1例腦出血氣管切開術(shù)后合并肺部感染患者的護理

行 君

（河南省鄭州人民醫(yī)院腦血管病一病區(qū)，河南 鄭州 450003）

氣管切開術(shù)是切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。氣管切開術(shù)后空氣失去了鼻腔的加濕和加溫作用，抑制了粘膜纖毛的清除功能，同時傷口又是氣道細菌污染的重要來源，易發(fā)生肺部感染。由于患者病情危重，抵抗力差，易反復感染，預后較差，而氣管切開護理是護理氣管切術(shù)后的關(guān)鍵，也是預防和處理肺部感染并發(fā)癥的關(guān)鍵。現(xiàn)匯報2016年11月在我科收治的1例腦出血氣管切開術(shù)后合并肺部感染的患者護理體會。

一 病例資料

患者女，51歲，以“突發(fā)意識喪失13天，發(fā)熱10天”為代主訴住院急診ICU，急查頭顱及胸部CT示：腦出血及雙肺肺炎。于2017年05月20號行氣管切開術(shù)，病情穩(wěn)定后于2017年05月26日轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時患者神志清楚，精神差，帶入胃管、尿管，T：38.8°、P:100次/分 、R：20 次/分、 BP：146/86mmHg，既往史:高血壓。呼吸音變粗伴有啰音，支氣管分泌物多呈膿性；左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體機體4級，肌張力正常，左肢腱反射減弱；陽性體征:中性粒細胞百分比78.9%,白蛋白27.4g/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶85u/L,鉀3.0mmol/L，胸部X線示患者雙肺有炎癥性改變。遵醫(yī)囑持續(xù)物理降溫，應用化痰、清除腦內(nèi)自由基、保肝，補充氨基酸、營養(yǎng)神經(jīng)，補充白蛋白、補鉀，抗血小板聚集藥物，第二至四天給予痰培養(yǎng)及藥敏實驗，結(jié)果示:肺炎球菌陽性，醫(yī)囑給予頭孢哌酮消炎藥。第八天，痰液較前明顯減少，T控制在37.5°以下。第十天康復科會診進行康復功能訓練。第十五拔除尿管可自主排尿。第十五至十七天復查痰培養(yǎng)及藥敏，結(jié)果示:正常。第二十天遵醫(yī)囑拔除胃管。第二十二天，白細胞正常及聽診呼吸音正常；胸部X線示患者雙肺無炎癥性改變；左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體機體5級，肌張力正常。遵醫(yī)囑間斷封閉氣管切開內(nèi)套管，第二十五天堵管后生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度在95%以上應，傷口無紅腫，干燥無滲出。第二十七天患者好轉(zhuǎn)出院。

二 護 理

2.1 治療護理

（1）用藥護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮，氨溴索，依達拉奉，天晴甘美，氨基酸，葡萄糖氯化鈉，泮托拉唑，神經(jīng)節(jié)苷脂，硝苯地平，氯化鉀，奧扎格雷。主要作用是降壓、消炎、化痰、保肝、補充氨基酸、營養(yǎng)神經(jīng)、補充白蛋白、補鉀，抗血小板聚集、清除腦內(nèi)自由基。（2）高熱護理：保持病房溫度在18°C-22℃，濕度在50%-60%，遵醫(yī)囑定時執(zhí)行消炎藥物，同時給予溫水擦拭物理降溫，及時擦拭汗液并更換衣物、床單位，保持患者皮膚清潔干燥。每隔2h給予鼻飼溫開水200ml，以補充大量出汗后體內(nèi)流失的水份。觀察生命體征及體溫變化，體溫大于39℃時，30min內(nèi)降至正常，降溫后30min復測體溫一次，以后每4h測量一次體溫并記錄護理記錄單。高熱時由于唾液分泌少，口腔粘膜干燥抵抗力下降易感染，給予每日口腔護理四次。

2.2 氣管切開護理

（1）氣道濕化護理：痰液不易咳出者，遵醫(yī)囑定時執(zhí)行霧化吸入，向氣管套管外側(cè)延伸管滴壺內(nèi)持續(xù)給予滅菌注射用水濕化，直至分泌物變稀薄，吸痰管內(nèi)沒有痰痂，痰液易咳出為止。（2）氣管套管護理：嚴密觀察氣切處皮膚有無滲血、皮下氣腫，有無套管堵塞、脫出，外套管固定適宜，班班交接固定有無松動，松緊度以穿過一橫指為宜，過松易脫出，過緊易刺激患者反復咳嗽。切口周圍開口紗布每天早上定時更換1次，套管處皮膚每日用酒精和生理鹽水消毒，若有污染需及時更換，預防切口感染。進行鼻飼時氣囊應處于充氣狀態(tài)，半臥位30min，防食物反流誤入氣管。（3）吸痰護理：當患者出現(xiàn)煩躁不安、頻繁咳嗽，聽診有喉鳴音、呼吸困難、紫紺、SPO2下降等時要及時吸痰。操作時做到動作輕柔，選擇氣管套管內(nèi)徑1/2的吸痰管，一人一次一管，在無負壓時將吸痰管緩緩插入套管內(nèi)，達到深度時旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊提，每次吸痰時間不超過15S，反復吸痰不超過4次，先吸凈氣管內(nèi)分泌物，再進行口鼻咽部吸痰，吸痰前后持續(xù)高流量吸氧，緩解低氧血癥同時觀察面色、呼吸、心率、血氧飽和度及痰液的性質(zhì)和量等，必要時遵醫(yī)囑給予留取痰培養(yǎng)。（4）堵管指征：患者呼吸平穩(wěn)，缺氧糾正、咳嗽、吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少可試行堵管。可先堵管1/2觀察24h，若無呼吸困難即可全堵。全堵管后要密切檢測生命體征及氧飽和度變化，床旁備氣切包及搶救車。

2.3 呼吸訓練

肺部感染是氣管切開術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，呼吸訓練有利于患者自主排痰減少感染有重要作用。指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練，定時協(xié)助翻身扣背，鼓勵患者自行咳嗽、咳痰，同時延長堵管的時間。腹式呼吸即：抬高床頭取半坐臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動，抑制胸廓運動；呼氣時，腹肌收縮幫助膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼吸潮氣量。同時可配合縮唇呼氣法：呼氣時腹部內(nèi)陷，胸部前傾，將口唇縮小，盡量將氣呼出，以延長呼氣時間，吸氣和呼氣時間比為1∶2。堅持每天訓練，可增加呼吸道內(nèi)壓力，有效咳痰，提高呼吸效率。

2.4 生活護理

（1）環(huán)境護理:病房環(huán)境安靜、清潔、空氣流通，室溫維持18°C-22°C,每日應用空氣消毒機2次 ，一次30min，地面及桌面衛(wèi)生每日消毒液擦拭，同時落實陪戶探視制度，為患者提供安靜舒適的環(huán)境。(2)飲食相關(guān)護理：掌握鼻飼喂食注意事項，少量多餐，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間2h以上，鼻飼時床頭抬高40°，鼻飼后保持體位30min，鼻飼后30min盡量不吸痰，以免造成食物反流，引起嗆咳誤吸，防止吸入性肺炎的發(fā)生。食物選擇以清淡、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維流食為主，且適量鼻飼溫開水，有利于稀釋痰液。每天定時為患者做口腔護理，可減少口咽部細菌定植，對吸入性肺炎有預防作用，必要時選用漱口液。（3）皮膚護理：臥床期間應用氣墊床，每2h協(xié)助翻身扣背，身體空隙及骨骼凸出處應用軟墊隔開，避免肢體摩擦，每日用溫水擦拭全身，保持皮膚清潔干燥，聯(lián)系康復師定點進行功能鍛煉，以利于肢體功能恢復。（4）尿管護理:留置尿管期間，每天用無菌生理鹽水行會陰擦洗兩次，每天注食溫開水攝入量大于2000mL，預防泌尿系統(tǒng)感染，妥善固定尿管，避免牽拉扭曲，觀察引流尿液的量、顏色、氣味、性狀透明度等。

2.5 嚴格消毒隔離

氣管切開病人護理時，嚴格無菌操作，防止污染，保持切開口周圍皮膚清潔，每天更換氣管切開口的敷料：予無菌生理鹽水清潔切口，再予75%酒精消毒后蓋上無菌敷料。敷料污染后及時更換，以防止細菌從切口處下移，霧化器，濕化器要每天更換。接觸病人前后、吸痰或者鼻飼操作前后嚴格手消。吸氧的滅菌注射用水每天定時更換，防止醫(yī)源性感染。

2.6 心理護理

氣管切開治療是有創(chuàng)治療、并發(fā)癥和遺留后遺癥多，患者及家屬對此常常難以接受而產(chǎn)生恐懼心理，還有因治療費用較高而產(chǎn)生的焦慮心理。對此，在患者住院期間，積極地與患者及家屬溝通疏導，講解疾病相關(guān)知識和在治療護理中需要注意的事項，取得患者及家屬的配合和信任，解除患者及家屬的負性心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷菀桩a(chǎn)生悲觀、失望的心理，認為已成“廢人”，拖累家人，這時要及時進行心理疏導，避免暴怒抑郁，保持情緒穩(wěn)定，關(guān)心體貼患者，經(jīng)常深入病房，了解患者的思想情況，講解情緒與疾病的關(guān)系，給予精神安慰，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者保持樂觀的心態(tài)，以利于康復。

2.7 健康教育

早期進行康復護理及功能訓練對腦血管病患者的康復有著不可替代的作用，神經(jīng)學癥狀不再發(fā)展后48h進行康復。從簡單到復雜，從肢體的近端到遠端，循序漸進，給患者做被動訓練時緩慢而柔和，避免大幅度牽扯。積極地康復訓練，可預防關(guān)節(jié)強直、肌肉廢用性萎縮和減少靜脈血栓的發(fā)生。

三 護理體會

氣管切開護理是一項專業(yè)性強、技術(shù)性高的護理工作，需要具備專業(yè)知識和技術(shù)。肺部感染是氣管切開患者常見又嚴重的并發(fā)癥，預后較差，有資料表明并發(fā)癥的病死率高達50%，因此，整個護理過程我們特別重視氣管切開護理、充分吸痰、濕化氣道、呼吸訓練等加強各項基礎(chǔ)護理、合理選用抗生素是控制和治療肺部感染的，最終使該患者氣管切開術(shù)后并發(fā)肺部感染得到及時有效的治療和控制，縮短了住院治療時間，最終好轉(zhuǎn)出院。