探討一例呼吸機(jī)聯(lián)合ECMO緊急救治急性重癥病毒性心肌炎患者的護(hù)理體會(huì)

何偉蘭，廖旭嘉，毛素鳳

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000）

急性重癥病毒性心肌炎是一種危及生命的嚴(yán)重感染性疾病，常表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律失常、心源性休克或心力衰竭[2]，急性期可導(dǎo)致死亡。ECMO本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，進(jìn)行體外的心肺支持。核心部分是膜肺和血泵。 ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，通過膜肺氧合，排出二氧化碳。經(jīng)過氣體交換的血，在泵的作用下回到靜脈(VV通路)或動(dòng)脈(VA通路)。當(dāng)患者心肺功能嚴(yán)重受損，對(duì)常規(guī)治療無效時(shí)，ECMO可對(duì)患者進(jìn)行有效的生命支持，讓心肺處于休息狀態(tài)，為患者的心肺搶救治療爭取了時(shí)間[1]，同時(shí)也是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)。呼吸機(jī)是我院心外科監(jiān)護(hù)室常用的搶救儀器之一。我院心血管外科監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)聯(lián)合ECMO緊急救治的一例急性重癥病毒性心肌炎患者的護(hù)理方法報(bào)告如下：

1 臨床資料

我院心外科監(jiān)護(hù)室于2018年3月29日凌晨急診收治一例急性重癥病毒性心肌炎導(dǎo)致心力衰竭及心源性休克的男性患者，21歲，入院前2天因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，無寒戰(zhàn)高熱，自行口服小柴胡后癥狀好轉(zhuǎn)，入院前一天突然出現(xiàn)暈厥，10分鐘自行清醒后感覺四肢乏力伴氣短心悸。急診收入院時(shí)患者神情淡漠，呼吸困難，面色蒼白，四肢濕冷，大汗淋漓，血壓和氧飽和度進(jìn)行性下降，收縮壓55-75mmHg，，急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示氧分壓50.5mmHg，二氧化碳分壓65mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)0.35，心電圖：三度房室傳導(dǎo)阻滯，胸片提示雙肺炎癥，肺水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查B型利鈉肽及降鈣素原及心肌酶及特異性血清標(biāo)記物含量均顯著升高。我院心外科監(jiān)護(hù)室立即啟動(dòng)搶救：緊急氣管插管輔助通氣及行深靜脈穿刺輸液以及持續(xù)微泵注入心血管活性藥，橈動(dòng)脈穿刺接壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓，1小時(shí)后患者病情繼續(xù)惡化：動(dòng)脈壓低，四肢濕冷，尿量少，治療效果不佳予左腹股溝緊急建立V-AECMO進(jìn)行體外心肺生命支持。經(jīng)過緊急的呼吸機(jī)聯(lián)合ECMO體外生命支持治療后，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，神志清醒，體溫?zé)o發(fā)熱，各心血管活性藥逐漸減至維持劑量，心臟射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)至0.57，呼吸機(jī)輔助通氣30小時(shí)后成功脫機(jī)， ECMO體外心肺支持36小時(shí)后順利停機(jī)撤機(jī)，治療過程中未發(fā)生導(dǎo)管脫落和導(dǎo)管相關(guān)性感染及其它并發(fā)癥，三周后患者痊愈順利出院。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 心理護(hù)理

由于患者起病急，病情危重，對(duì)疾病知識(shí)缺如，所處環(huán)境陌生，探視時(shí)間受限制等極易導(dǎo)致患者焦慮恐慌甚至對(duì)病情治療及預(yù)后失去信心等一系列心理活動(dòng)[3]。因此，護(hù)理人員工作中要主動(dòng)關(guān)心問候患者，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境和主管醫(yī)生及護(hù)士，及時(shí)向患者反饋病情好轉(zhuǎn)的情況，介紹同種疾病搶救成功治愈出院的病例，以此鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，了解患者興趣愛好，根據(jù)其興趣愛好分時(shí)間段予聽音樂或者聽書等以分散其對(duì)治療過程中帶來不適的注意力！

2.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的護(hù)理

氣管插管和ECMO插管中予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。我科用肌松仙林10mg加生理鹽水稀釋至10ml緩慢靜脈推注一次，咪唑安定30mg+芬太尼1g配生理鹽水至50ml微泵持續(xù)推注，插管成功到患者醒后開始鎮(zhèn)靜評(píng)分和疼痛評(píng)分，每2小時(shí)評(píng)估一次，保持鎮(zhèn)靜評(píng)分3分，疼痛評(píng)分2-3分，使患者保持嗜睡狀態(tài)，喚之睜眼。生命體征平穩(wěn)及患者配合情況后降低鎮(zhèn)靜程度[1]，維持鎮(zhèn)靜評(píng)分2分，停用呼吸機(jī)前5小時(shí)及ECMO減流量時(shí)停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，日間使讓患者處于完全清醒狀態(tài)，夜間為了幫助患者入睡予輕度鎮(zhèn)靜。

2.3 管道的安全護(hù)理和觀察

由于患者病情急且危重，呼吸機(jī)與ECMO聯(lián)合救治時(shí)管道及線路多而復(fù)雜，因此應(yīng)對(duì)各管道或?qū)Ч苓M(jìn)行二次固定以防止松脫退管或者意外脫管，必要時(shí)對(duì)患者肢體活動(dòng)適當(dāng)約束。保持各管道或?qū)Ч芡〞?，防止受壓打折等。每班護(hù)士對(duì)固定情況進(jìn)行前瞻性的評(píng)估以防止意外脫管。ECMO機(jī)供氧管、電源線、插頭及水箱管道等需彈性膠布固定在床底橫杠處，電源線路插頭及氧源管道緊密連接切記脫落或過度牽拉。需改變病人臥位時(shí)，需先檢查和妥善固定各管道線路。注意觀察膜肺有無血漿滲漏及纖維蛋白或血栓形成，觀察ECMO動(dòng)靜脈導(dǎo)管血液顏色變化及有無抖動(dòng)并建立填寫ECMO觀察記錄表格。禁止在膜肺或動(dòng)靜脈管道內(nèi)輸液輸血或取血標(biāo)本。密切觀察患者ECMO置管側(cè)下肢血液循環(huán)及皮溫變化以及每小時(shí)捫及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況。密切觀察ECMO機(jī)的流量變化，維持流量在400-140ml/(kg.min)之間[5]。

2.4 密切監(jiān)測(cè)生命體征

由于ECMO輔助期間散熱量大，防止體溫過低影響凝血功能，需密切監(jiān)測(cè)體溫變化，注意保暖，必要時(shí)使用加溫氈維持體溫36-37之間。監(jiān)測(cè)心率和心律變化防止發(fā)生惡性心律失常，維持動(dòng)脈平均壓60mmHg。

2.5 抗凝的護(hù)理

ECMO輔助期間予微泵持續(xù)推肝素抗凝治療，維持ACT值160-200s，每小時(shí)檢測(cè)ACT一次，根據(jù)ACT值及時(shí)調(diào)整肝素用量，抗凝不足易導(dǎo)致血栓形成，抗凝過度易出血。嚴(yán)密觀察患者腹股溝穿刺口滲血情況，觀察患者胃管引流液顏色及有無血便血尿，皮膚粘膜有無瘀點(diǎn)瘀斑等過渡抗凝癥狀。

2.6 呼吸道及患者臥位的護(hù)理

機(jī)械通氣過程中做好呼吸道的加溫濕化[6]，及時(shí)清倒呼吸機(jī)管道及儲(chǔ)水杯的冷凝水，加強(qiáng)手衛(wèi)生觀念，床邊放置手快速消毒液，接觸患者前后消毒雙手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌，動(dòng)作輕柔，負(fù)壓小于0.02MPA，時(shí)間不超過15S等避免氣道粘膜受損和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。抬高床頭20-30度及振背機(jī)振背排痰防止墜積性和肺不張。

2.7 嚴(yán)格控制輸入液體速度及準(zhǔn)確24h出入水量

控制每小時(shí)輸液速度60-100ml，控制CVP在4-8mmHg之間，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，保持24小時(shí)出入量負(fù)平衡狀態(tài)（負(fù)500-1000ml）。

2.8 患者皮膚及口腔的護(hù)理

患者病情危重，治療儀器設(shè)備和管道多，絕對(duì)臥床休息，限制了自主活動(dòng)，易發(fā)生壓瘡，因此每班保持病床單元干凈整潔，定時(shí)翻身拍背，幫助變換體位防止發(fā)生壓瘡，睡氣墊床，壓痕或骨突部位予石蠟油或賽福潤按摩，置肢體舒適的位置，在病情穩(wěn)定時(shí)指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)。 保持口腔清潔，每班幫助患者進(jìn)行負(fù)壓吸痰式刷牙[7]5分鐘，西吡氯氨原液10-20ml沖洗口腔作用1分鐘后，用溫開水沖洗口腔無臭無味止。

3 討 論

ECMO是體外循環(huán)(CPB)技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，對(duì)呼吸或循環(huán)功能衰竭的重危患者進(jìn)行有效的體外呼吸循環(huán)生命支持。V-A ECMO在改善氧合的同時(shí)能夠部分或全部替代心臟功能，減少心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，使心肺得到充分的休息，為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間。呼吸機(jī)是監(jiān)護(hù)室常見的搶救儀器。呼吸機(jī)聯(lián)合ECMO輔助治療時(shí)，管道多而復(fù)雜，重癥病毒性心肌炎起病急且危重，治療過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥：如導(dǎo)管相關(guān)性感染，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，ECMO穿刺口滲血、血栓形成、動(dòng)脈栓塞、骨筋膜室綜合征等，想要提高患者的搶救成功率和治愈率，不但要求管床醫(yī)生有精湛的醫(yī)療技術(shù)，更是要求我們護(hù)士要有高度的責(zé)任心及嚴(yán)格的無菌觀念及嫻熟的護(hù)理技術(shù)，同時(shí)要求護(hù)士要有敏銳的洞察能力和慎獨(dú)精神，有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有前瞻性的護(hù)理評(píng)估水平和隨時(shí)調(diào)整和實(shí)施護(hù)理措施的能力。護(hù)理人員的高度責(zé)任心和精心護(hù)理為防止患者在治療期間發(fā)生并發(fā)癥及順利康復(fù)出院體供了重要的保障。