宮頸病變治療過度與不足的探討

張海燕

（磐石市醫(yī)院，吉林 吉林 132300）

宮頸病變主要包括宮頸良性病變、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）、宮頸癌等[1]，宮頸癌是女性第二位高發(fā)惡性腫瘤。為預(yù)防宮頸病變的發(fā)生，應(yīng)積極開展宮頸篩查工作。應(yīng)合理治療篩查出的宮頸病變患者，注意避免治療過度與不足問題，獲得滿意療效，維護(hù)患者身心健康。

1 宮頸糜爛

宮頸糜爛是婦女的常見病多發(fā)病，國外稱為宮頸柱狀上皮異位。年輕女性受卵巢激素的影響，柱狀上皮異位可形成不屬于病變的且肉眼可見的生理狀態(tài)的宮頸糜爛[2]。宮頸糜爛一直被認(rèn)為是宮頸癌的高危因素，行物理治療、LEEP和錐切等治療是值得商榷的。生育期婦女出現(xiàn)宮頸糜爛應(yīng)行宮頸篩查，對于糜爛面積不大的非癌前病變不必進(jìn)行治療，分泌物較多時(shí)行物理治療（仍有可能是或發(fā)生上皮瘤變或早期癌）即可，一般不主張手術(shù)治療?？梢姡瑢m頸糜爛者宮頸篩查的重要性。

宮頸糜爛過度治療現(xiàn)象較為常見，原因在于患者害怕演變成為宮頸癌，迫切要求治療亦或醫(yī)生過度渲染診斷結(jié)果或盲從患者要求。選擇治療應(yīng)該針對宮頸糜爛的病因進(jìn)行治療，否則會(huì)再次發(fā)病。其治療建議為[3]：①單純性表淺糜爛多的30歲以下患者多為生理性改變，不必特殊處理；30歲以上的不對稱糜爛、有接觸性出血和宮頸硬度改變的患者，應(yīng)做除外宮頸病變的三階梯篩查。②對于合并白帶增多、外陰搔癢等癥狀的顆粒型或乳突型糜爛患者，應(yīng)行治療：物理治療適用于除外宮頸癌的患者，治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作規(guī)范；已經(jīng)生育的久治不愈宮頸糜爛患者可考慮行LEEP刀手術(shù)。

2 宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變

宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）患者可發(fā)展為宮頸癌，合理干預(yù)HSIL是防治宮頸癌的關(guān)鍵。游可理等[4]及楊洋[5]以行錐切治療的227例初次細(xì)胞學(xué)篩查為HSIL的非妊娠婦女為研究對象，以既定標(biāo)準(zhǔn)判定過度治療，研究表明總的過度治療率為9.7%，患者年齡、絕經(jīng)狀況、治療策略與過度治療均無明顯關(guān)系，高危型人乳頭瘤病毒負(fù)荷量、陰道鏡檢查情況是過度治療的影響因素，前者≥1000 pg/ml為過度治療的保護(hù)因素（尚未發(fā)現(xiàn)過度治療率隨著負(fù)荷量增加而下降的變化趨勢），陰道鏡檢查為低度病變是其危險(xiǎn)因素（鏡下病變程度越重過度治療率隨之下降），可見高危型人乳頭瘤病毒負(fù)荷量和陰道鏡檢查是過度治療的保護(hù)因素；考慮到錐切術(shù)潛在影響妊娠，建議有生育要求的年輕患者仍采取三階梯保守治療的方案。

3 年輕宮頸癌

宮頸癌發(fā)病呈年輕化趨勢，年輕宮頸癌一般指35歲及以下年齡段患者。這類患者往往更多地要求保留女性生理和內(nèi)分泌功能，加之很多患者尚未生育，保留生育功能的愿望更強(qiáng)。治療時(shí)必須遵循規(guī)范化同時(shí)兼顧人性化和個(gè)體化的原則，根據(jù)不同治療方案利弊與患者共同決策，實(shí)現(xiàn)療效最優(yōu)化。

早期患者選擇根治性同步放化療造成的內(nèi)分泌和生育功能損傷不可逆轉(zhuǎn)，此時(shí)更多地應(yīng)選擇手術(shù)治療。在子宮保留方面，治療過度和不足主要表現(xiàn)在不準(zhǔn)確選擇術(shù)式、切除范圍不夠、為不符合條件者保留生育或生理功能致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、術(shù)前未充分評估是否適合做根治性宮頸切除術(shù)等，在保留卵巢方面過度和不足主要表現(xiàn)在為忽視轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為45歲以下患者保留卵巢并行移位術(shù)、術(shù)后卵巢仍位于盆腔、術(shù)中未保護(hù)卵巢血運(yùn)造成壞死，在保留神經(jīng)和陰道延長術(shù)方面治療過度和不足主要表現(xiàn)在術(shù)中損傷神經(jīng)且切除范圍不夠、陰道延長術(shù)治療指征過寬等，在放射治療過度和不足主要表現(xiàn)在不考慮手術(shù)范圍和病理結(jié)果盲目進(jìn)行放療、術(shù)后補(bǔ)充治療不足和術(shù)后輔助治療選擇不當(dāng)，在選擇和進(jìn)行新輔助化療時(shí)的治療過度和不足主要表現(xiàn)在適應(yīng)證寬泛和化療劑量不足導(dǎo)致療效不佳，所以術(shù)前診斷要明確，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者分期和意愿選擇不同術(shù)式，術(shù)后隨訪要嚴(yán)密[6]。

4 正確應(yīng)用宮頸錐切術(shù)

LEEP、CKC是常見宮頸錐切術(shù)，既可切除宮頸病灶，也可采集病理標(biāo)本。但存在不論是否為病理改變或哪一類宮頸病變均采用LEEP的問題。對于年輕且有生育需求的宮頸CINⅢ、原位鱗癌、原位腺癌和ⅠA期浸潤癌患者一般選擇宮頸錐切術(shù)，對于無生育要求的中老年CINⅢ或同時(shí)合并子宮良性疾?。ㄈ缱訉m肌瘤，子宮脫垂）、宮頸原位腺癌、鏡下早期浸潤癌和CINⅢ已生育者可行子宮切除術(shù)[1]。