措。

5.2.2 腦卒中門診隨訪聯(lián)合糖尿病診療干預(yù)

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，其特點(diǎn)是高血糖，兩種類型：1型和2型糖尿病，而胰島素抵抗是2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制。如果糖尿病患者對(duì)血糖控制不佳，后期將顯示心、腦、腎和其他器官的病理變化，嚴(yán)重威脅人的身心健康。糖尿病被認(rèn)為是一種終生的疾病，改善患者的治療依從性已急不可待[24]。2型糖尿病患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)是非糖尿病患者的2-4倍，據(jù)國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦血管病患者同時(shí)患有糖尿病者將近20%，糖尿病患者患動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)性比正常人高5倍。

5.2.3 腦卒中門診隨訪聯(lián)合康復(fù)科診療干預(yù)

在突發(fā)腦卒中的6個(gè)月內(nèi)，接受系統(tǒng)的、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，患者有80%以上可以恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)功能[25],腦卒中患者及家屬來院門診隨訪過程中，專科護(hù)士可以給予專業(yè)的基本康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者掌握正確的臥位、肢體功能訓(xùn)練、站立、步行訓(xùn)練的方法[26]。

5.3 入戶隨訪

研究者對(duì)入戶隨訪干預(yù)頻率及內(nèi)容各有不同，張小愛等[27]對(duì)家庭訪視護(hù)理對(duì)社區(qū)腦卒中患者的干預(yù)作用研究中表示，對(duì)出院患者每2周1次家庭訪視, 給予以下相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。入戶隨訪的具體內(nèi)容為:體格檢查、服藥情況、生活住宿、飲食調(diào)查,生活自理能力和心理狀態(tài)評(píng)估;指導(dǎo)患者準(zhǔn)確的功能鍛煉,進(jìn)行心理干預(yù)，告知功能鍛煉的必要性，從而提高鍛煉的積極性，隨訪期間,同時(shí)與家庭成員合作,督促及時(shí)的藥物治療,功能鍛煉等[18]。隨訪者在入戶干預(yù)時(shí)，肯定原先有利于疾病恢復(fù)的生活方式,糾正不利于患者疾病康復(fù)的內(nèi)容，如隨機(jī)調(diào)節(jié)藥物,高脂肪和鹽等不良生活習(xí)慣,促使病人和家庭爭(zhēng)取最大信心征服疾病,通過多次醫(yī)療行為問卷調(diào)查，督促健康的生活方式,加深了醫(yī)患關(guān)系[28]。入戶隨訪干預(yù)模式為患者提供心理幫助，通過隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者和護(hù)理者的心理問題，患者向隨訪者進(jìn)行心理咨詢，解決現(xiàn)存的心理問題，益于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。

在我國(guó)腦卒中延續(xù)性護(hù)理中，出院隨訪護(hù)理干預(yù)的形式基本在于信息化隨訪、門診隨訪和入戶隨訪，干預(yù)人員應(yīng)選擇合適的隨訪形式對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)。在延續(xù)性護(hù)理模式下，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員是重要組成部分外，還需依賴社區(qū)與家庭的介入。目前，依托我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的實(shí)行，延續(xù)性護(hù)理的可行度大大提升，從醫(yī)院過度到社區(qū)，從社區(qū)銜接到家庭，在這種模式下的延續(xù)性護(hù)理更加完整和持續(xù)。筆者認(rèn)為除了醫(yī)聯(lián)體的平臺(tái)，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施需要一個(gè)具有一定影響力的組織對(duì)延續(xù)性護(hù)理制定規(guī)范的、統(tǒng)一的、有規(guī)則的實(shí)施條例和制度，比如延續(xù)性護(hù)理人才的培養(yǎng)、延續(xù)性護(hù)理梯隊(duì)組建要求等。因此，在我國(guó)實(shí)現(xiàn)腦卒中延續(xù)性護(hù)理的多方面發(fā)展，仍需進(jìn)一步的探討與研究，借鑒國(guó)外延續(xù)性護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，建立符合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理模式，從而發(fā)揮延續(xù)性護(hù)理在疾病護(hù)理中的持續(xù)作用。