頜后入路治療中低位髁狀突骨折的體會

張占國，張 倩

（1.大同市第五人民醫(yī)院口腔科，山西大同 037009；2.山西大同大學第一附屬醫(yī)院，山西大同037009；3.山西醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，山西太原046000）

髁突中低位骨折是口腔科常見的病癥，病因通常由、斗毆、車禍、高處墜落摔傷而造成，約占下頜骨折的15.28% ～23.3%[1]。癥狀通常為局部腫痛、咬合紊亂、功能障礙，臨床表現(xiàn)也較復(fù)雜，如處理不當會發(fā)生咬合紊亂、面部畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強直等后遺癥[2]。本文所報導(dǎo)的18例成人下頜骨髁突中低位骨折，經(jīng)頜后入路切口手術(shù)，效果達到了預(yù)期的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

大同市第五人民醫(yī)院2015年1月-2017年8月收治的18 例中低位髁突骨折患者，采用頜后入路手術(shù)醫(yī)治。18例患者共（21側(cè)），男性（16側(cè)），女性（5 側(cè)）。年齡18 ～ 56 歲。按Amaydengd[3]分類：①低位骨折12例（13側(cè)），其中單側(cè)骨折11例，雙側(cè)骨折1 例，合并下頜骨折2 例；②中位骨折4 例（5側(cè)），其中單側(cè)骨折3例，雙側(cè)骨折1例。

1.2 方法

采用頜后入路。其主要的優(yōu)點是從皮膚切口到下頜骨的距離近，在耳垂下0.5 cm 處，向下延長3 ～3.5 cm，切開皮膚皮下組織、頸闊肌、切斷翼咬肌聯(lián)合韌帶，顯露腮腺，在腮腺組織內(nèi)，分離面神經(jīng)的下頰支和面神經(jīng)的下頜緣支，并在下頰支與下頜緣支的三角形區(qū)間內(nèi)顯露下頜支外側(cè)骨面。這2支神經(jīng)之間的間隙最寬，并與皮膚切口相對應(yīng)。暴露骨折斷端，并將斷端復(fù)位。

1.3 固定方式

在完成復(fù)位的骨折后，利用小型鈦板內(nèi)固定，以確保骨折斷端固定牢固，小型鈦板的選用以患者的情況而定。固定鈦板時，沿骨折斷面后外側(cè)與前內(nèi)側(cè)各固定一塊，盡量使鈦板位于升支后緣及髁突頸部的前緣韌帶上，長螺釘固定。分層縫合傷口，內(nèi)置引流條，術(shù)后48h拔除，術(shù)后給予患者抗生素治療，預(yù)防感染。

2 治療結(jié)果

整個治療過程術(shù)區(qū)骨折斷面視野明顯，頜內(nèi)動脈無需解剖。因面神經(jīng)的下頰支與下頜緣支之間的距離寬，面神經(jīng)損傷的幾率極低。18例患者經(jīng)過35月的隨訪觀察，最短隨訪8月，所有病例骨折部位全部愈合，面型對稱，開口度達到3 ～4.1 cm，張口型均正常，13例咬合關(guān)系完全滿意。1例咬合關(guān)系稍差，經(jīng)過調(diào)牙合后基本正常。2 例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響不適，通過治療好轉(zhuǎn)。1 例術(shù)后出現(xiàn)髁突區(qū)感染，經(jīng)過切開引流，抗炎治療完全好轉(zhuǎn)。1 例出現(xiàn)面神經(jīng)異常，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，1月后完全恢復(fù)。

3 討論

3.1 髁突骨折治療成功的標準

①恢復(fù)正常的張口度（4 cm以上）；②恢復(fù)骨折前的咬合關(guān)系；③關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛或疼痛不嚴重；④兒童髁突骨折治療后還應(yīng)具有正常的顳下頜關(guān)節(jié)功能和髁突的正常生長發(fā)育；⑤術(shù)后并發(fā)癥少（沒有面神經(jīng)損傷、瘢痕隱蔽、不影響美觀）。我們治療的患者基本達到了以上的治療標準。

3.2 手術(shù)入路部位的選擇

我們對髁突骨折采用頜后入路切口手術(shù)操作，最大限度地減少了術(shù)后后遺癥，達到了有效的治療標準。頜后入路雖進入腮腺實質(zhì)，但可牽拉手術(shù)視野獲得良好的顯露和操作區(qū)間、順利完成固定手術(shù)。對于少數(shù)長面型、升支距離高以及中位髁突的骨折患者，手術(shù)操作比較困難，經(jīng)過適當向上延長切口、分離部分腮腺下級腺體，擴大手術(shù)視野及操作區(qū)間，仍可順利完成手術(shù)操作。中低位髁狀突常采用切口復(fù)位和堅固內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)入路通常還有耳前切口和頜下切口入路，耳前切口入路適用于高位髁突骨折，可探查關(guān)節(jié)盤的移位情況及下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系，但易損傷面神經(jīng)和局部血管。對于中低位髁突骨折采用耳前入路，位置太高，單一切口不能完成手術(shù)操作。頜下入路切口位置太低，切口瘢痕傷口面積大，因此耳前切口和頜下切口入路均有面神經(jīng)分支損傷的缺點[4],理想的手術(shù)切口入路應(yīng)滿足顯露充分、骨折對位理想、面神經(jīng)損傷率低、面部瘢痕小、恢復(fù)正常的咬合關(guān)系、開口度正常等諸多要求、而對于中低位髁突骨折選擇頜后入路切口復(fù)位克服了耳前切口和頜下切口的諸多缺點，是行之有效的操作方法。

3.3 手術(shù)應(yīng)注意的事項

3.3.1 對關(guān)節(jié)盤移位的處理

術(shù)中對關(guān)節(jié)盤復(fù)位十分重要，應(yīng)有研究顯示，90%以上的關(guān)節(jié)盤隨髁突骨折而移位[5]。術(shù)中剝離部分翼外肌下頭，將髁突斷端進行解剖復(fù)位，使翼外肌與髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶組成有機整體，達到恢復(fù)常態(tài)的效果。

3.3.2 接骨板的處理

為防止骨折再次移位，所以接骨板的處理要維持骨折塊的穩(wěn)定性，單塊鈦板固定應(yīng)按張力帶進行，放下頜髁頸后外側(cè)緣。髁突低位骨折因翼外肌力點距骨折線支點遠，力距大，宜選用兩塊鈦板固定，確立堅固穩(wěn)定，恢復(fù)正常。

總之，頜后入路手術(shù)治療中低位髁狀突骨折，可獲得理想的術(shù)野，操作可行，節(jié)省時間，能夠很好的保護面神經(jīng)分支，術(shù)后瘢痕小，能夠恢復(fù)良好的咬合關(guān)系，是可行的手術(shù)方法。