2018年《實(shí)用肝臟病雜志》精彩回顧

范建高

2018年《實(shí)用肝臟病雜志》在各位編委、審稿專(zhuān)家、作者、讀者的關(guān)心和幫助下，期刊論文質(zhì)量和學(xué)術(shù)影響力等方面再創(chuàng)佳績(jī)。根據(jù)最新《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告》公布的數(shù)據(jù)，本刊的擴(kuò)展影響因子（2.086）在消化病學(xué)專(zhuān)業(yè)期刊排名中名列第二，核心影響因子（1.157）在16本消化病學(xué)核心期刊中排名第三，在2029種中國(guó)科技核心期刊中排名第203位。根據(jù)《中國(guó)學(xué)術(shù)期刊影響因子年報(bào)》（2018版）公布的數(shù)據(jù)，在107種內(nèi)科學(xué)期刊中本刊復(fù)合影響因子（1.397）排名第14位，綜合影響因子（1.223）排名在第12位。為此，感謝所有為本刊做出貢獻(xiàn)的編者、作者、讀者以及幕后支持我們的專(zhuān)家學(xué)者。

在過(guò)去的一年里，本刊邀請(qǐng)了楊永峰、陳東風(fēng)、陳世耀、汪登斌、韓濤等知名教授作為執(zhí)行主編，就肝病診療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題積極組織重點(diǎn)號(hào)，更難能可貴的是曾民德、池肇春等老前輩主動(dòng)為本刊撰稿，其中楊永峰的“不明原因肝病診斷思路”，陳煜等的“干細(xì)胞治療肝臟疾病研究進(jìn)展”、李新華等的“從遺傳角度看不明原因肝病的臨床基因診斷”、熊清芳等的“不明原因膽汁淤積診斷思路”和祁小龍等的“門(mén)靜脈高壓的分類(lèi)及診斷思路”，位列本刊2018年論文下載排行榜前五名。我國(guó)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》和《酒精性肝病診療指南》2018年3月10日在本刊首發(fā)后，很快被《臨床肝膽病雜志》、《傳染病信息》、Journal of Digestive Disease等中英文期刊和第二版《中國(guó)脂肪肝防治指南科普版》轉(zhuǎn)載和引用；曾靜、楊蕊旭、曹海霞等年輕醫(yī)生第一時(shí)間在本刊介紹了美國(guó)彈性成像技術(shù)診斷慢性肝病共識(shí)、歐洲肝硬化并發(fā)癥管理指南和兒童肝豆?fàn)詈俗冃栽\療指南，這些文章受到讀者的廣泛關(guān)注。更令人高興的是許多一流肝病團(tuán)隊(duì)樂(lè)于在本刊發(fā)表最新科研成果和綜述，現(xiàn)摘要部分臨床研究論著的主要結(jié)果供大家學(xué)習(xí)參考。

1 脂肪性肝病

嚴(yán)晨麗等通過(guò)冠脈造影發(fā)現(xiàn)154例非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者中71例（46.1%）有冠心病，血液總膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白、ALT、胰島素抵抗和糖尿病與NAFLD患者發(fā)生冠心病獨(dú)立相關(guān)，而B(niǎo)超和CT判斷脂肪肝程度與Gensini評(píng)分的冠脈病變程度呈正相關(guān)，提示需加強(qiáng)NAFLD患者CHD的監(jiān)測(cè)和防治[1]。關(guān)陽(yáng)等對(duì)148例NAFLD患者進(jìn)行人體成分檢測(cè)發(fā)現(xiàn),51.4%患者體內(nèi)脂肪含量顯著增高,49.3%患者骨量低于正常范圍，另有一些患者可能還存在少肌癥[2]。黃嬌鳳等報(bào)道25例肝活檢證實(shí)的慢性乙型肝炎（CHB）患者16例合并NAFLD，口服恩替卡韋96周時(shí)21例獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答，4例在隨訪中體質(zhì)量和腰圍減少，磁共振（MRI）氫質(zhì)子波譜成像顯示肝脂肪變程度減輕[3]。汪佩文等報(bào)道2195例肝功能生化指標(biāo)異常的住院患者中94例診斷不明，進(jìn)一步肝活檢等檢查發(fā)現(xiàn)主要病因?yàn)镹AFLD（42.6%）、自身免疫性肝?。?3.4%）、藥物性肝損害（21.3%），其余為隱匿性CHB（3.2%）和各種遺傳代謝性肝病,提示對(duì)不明原因肝功能異常者鑒別診斷的思路要廣[4]。

2 病毒性肝炎

王新釗等通過(guò)焦慮和抑郁量表等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CHB患者生活質(zhì)量較正常人明顯降低,尤其是在生理和心理領(lǐng)域,并且其生活質(zhì)量與焦慮、抑郁情緒或積極應(yīng)對(duì)方式有關(guān)[5]。鄭珍川等回顧性分析了250例CHB患者肝組織纖維化的預(yù)測(cè)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管HBeAg陰性組血清轉(zhuǎn)氨酶水平和HBV DNA載量顯著低于HBeAg陽(yáng)性組，兩組患者肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期無(wú)顯著差異，年齡≥40歲、HBV DNA高載量、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）降低和肝臟彈性檢測(cè)增高是CHB患者發(fā)生肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[6]。臨床上，需重視HBeAg陰性或血清HBV低載量患者隱匿性肝炎和肝纖維化的診斷。趙明英等研究認(rèn)為血清HBsAg低水平的CHB患者肝組織仍然可能存在明顯的炎癥和纖維化,感染時(shí)間和脾靜脈內(nèi)徑可以預(yù)測(cè)肝組織炎癥分級(jí),而血清AST水平和血小板計(jì)數(shù)則與肝纖維化程度密切相關(guān)[7]。黃春明等通過(guò)202例CHB患者的臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比值判斷血清轉(zhuǎn)氨酶正常的CHB患者肝纖維化的效能優(yōu)于AST與血小板比值指數(shù)（APRI），與基于4因素的肝纖維化指數(shù)（FIB-4）相比各有優(yōu)缺點(diǎn)[8]。

王芳芳等針對(duì)長(zhǎng)期口服恩替卡韋治療有停藥要求的60例CHB患者,嘗試先給予人干擾素α2b聯(lián)合治療12 w,然后單用干擾素α2b至48 w。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組在停藥隨訪24 w時(shí)病毒學(xué)復(fù)發(fā)率（11.7%對(duì)65.0%）、生化學(xué)復(fù)發(fā)率(8.3%對(duì)43.3%)、黃疸發(fā)生率（1.7%對(duì)13.3%）均顯著低于直接停用恩替卡韋的60例對(duì)照組患者[9]。史羅明等報(bào)道，對(duì)于已經(jīng)核苷（酸）類(lèi)似物（NAs）治療獲得病毒學(xué)應(yīng)答且低水平HBsAg陽(yáng)性的CHB患者，聯(lián)用48周的聚乙二醇干擾素-α-2a治療組較對(duì)照組顯著提高了HBsAg清除率（32.5%對(duì)6.3，P＜0.05），并且基線HBsAg水平能預(yù)測(cè)治療結(jié)束時(shí)血清HBsAg清除情況[10]。陳欣等應(yīng)用替諾福韋酯（TDF）治療多重耐藥的乙型肝炎肝硬化患者發(fā)現(xiàn)，TDF可有效抑制HBV DNA復(fù)制，病毒學(xué)突破率低,伴肝功能持續(xù)改善,且對(duì)腎功能無(wú)明顯影響,提示該藥是多重耐藥的乙型肝炎肝硬化患者有效的挽救治療藥物[11]。

3 肝硬化

章燕虹等回顧性分析了2007～2016年期間2890例住院肝硬化患者的病因和并發(fā)癥，其中CHB 1632例（56.5%），酒精性肝病 （ALD）216例 （7.5%），CHB 合并 ALD 475例（16.4%），自身免疫性肝病218例（7.5%），NAFLD 37例（1.3%）；以2011年為界，前后年份比較,CHB由60.2%下降至53.6%,ALD由5.4%上升至9.0%，丙型肝炎由1.5%上升至2.8%；主要并發(fā)癥依次為肝細(xì)胞癌（HCC）628例（21.7%）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）596例（20.6%）、低鈉血癥539例（18.7%）、上消化道出血512例（17.7%）；血鈉濃度與肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)、肝性腦病、SBP、肝腎綜合征發(fā)生率和病死率呈負(fù)相關(guān)[12]。任濤等研究發(fā)現(xiàn)藏族肝硬化的病因與我國(guó)其他民族人群相似,Fibroscan檢測(cè)的肝臟和脾臟硬度值隨著肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)程度的加重而增高，并且肝臟硬度值與食管胃底靜脈曲張程度呈正相關(guān)[13]。余珊珊等報(bào)道，與健康對(duì)照組比，乙型肝炎肝硬化患者左心室局部收縮功能減退,三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)測(cè)定心肌不同部位的收縮期峰值應(yīng)變有助于發(fā)現(xiàn)左心室收縮障礙[14]。簡(jiǎn)佑容等報(bào)道在126例肝硬化門(mén)脈高壓癥患者中61%存在左心室舒張功能減退,高齡和心率增快是肝硬化患者心臟舒張功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)心臟舒張功能的評(píng)估并及時(shí)干預(yù)有可能改善肝硬化患者的預(yù)后[15]。邱婷等報(bào)道，在444例肝硬化患者中有44例并發(fā)門(mén)靜脈血栓，血清D-二聚體、門(mén)靜脈內(nèi)徑和糖尿病是并發(fā)門(mén)靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。吳文豪等報(bào)道肝硬化并發(fā)SBP患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高,在60例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP患者中陽(yáng)性細(xì)菌以革蘭陰性桿菌居多,且對(duì)亞胺培南的敏感性低,而大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌仍對(duì)萬(wàn)古霉素敏感[17]。張駿飛等報(bào)道，失代償期乙型肝炎肝硬化患者多次接受人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞肝內(nèi)移植的安全性好，治療后肝功能生化指標(biāo)改善，伴肝臟變大和脾臟縮小，長(zhǎng)期療效還有待觀察[18]。

吳鳳萍等回顧性分析了106例肝衰竭患者的臨床特征與轉(zhuǎn)歸，其中66%基礎(chǔ)肝病為HBV感染，46.2%為慢性肝衰竭；血糖降低、總膽固醇（TC）≤2.0 mmol/L和在住院期間TC較基線呈下降趨勢(shì)是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,基線血清TC≤1.0 mmol/L者預(yù)后極差[19]。李磊等研究認(rèn)為，終末期肝病模型（MELD）及其衍生模型iMELD、MELD-Na和MESO對(duì)乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭（ACLF）患者12周生存情況均具有良好的預(yù)測(cè)能力,可根據(jù)實(shí)際情況選擇應(yīng)用[20]。于旭彤等前瞻性研究發(fā)現(xiàn)ACLF患者出血事件發(fā)生率較高，且隨著疾病嚴(yán)重程度增加而增多，但致死性出血事件少見(jiàn)；有出血事件組的肝硬化患者不管有無(wú)ACLF其28 d和90 d病死率都顯著增加；國(guó)際血栓與止血委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)較其他三個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)ACLF患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[21]。鄭婷婷等應(yīng)用16sDNA測(cè)序技術(shù)檢測(cè)肝病患者糞便細(xì)菌基因組DNA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CHB、肝硬化和肝衰竭患者腸道菌群結(jié)構(gòu)有顯著性差異，擬桿菌為腸道優(yōu)勢(shì)菌群，腸道菌群豐度變化與肝病發(fā)生發(fā)展有關(guān)[22]。

4 肝臟腫瘤

肝臟腫塊的定位和定性診斷對(duì)于臨床制定合理的治療方案至關(guān)重要。馬茜等對(duì)47例肝活檢證實(shí)的肝臟局灶性病變的影像學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，肝膽期釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查對(duì)肝臟局灶性病變的定性診斷優(yōu)于增強(qiáng)CT檢查和無(wú)肝膽期釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查[23]。劉欣等比較多排螺旋CT與MRI增強(qiáng)掃描對(duì)36例原發(fā)性肝癌（PLC）患者肝內(nèi)病灶的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT和MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均能夠充分顯示PLC病灶的強(qiáng)化特征,兩者診斷效能相似[24]。魯雪紅等研究認(rèn)為，3.0 T MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠更清晰地反映HCC病灶的細(xì)微形態(tài)特點(diǎn)和強(qiáng)化特征,對(duì)于診斷小肝癌的價(jià)值優(yōu)于CT增強(qiáng)掃描[25]。張財(cái)源等回顧性分析了47例兒童肝母細(xì)胞瘤患者的影像學(xué)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PRETEXT術(shù)前和術(shù)后分期診斷肝母細(xì)胞瘤患兒的準(zhǔn)確率較高,結(jié)合特征性CT征象可提示組織病理學(xué)分型,為臨床決策提供依據(jù)[26]。

安寶燕等回顧性分析了469例HBV相關(guān)HCC患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)許多因素可以影響HCC患者的預(yù)后，巴塞羅那臨床肝病評(píng)分為晚期、未接受NAs治療、血清AST≥40 IU/L、HBV DNA≥1×104copies/ml為影響乙型肝炎相關(guān)性HCC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中血清病毒載量和是否接受NAs抗病毒治療極其重要[27]。許建等回顧性分析了手術(shù)切除治療的600例HBV相關(guān)HCC患者隨訪5年的結(jié)果,其中孤立性大肝癌（腫瘤直徑＞5 cm）130例,直徑≤5 cm的小肝癌470例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清HBV DNA載量（≥1×104U/ml）和腫瘤直徑（＞10 cm）是影響患者5 a生存率和無(wú)瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑在5～10 cm的患者總體生存率和無(wú)瘤生存率與小肝癌患者類(lèi)似[28]。占國(guó)清等報(bào)道，對(duì)于接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療的血清HBV DNA陰性的乙型肝炎相關(guān)性HCC患者,與對(duì)照組相比，應(yīng)用恩替卡韋預(yù)防性抗病毒治療可以抑制HBV再激活,降低血清ALT水平和Child-Pugh評(píng)分，并可提高2 a生存率（69.6%對(duì)36.4%，P＜0.05）[29]。CT檢查能有效評(píng)估HCC患者TACE治療后的臨床療效,為制定進(jìn)一步的治療方案提供確切的影像學(xué)資料支持。石朋等觀察了TACE治療HCC后CT平掃及增強(qiáng)掃描的變化,在73例腫塊型HCC患者中Ⅰ型碘油沉積22例、Ⅱ型40例、Ⅲ型8例、Ⅳ型3例，在19例結(jié)節(jié)型HCC患者中Ⅰ型碘油沉積14例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例，兩組患者TACE治療的總有效率都在95%左右[30]。

此外，本刊與《大眾醫(yī)學(xué)》雜志社聯(lián)合推出的“愛(ài)肝聯(lián)盟”微信公眾號(hào)被上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科普項(xiàng)目資助，定期推出肝病防治的科普文章。還共同主辦了國(guó)際消化系統(tǒng)疾病會(huì)議（上海）、滬淮肝膽胰疾病高峰論壇（淮安）以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪肝學(xué)院的一系列學(xué)術(shù)活動(dòng)，并給積極參加學(xué)術(shù)互動(dòng)的醫(yī)生和本刊作者免費(fèi)贈(zèng)送雜志。