針?biāo)幝?lián)合治療肝胃郁熱型反流性食管炎40例臨床觀察

河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000

反流性食管炎是消化道常見的疾病之一，又稱糜爛性食管炎，其發(fā)病機(jī)制為胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致食管粘膜損傷，反復(fù)不愈可進(jìn)一步導(dǎo)致食管黏膜出血、潰瘍、狹窄等并發(fā)癥[1]。反流性食管炎主要臨床癥狀為反酸、燒心、噯氣、腹脹等，也可出現(xiàn)胸骨后灼熱痛、吞咽困難、咳嗽、哮喘等不典型癥狀。西醫(yī)采用促動(dòng)力藥聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療反流性食管炎，抑制胃酸分泌效果良好，但是抗反流效果不佳，并且容易反復(fù)發(fā)作[2]。本研究針?biāo)幝?lián)合治療肝胃郁熱型反流性食管炎，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例肝胃郁熱型反流性食管炎患者均來(lái)自2018年3月至2019年3月焦作市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，根據(jù)患者的就診卡編號(hào)將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組40例。其中對(duì)照組男23例，女17例；年齡24～75歲，平均(55.7±11.6)歲；病程為3個(gè)月～10年，平均(7.9±2.6)年。治療組男24例，女16例；年齡23～72歲，平均(54.8±12.4)歲；病程為3個(gè)月～9年，平均為(7.2±3.1)年。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華胃腸病學(xué)》[3]中關(guān)于反流性食管炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 患者存在典型的反流和燒心癥狀，排除消化道梗阻情況，可以初步診斷為胃食管反流疾??；② 患者同時(shí)存在食管外和反流癥狀；診斷反流相關(guān)的食管外癥狀；③ 內(nèi)鏡檢查提示食管遠(yuǎn)端黏膜破損。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：主癥：嘈雜、反酸、兩脅脹滿、胸骨后燒灼感；次癥：急躁、易怒、心煩、口苦、大便秘結(jié)，小便短赤；舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈滑?；颊呔邆渖鲜鲋靼Y2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)，即可診斷肝胃郁熱證反流性食管炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 患者符合反流性食管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡分布在22～75歲；③ 患者具有反酸、燒心等癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，并且反流性疾病問(wèn)卷調(diào)查(BDQ)積分大于12分；④ 患者近一月內(nèi)未服用抑酸劑及胃腸促動(dòng)力藥；⑤ 患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患有血液、腫瘤、結(jié)核及消化道梗阻引起的繼發(fā)癥患者；② 患者不能耐受胃鏡檢查者；③ 合并有肝腎功能異常、心腦血管疾病及凝血功能障礙者。

1.5 治療方法 對(duì)照組給予奧美拉唑腸溶膠囊(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056062，企業(yè)名稱：浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，20 mg/粒)，每次 20 mg，每日2次，餐前口服；枸櫞酸莫沙必利片(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990317，企業(yè)名稱：魯南貝特制藥有限公司，5 mg/片)，每次 5 mg，每日3次，口服。8周為1個(gè)療程。

治療組針刺聯(lián)合中藥湯劑治療。針刺選穴為天突、中脘、內(nèi)關(guān)、梁門、鳩尾、太沖、足三里。具體操作步驟：患者取仰臥位，選擇華佗牌 0.3 mm×50 mm毫針，天突穴：首先進(jìn)行直刺 5 mm，再調(diào)整針尖朝下方，針體緊貼胸骨刺入約 30 mm，選擇捻轉(zhuǎn)瀉法，患者感到針感沿胸骨向下傳導(dǎo)；梁門穴、中脘穴：選擇直刺 40 mm，施以提插瀉法；鳩尾穴：針刺方向向左平刺 40～45 mm，選擇捻轉(zhuǎn)瀉法，患者感到針感向左季肋部放射較佳；足三里穴、內(nèi)關(guān)穴選擇直刺 25～30 mm；太沖穴選擇直刺 15～20 mm；補(bǔ)瀉手法均采用提插補(bǔ)瀉，得氣后留針 20 min，每日針刺1次，治療5天休息2天，8周為1療程。中藥湯劑：旋覆代赭湯加減，方藥：旋覆花 10 g，代赭石 15 g，生姜 20 g，黨參 15 g，姜半夏 10 g，炙甘草 10 g，黃連 18 g，大棗 10 g，吳茱萸 3 g。若患者反酸較重者，加海螵蛸 20 g，瓦楞子 15 g；若患者噯氣較重，加柿蒂 10 g，丁香 10 g；若患者腹脹較重，加厚樸 15 g，枳實(shí) 15 g；若患者咳嗽較重者，加浙貝母 15 g，桑白皮 10 g。每日1劑，水煎服，每日2次，8周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定 采用反流性疾病問(wèn)卷調(diào)查(BDQ)中的相關(guān)方法制定觀察指標(biāo)[5]。對(duì)反流性食管炎主要癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括反酸、燒心、胸骨后疼痛、反食。臨床癥狀不明顯，偶爾發(fā)現(xiàn)不適，計(jì)1分；臨床癥狀明顯，影響生活和工作，偶爾服用藥物緩解，計(jì)2分；臨床癥狀非常明顯，嚴(yán)重影響生活和工作，需要長(zhǎng)期服用藥物，計(jì)3分。內(nèi)鏡積分：內(nèi)鏡檢查正常計(jì)0分；黏膜呈條索狀或點(diǎn)狀糜爛、潰瘍<2處，計(jì)1分；黏膜呈條索狀或點(diǎn)狀糜爛、潰瘍≥2處，計(jì)2分；病變部位廣泛、黏膜潮紅、糜爛出現(xiàn)融合，計(jì)3分。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：臨床癥狀消失，反流性疾病問(wèn)卷調(diào)查(BDQ)積分減少率≥90%，內(nèi)鏡積分為0分；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，反流性疾病問(wèn)卷調(diào)查(BDQ)積分減少率≥60%，但是<90%，內(nèi)鏡積分減少2分以上；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，反流性疾病問(wèn)卷調(diào)查(BDQ)積分減少率≥30%，但是<60%，內(nèi)鏡積分減少2分以上；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重，反流性疾病問(wèn)卷調(diào)查(BDQ)積分減少率<30%，內(nèi)鏡積分無(wú)減少。BDQ總積分減少率=(治療前-治療后)BDQ積分/治療前BDQ積分×100%；總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較 治療組總有效率為92.5%，高于對(duì)照組的82.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組內(nèi)鏡積分與BDQ積分比較 兩組內(nèi)鏡積分與反流性疾病問(wèn)卷調(diào)查(BDQ)積分較治療前均有所下降，治療組積分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組BDQ積分比較 (分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 兩組內(nèi)鏡積分比較 (分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組反流性食管炎復(fù)發(fā)率的比較 治療后6個(gè)月，對(duì)兩組進(jìn)行隨訪，治療組成功隨訪37例，復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為27.0%；對(duì)照組成功隨訪35例，復(fù)發(fā)24例，復(fù)發(fā)率68.6%。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療前后檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能均無(wú)變化。治療組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組中有1例患者出現(xiàn)腹痛、2例患者眩暈，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

反流性食管炎(RE)病因?yàn)槭彻芟露死s肌松弛，食管抗反流能力下降，因此，提高食管下端括約肌肌張力，促進(jìn)食管及胃腸蠕動(dòng)是治療反流性食管炎的關(guān)鍵[7]。抑酸劑可以快速緩解反流性食管炎的臨床癥狀，促進(jìn)食管炎癥愈合，已經(jīng)成為治療反流性食管炎(RE)的常用方法。質(zhì)子泵抑制劑屬于強(qiáng)抑酸劑，特異性作用于H+-K+-ATP酶，使胃黏膜壁細(xì)胞中質(zhì)子泵失活，產(chǎn)生持久的抑酸效果。但是由于缺乏對(duì)反流性食管炎的對(duì)因治療，臨床療效欠佳，容易復(fù)發(fā)[8]。

反流性食管炎在中醫(yī)學(xué)屬于“嘈雜”、“吐酸”、“痞滿”等范疇，其發(fā)病部位在胃與食管，與肝、脾等臟腑關(guān)系密切，多由于寒邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不暢等病因誘發(fā)，以肝胃郁熱型較常見。肝氣犯胃，導(dǎo)致中焦氣機(jī)逆亂，中焦氣機(jī)升降失常，引起氣滯、痰凝、血瘀、濕阻等，日久化熱，酸隨胃氣上逆，出現(xiàn)反流性食管炎諸多癥狀。治療選用旋覆代赭湯加減，疏肝瀉熱、和胃降逆，本方劑來(lái)源于《傷寒論》，其中記載“傷寒發(fā)汗……心下痞滿，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。旋覆代赭湯是治療脾虛氣逆的常用方劑，具有甘補(bǔ)、降逆、辛開的作用，配伍黃連、吳茱萸，取左金丸之意，尤其適用于肝胃郁熱證反流性食管炎。方中重用黃連，苦寒瀉火，少佐吳茱萸，辛熱開郁，為辛開苦降的常用組合藥物，使全身氣機(jī)順暢，升降協(xié)調(diào)。試驗(yàn)研究顯示[9]，旋覆代赭湯可以明顯改善反流性食管炎大鼠模型食管局部炎癥。

針刺治療消化道疾病，在臨床上應(yīng)用廣泛，具有明顯的臨床療效和優(yōu)勢(shì)，本研究選取天突穴、中脘穴、鳩尾穴、梁門穴，取穴原則為近部取穴，太沖、足三里、內(nèi)關(guān)為遠(yuǎn)部取穴，通上達(dá)下，遠(yuǎn)近配穴，能夠和胃降逆、調(diào)暢氣機(jī)。天突穴下部為食管，向下針刺可以降逆利咽。鳩尾穴屬于任脈絡(luò)穴，上通心胸、下連胃脘，是一身氣機(jī)升降的樞紐，既可疏肝理氣，又能和胃降逆。中脘穴屬于胃之募穴，取穴原理為治療腑病多取募穴，內(nèi)關(guān)穴為治療胃病的經(jīng)驗(yàn)穴。足三里穴屬于胃之下合穴，在《靈樞》中記載“合治內(nèi)腑”，指的是下合穴可以治療腑病。太沖穴屬于肝經(jīng)之原穴，在《難經(jīng)》中記載“六腑有疾者，皆取其原”。劉峰等[10]研究顯示，針刺太沖穴和足三里穴能夠改善消化不良大鼠模型的胃腸功能，促進(jìn)胃排空，有效改善胃腸的動(dòng)力障礙。

綜上所述，針?biāo)幝?lián)合治療肝胃郁熱型反流性食管炎臨床效率顯著，能夠充分發(fā)揮針刺與中藥的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，針對(duì)反流性食管炎的病因治療，抑制胃酸分泌，消除炎癥，長(zhǎng)期效果好，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)發(fā)生率低。