腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效對比

嚴(yán)積建 福建省三明市尤溪縣總醫(yī)院 （福建 三明 365100）

內(nèi)容提要： 目的：分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床療效。方法：選取本院2017年7月～2019年1月收治的86例單純性膽囊結(jié)石手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組43例。對照組行開腹手術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、初次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間。結(jié)果：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.30%（7/43），對照組為37.21%（16/43），兩組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=10.637）。觀察組患者術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間為（16.9±2.3）h、疼痛評(píng)分為（2.4±0.5）分、住院時(shí)間為（5.0±1.5）d，對照組患者術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間為（22.3±2.6）h、疼痛評(píng)分為（3.3±0.7）分、住院時(shí)間為（8.0±1.5）d，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，t=13.052、8.142、11.991）。結(jié)論：與開腹手術(shù)治療相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在實(shí)現(xiàn)病情治療的同時(shí)，對患者機(jī)體的擾動(dòng)較小，患者并發(fā)癥少，住院時(shí)間和術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間較短，疼痛評(píng)分也較低。

膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石及混合型結(jié)石，成因主要與膽固醇結(jié)晶及膽汁排放功能紊亂有關(guān)，發(fā)病原因復(fù)雜，包括慢性肝病、膽道及膽囊感染、oddis括約肌功能紊亂以及飲食習(xí)慣不良等等。女性患者較多可能與雌激素水平異常波動(dòng)相關(guān)，該疾病對患者生活質(zhì)量具有明顯負(fù)面影響，存在惡化可能，多主張給予及時(shí)治療[1]。目前可用于膽囊結(jié)石治療的技術(shù)包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)等，分析認(rèn)為與開腹手術(shù)相比，借助腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)對患者的影響較小，并發(fā)癥少、患者預(yù)后較為理想[2]。本院選取2017年7月～2019年1月收治的86例膽結(jié)石手術(shù)患者，就上述內(nèi)容進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

于本院2017年7月～2019年1月收治的膽結(jié)石手術(shù)患者中，選取86例隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組43例。對照組：男18例，女25例，年齡37～76歲，平均（52.9±6.7）歲。觀察組：男17例，女26例，年齡36～77歲，平均（52.8±6.8）歲。兩組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

研究定性：前瞻性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像診斷，所選患者均可見膽囊結(jié)石?；颊吆图覍俸炇鹬橥鈺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：患者合并其他重要疾??；中途退出。

1.2 方法

對照組行常規(guī)開腹手術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30min給予抗生素一次預(yù)防性用藥，行硬膜外上腹部麻醉。術(shù)中患者取平臥位，取患者右肋緣下弧形切口約8cm或者右側(cè)Myao-Robson切口。銳性分離皮膚和肌肉組織，在此過程中避免損傷血管和神經(jīng)纖維。進(jìn)腹?fàn)恳螆A韌帶向左側(cè)暴露膽囊，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管后結(jié)合病情特點(diǎn)通過順行、逆行方式，行漿肌層內(nèi)膽囊切除，沖洗，文氏孔放置引流管，術(shù)后給予支持及監(jiān)護(hù)。

觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30min給予抗生素一次預(yù)防性用藥，行全身麻醉。體位取頭高15?Trendenburg體位。氣腹法建立腹腔視野：腹壓8mmHg，1cm-trocar臍下1cm切口為觀察孔，判定肝床線后于劍突下方2cm為主操作孔、5mm-trocar右肋中線肋緣下1cm位置為輔助孔。置入腹腔鏡，進(jìn)行病情態(tài)勢的檢查分析，在rouviere溝確定膽囊管，置入鈦夾分離夾閉切斷膽囊動(dòng)脈與膽囊管，通過順行、逆行方式，進(jìn)行漿肌層內(nèi)膽囊切除，文氏孔放置引流管通過右輔助孔引出體外、術(shù)后同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、初次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評(píng)分以及住院時(shí)間。其中并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)與治療方式的相關(guān)性，患者入院前、出院后出現(xiàn)的病情不納入統(tǒng)計(jì)。疼痛評(píng)分以VAS量表表達(dá)，滿分為10分，得分越高表明患者痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS21.0。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以±s表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，見表1。

觀察組見3例嚴(yán)重疼痛，1例切口久不愈合。對照組見7例嚴(yán)重疼痛，2例切口久不愈合，給予處理后無惡化。

2.2 患者初次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評(píng)分以及住院時(shí)間

觀察組患者初次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較短，疼痛評(píng)分較低，見表2。

3.討論

3.1 膽結(jié)石

膽結(jié)石屬多見結(jié)石類疾病，成年人發(fā)病率高，女性發(fā)病率高于男性，該疾病一般納入普外科范疇，需通過手術(shù)方式予以治療。從病因上看，導(dǎo)致膽結(jié)石的因素較為多樣，包括運(yùn)動(dòng)缺乏、體重偏大、遺傳因素、飲食習(xí)慣不良、其他疾病影響等。運(yùn)動(dòng)缺乏的患者，膽囊肌功能可出現(xiàn)衰退，膽汁排出困難，淤積后可增加結(jié)石發(fā)病率。體重偏大的患者代謝負(fù)擔(dān)重，固醇類物質(zhì)堆積，其結(jié)晶亦可誘發(fā)膽結(jié)石。直系親屬中存在膽結(jié)石病史，可增加人員發(fā)病率5%～20%[3]。飲食習(xí)慣方面，早餐不規(guī)律、零食攝入過多均有可能導(dǎo)致膽汁分泌紊亂，使膽結(jié)石發(fā)生率提升。肝硬化等癥狀導(dǎo)致的膽囊功能障礙也可致病。膽結(jié)石形成后，可刺激膽囊黏膜引發(fā)膽囊炎，可能堵塞囊管，引發(fā)其他病變甚至癌變，需給予積極治療。

表1. 患者并發(fā)癥發(fā)生率(n=43)

3.2 膽結(jié)石的治療

膽結(jié)石的治療方式以外科手術(shù)為主，包括常規(guī)開放性手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等。有學(xué)者研究中指出，上述兩種手術(shù)方式均可實(shí)現(xiàn)膽結(jié)石的治療，但常規(guī)開放性手術(shù)模式下，患者恢復(fù)期較長，疼痛感較強(qiáng)，且并發(fā)癥發(fā)生率可能達(dá)到30%以上[4]。本院研究中，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為37.21%，與此相似。開放式手術(shù)需通過較大切口暴露患者病患區(qū)域進(jìn)行病情分析，切除，術(shù)后感染、疼痛的發(fā)生率較高，愈合時(shí)間較長，可導(dǎo)致患者長期住院、術(shù)后早期也難以自主離床活動(dòng)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過小切口即可置入內(nèi)鏡進(jìn)行病患區(qū)域的查看、評(píng)估病情，手術(shù)也通過小切口作為入路，較小的切口降低了術(shù)后出現(xiàn)感染的可能，同時(shí)麻醉藥物失效后患者的痛感也較低，無需擔(dān)憂術(shù)后愈合速度過慢的困擾[5]。微創(chuàng)手術(shù)對患者機(jī)體的擾動(dòng)較小，這保證了患者可在術(shù)后早期離床活動(dòng)且住院時(shí)間較短。從美觀、生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）方面來講，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的確給患者帶來許多好處。但另一方面，LC是在電視熒光屏監(jiān)控下的二維手術(shù)，自開展以來，也出現(xiàn)了各種并發(fā)癥[6]。

在腹腔鏡膽囊切除方面，通過嚴(yán)格篩選患者適應(yīng)癥，術(shù)中后并發(fā)癥的發(fā)生率在15%左右，住院時(shí)間、術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間較常規(guī)開放式手術(shù)減少10%以上[7]。疼痛感也更低。本院研究結(jié)果與此相同，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.30%低于對照組的37.21%（19/53），同時(shí)，觀察組患者術(shù)后的疼痛評(píng)分平均為（2.4±0.5）分、初次下床活動(dòng)時(shí)間為（16.9±2.3）h、住院時(shí)間為（11.2±2.6）d，較對照組的（3.3±0.7）分、（22.3±2.6）h、（14.1±2.8）d優(yōu)勢明顯。

表2. 患者初次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評(píng)分以及住院時(shí)間(±s)

表2. 患者初次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評(píng)分以及住院時(shí)間(±s)

組別 例數(shù)(n) 初次下床活動(dòng)(h) 疼痛評(píng)分 住院時(shí)間(d)觀察組 43 (16.9±2.3) (2.4±0.5) (5±1.5)對照組 43 (22.3±2.6) (3.3±0.7) (8±1.5)t-13.052 8.142 10.991 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢突出，原理簡單，但在運(yùn)用過程中需要重視禁忌癥分析和規(guī)避，存在心臟、肺部及腎臟、肝臟等臟器功能障礙的患者，一般不宜接受腹腔鏡手術(shù)，存在盆腔、腹腔疾病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎分析腫塊、病變態(tài)勢，核準(zhǔn)擁有內(nèi)鏡操作空間，再給予手術(shù)。合并疝氣癥狀的患者，應(yīng)重視人工氣腹的建立不致影響腹部嵌頓、導(dǎo)致腹部組織進(jìn)行胸腔。腸梗阻患者應(yīng)做腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，或不予腹腔鏡手術(shù)。輸尿管或腸曲粘連等患者，也應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)。

值得注意的是，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，膽結(jié)石的治療方式也更趨多樣化，有學(xué)者提出了沖擊治療方案，即應(yīng)用超聲進(jìn)行膽結(jié)石的破壞處理，該方案的可行性仍存爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，沖擊治療有可能損傷健康組織，且一部分患者需反復(fù)接受2次以上治療，才可實(shí)現(xiàn)結(jié)石破碎，對患者機(jī)體的擾動(dòng)較大，增加了感染、腹腔組織病變的發(fā)生率，這也使得沖擊治療仍無法大范圍推廣。也有學(xué)者提出中西醫(yī)結(jié)合治療的模式，借助中醫(yī)藥物和辯證治療的模式，實(shí)現(xiàn)結(jié)石的非手術(shù)治療，該模式也為后續(xù)工作提供了一定思路[8]。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在實(shí)現(xiàn)病情治療的同時(shí)，對患者機(jī)體的擾動(dòng)較小，患者術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間和術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間較短，疼痛評(píng)分也較低。后續(xù)工作中，可優(yōu)先通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行膽結(jié)石的治療，控制病情、提升患者預(yù)后。