卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的治療研究

吳 靜，劉甜甜，張志華，梁瑞寧*

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥（OEM）為子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）的一種類型，臨床上較為常見。據(jù)估計(jì)全世界大概有6%～10%的育齡婦女患有EMT[1]，而OEM患者占EMT的40%[1]。

1 西醫(yī)治療方法

1.1 藥物治療

常用的藥物治療方法有假孕療法以及假絕經(jīng)療法等[3]。

假孕療法：在1958年Kistner[4]模擬了妊娠期患者體內(nèi)性激素水平逐漸升高的變化，聯(lián)合使用孕激素、雌激素的方法成功治療了EMT，將這種治療方法稱為假孕療法。假孕療法常用藥物有醋酸甲孕酮（MAP）、口服避孕藥（OCs）等。

MAP主要通過抑制垂體促性腺激素及卵巢性激素的分泌，使在位及異位內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜化改變，故引起內(nèi)膜萎縮以及閉經(jīng)等生理變化[5]。其中不含有雌激素，無雌激素副反應(yīng)；具有吸收、排泄緩慢的特點(diǎn)，故常用于預(yù)防殘留病灶的復(fù)發(fā)。但MAP的吸收欠穩(wěn)定，若單獨(dú)使用易引起不規(guī)則出血等癥狀。OCs通過阻斷卵泡的發(fā)育，減少雌激素的產(chǎn)生，減少月經(jīng)量，使異位內(nèi)膜萎縮，最終達(dá)到緩解OEM癥狀的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期使用OCs療效更優(yōu)[6]，但有停藥后易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，其常見不良反應(yīng)有陰道不規(guī)則出血等癥狀。

假絕經(jīng)療法：主要使通過抑制垂體促性腺激素的合成與分泌而產(chǎn)生作用，此為干預(yù)卵泡的正常發(fā)育的治療方法。常用藥物主要有達(dá)那唑、內(nèi)美通、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等。

達(dá)那唑通過控制FSH、LH的水平，能夠直接影響卵巢，抑制卵巢中激素的合成。該藥物的療效尚好，但副作用多，其不良反應(yīng)主要有雄性激素作用的表現(xiàn)，如面背部痤瘡增加、以及肝功能異常等癥狀[7]。內(nèi)美通能夠抑制促性腺激素的釋放，控制卵巢分泌功能，使血清孕激素和雌激素水平降低，可直接同時(shí)作用于在位及異位內(nèi)膜受體，使其萎縮[8]。GnRH-a可作用于垂體，促進(jìn)釋放LH和FSH，且經(jīng)過長期使用，使垂體中的GnRH受體被消耗殆盡，故垂體分泌的促性腺激素減少，最終卵巢分泌的激素水平下降，出現(xiàn)類似暫時(shí)性絕經(jīng)癥狀，又稱為“藥物性卵巢切除”[9]。GnRH-a主要的不良反應(yīng)有類似絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)疏松等。

1.2 手術(shù)治療

臨床常見的手術(shù)治療有腹腔鏡手術(shù)、超聲引導(dǎo)下的介入治療等。

腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷少[10]，有效縮小手術(shù)創(chuàng)口，有效加快術(shù)后恢復(fù)速度，在一定程度上能夠減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，經(jīng)濟(jì)有效，故腹腔鏡手術(shù)的治療方式易被患者所接受[11]，且術(shù)后不良反應(yīng)相對較少，利于改善醫(yī)患關(guān)系[12]。但因正常卵巢組織與異位內(nèi)膜囊腫之間緊密連接，其周圍血管增生多而密，且異位內(nèi)膜病灶本身帶有破壞性的特點(diǎn)，故而實(shí)際臨床手術(shù)操作過程中，剝離囊壁的操作以及內(nèi)鏡下的電凝止血，往往會使患者原有卵泡丟失，因此，術(shù)后患者的生育功能和卵巢儲備功能可能會受到一定的影響[13-14]。國外學(xué)者[15]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后的內(nèi)膜樣囊腫標(biāo)本比非內(nèi)膜樣的功能性卵泡丟失多。再者保守性手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，Busacca[16]報(bào)道366例OEM患者行腹腔鏡下卵巢異位囊腫剔除術(shù)后隨訪長達(dá)4年之久，其復(fù)發(fā)率約為11.7%。因此，術(shù)中在剔除卵巢囊腫時(shí)要注意囊腫的完整性，以避免復(fù)發(fā)；若卵巢部位發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)避免過度電凝燒灼止血，防止過多造成卵巢組織的損傷，可炫影縫合止血方法，這樣對卵巢功能影響小，并且有助于提高手術(shù)后妊娠率。

超聲引導(dǎo)下介入治療：近年來，B超在OEM的治療中已得到廣泛使用，并且有較佳的效果[17]。其不僅可改善腹腔鏡手術(shù)的不足之處，且術(shù)后并不損傷卵巢正常組織，從而手術(shù)并發(fā)癥少，有利于患者盡快恢復(fù)。張宇虹[18]等人試驗(yàn)研究了解到,使用超聲引導(dǎo)下穿刺無水乙醇硬化治療106例OEM患者，其總的痊愈率高達(dá)約84%。超聲引導(dǎo)介入硬化治療OEM，具有精準(zhǔn)、安全、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、可重復(fù)、恢復(fù)快且不損傷卵巢功能,并且可以快速改善患者生活質(zhì)量等特點(diǎn)[19]。

1.3 手術(shù)聯(lián)合藥物治療

OEM作為一種雌激素依賴性疾病，往往伴有盆腔粘連，故而術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故術(shù)后常輔以藥物鞏固治療，此法可以使手術(shù)中無法清除的殘留病灶或肉眼看不到的深部病灶退化而萎縮，從而降低復(fù)發(fā)率。相關(guān)研究表明[20]，單純藥物治療OEM，1年后復(fù)發(fā)率高達(dá)51.6%，單純手術(shù)治療得復(fù)發(fā)率為29.1%，而術(shù)后配合藥物治療復(fù)發(fā)率明顯下降，僅為17.0%。因此行腹腔鏡手術(shù)后給予藥物治療對于減少復(fù)發(fā)是相當(dāng)有必要的。

2 中醫(yī)辨證論治

據(jù)2012年7月1日中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[21]中指出EMT的主要證型有氣滯、腎虛、氣虛血瘀證以及濕熱瘀阻證和痰瘀互結(jié)證。由此，本病的基本證型是血瘀證，故而活血化瘀即是其基本治療大法。

2.1 內(nèi)治法

行氣導(dǎo)滯，活血化瘀法：羅元愷教授[22]根據(jù)多年臨床觀察及總結(jié)，認(rèn)為本病的病機(jī)為氣滯血瘀，且羅老主張?jiān)谂R床治療上以活血化瘀為法，另兼顧以行氣止痛、軟堅(jiān)散結(jié)，并自擬羅氏內(nèi)異方（桃仁、蟄蟲、蒲黃、靈脂、川芎、元胡、烏藥、丹參、益母草、山楂、牡蠣等）在臨床取得了較好的療效。李小平[23]經(jīng)過多年臨床治療總結(jié)道，使用木達(dá)湯（柴胡、元胡、烏藥、芍藥，莪術(shù)、三棱等）治療了35例辨證為肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻的復(fù)發(fā)性O(shè)EM患者，結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析可得該方法能夠顯著縮小卵巢異位囊腫的體積，臨床上無副反應(yīng)表現(xiàn)。

補(bǔ)腎活血，消癥散結(jié)法：夏桂成[24]教授則認(rèn)為OEM主要以腎陽不足為本，而以瘀血互結(jié)為標(biāo)，故在臨床治療時(shí)，須重視溫補(bǔ)腎陽，心腎調(diào)護(hù)，夏氏自擬內(nèi)異止痛湯（鉤藤、續(xù)斷、紫貝、當(dāng)歸、赤芍、靈脂、元胡、木香、肉桂、全蝎末、蜈蚣末等），在臨床治療時(shí)頗有療效。李翠容[25]發(fā)現(xiàn)本病宜用補(bǔ)腎益精、散寒溫經(jīng)等治法，以助其活血化瘀消癥，收集采用加味羅氏田七痛經(jīng)散治療的80例辯證為腎虛血瘀型EMT患者，經(jīng)治療3個(gè)療程后，治療組患者卵巢異位囊腫最大直徑和結(jié)節(jié)病灶顯著縮小，同時(shí)血清CA125水平下降，痛經(jīng)癥狀的痊愈率為65%，以上與對照組比較均有顯著意義。

溫經(jīng)散寒，活血消瘀法：叢慧芳教授[26]總結(jié)本病的基本病機(jī)是伏寒傷腎，致瘀損絡(luò)，即為伏寒侵及機(jī)體，易傷先天之本，病情遷延，則常損及機(jī)體正氣，使之無力抗邪外出，故而伏寒終導(dǎo)致瘀血、損傷經(jīng)絡(luò)，又因病入絡(luò)脈的特點(diǎn)為易滯且易瘀，易入而難出，同時(shí)易積而成形[27]。潘芳[28]則從豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)中得出本病確為虛實(shí)夾雜，寒邪與瘀血互交結(jié)，故臨床治療本病時(shí)，須以扶正、祛瘀以及溫通三法共舉。楊敏祥[29]以溫經(jīng)活血，化瘀止痛除癥為治療原則，選擇桂莪棱烏湯（桂枝、莪術(shù)、三棱、甘草、烏藥）治療了30例寒凝血瘀證OEM患者，其中卵巢異位囊腫大小以及中醫(yī)伴隨癥狀臨床總有效率分別為71.43%和83.8%。

補(bǔ)益氣血，破血除癥法：楊紅[30]選擇益氣活血方（生黃芪、黨參、三棱、莪術(shù)）用來治療已行囊腫剝離術(shù)但術(shù)后復(fù)發(fā)OEM患者118例，臨床有效率達(dá)81.36%，卵巢異位囊腫體積顯著縮小，中醫(yī)相關(guān)癥狀明顯減輕，甚至消失，且視覺VAS評分以及血清CA125水平都有一定程度的降低。劉花平[31]以益氣活血為主要治療大法，選用消瘀湯（生黃芪、鱉甲、三棱、莪術(shù)）來治療辯證為氣虛血瘀的48例EMT患者，最終統(tǒng)計(jì)分析得出其療效與達(dá)那唑相當(dāng)。

清熱利濕，化瘀消癥法：朱孫南教授[32]提出本病實(shí)為瘀熱成病的病機(jī)，常因瘀血阻滯經(jīng)脈，日久而化熱，故有瘀熱積于體內(nèi)，從而阻滯沖任、胞宮，故而使氣血不暢，又因不通則痛，故常表現(xiàn)出疼痛的臨床表現(xiàn)。遣方用藥當(dāng)以活血化瘀消癥藥物為主，配用性味苦寒之藥清化消癥。馬鳳嵐[33]臨床上治療本病則常以清熱活血為治療大法，選用紅藤方（紅藤、桃仁、丹參、敗醬草）治療OEM患者30例，經(jīng)過治療6個(gè)月后，臨床有效率達(dá)96.7%，臨床療效確切。國醫(yī)大師郭子光[34]認(rèn)為OEM病機(jī)為濕邪與瘀血互膠結(jié)，并指出本病病位在肝、脾兩臟，治療以活血破瘀消癥，健脾柔肝、祛濕止痛為原則，郭老常以以桂枝茯苓丸加水蛭為基礎(chǔ)方（桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁、水蛭），臨床上郭老強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，隨證而治之。

活血化瘀，化痰散結(jié)法：韓冰教授[35]認(rèn)為本病病機(jī)主要是由于氣郁，從而不能推行津液的代謝，而使津液停留甚至積聚于體內(nèi)，最終導(dǎo)致機(jī)體局部痰、濕凝結(jié)，日久則成癥瘕。韓教授指出化瘀散結(jié)的重要性，認(rèn)為軟堅(jiān)散結(jié)是本病的治療方向，自擬了婦痛寧顆粒沖劑（血竭、穿山甲、丹參、鱉甲、海藻、貝母、莪術(shù)、三棱）。尤昭玲教授[36]認(rèn)為異位內(nèi)膜即為“離經(jīng)之血”，瘀血積聚于內(nèi)，病情遷延，氣機(jī)阻滯，影響水液代謝，聚積為痰，故有痰瘀相互搏結(jié)之證，尤教授在臨床治療時(shí)以補(bǔ)氣活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)消癥為治法。

2.2 外治法

付雪[37]以活血化瘀消癥為原則，選用內(nèi)外合治的方法，口服中藥（柴胡、香附、桃仁、當(dāng)歸等），以及外敷消癥散（路路通、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參等）治療OEM患者，臨床上效果顯著。姚春梅[38]臨床上用中藥離子導(dǎo)入液(水蛭、透骨草、牡丹皮、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等)治療單側(cè)巧囊患者，治療時(shí)選擇頻率中等的治療儀器，經(jīng)治療2個(gè)療程后，統(tǒng)計(jì)分析得到本方法的臨床有效率高達(dá)95%。孫青風(fēng)[39]臨床上使用自擬的消巧湯（三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草等）口服聯(lián)合香丹注射液穴位注射治療了25例OEM患者，總有效率達(dá)到92%。樓雪莉[40]使用針?biāo)幝?lián)合的治療方法，治療了37例OEM患者，治療2個(gè)療程后，經(jīng)過觀察并總結(jié)得出，總有效率達(dá)94.6%。

3 總 結(jié)

綜上所述，卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥常見于育齡期婦女，為婦科臨床常見病。西醫(yī)治療以藥物治療、腹腔鏡手術(shù)為主，藥物治療雖有一定的臨床療效，但副反應(yīng)明顯；腹腔鏡手術(shù)是臨床上根治本病的唯一方法，但術(shù)后病灶復(fù)發(fā)率較高，且手術(shù)對卵巢功能的影響較大，反復(fù)手術(shù)治療常給患者帶來痛苦，且對于有生育要求的育齡期婦女以及復(fù)發(fā)性的OEM患者來說，往往希望選擇其他治療方法。中醫(yī)治療本病療效佳、復(fù)發(fā)率低、無不良反應(yīng)；且與腹腔鏡手術(shù)相比，給患者帶來的痛苦大大減少，不失為臨床上可參考使用的良好治療方法。