評估循環(huán)血量的兩種超聲診斷方法分別與漂浮導管法的對比分析

趙波 閆敏芳 任路平 劉軍 崔惠玲 山西省長治市人民醫(yī)院 超聲診斷科 （山西 長治 046000）

內容提要： 目的：為尋找一種簡便、無創(chuàng)的方法來估測循環(huán)血容量，為臨床醫(yī)生提供一種簡便、易行、準確的測量手段，指導臨床治療。方法：超聲診斷儀測量下腔靜脈變異率（RVI）、左心室傳張末期面積（S）判斷循環(huán)血量分別與漂浮導管法測量下腔靜脈壓力判斷循環(huán)血量比較，進行相關性分析。結果：以上兩種方法進行相關性分析后，其與導管法均有一定的相關性，相關系數分別為-0.695、0.692。結論：以上兩種方法與導管法測值均有相關性，可以作為簡便的方法用于臨床，為治療提供依據。

在日常工作中對于ICU的急重癥患者，及時做出診斷和治療休克是至關重要的，那么患者循環(huán)血容量情況，是指導臨床治療的重要依據[1]。目前，中心靜脈壓（Central Venous Press，CVP）是臨床常用來反映患者循環(huán)血容量負荷的指標之一。常使用的方法是漂浮導管法測量CVP，但漂浮導管法測量CVP常有感染、血腫、血栓、氣胸等嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生[2]。所以能夠找到一種非創(chuàng)傷性的方法對于指導臨床醫(yī)生調節(jié)補液速度，搶救患者生命，防止腎、腦等重要臟器功能損害有重要意義。

床旁超聲檢查具有無創(chuàng)、實時觀察、可重復等優(yōu)點，并且可與臨床復蘇及搶救同時進行，這對于危重癥患者更具優(yōu)勢，現已成為臨床醫(yī)生對于判斷患者心、肺等重要臟器功能的首選方法，已廣泛用于評估急性呼衰、急性心衰，甚至心臟驟停等。且對于循環(huán)不穩(wěn)定患者，超聲甚至還可以用于實時監(jiān)測患者情況。

本文通過檢查患者中心靜脈管測量中心靜脈壓與超聲診斷儀測量下腔靜脈（IVC）管徑及計算呼吸變異指數（RVI）、左心室舒張末期面積來判斷血容量與漂浮導管測量CVP測值判斷循環(huán)血容量的相關性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月～2018年10月本院ICU住院治療的休克患者25例，入選標準：在本院ICU住院的休克患者。

1.2 方法

使用PHILIPS CX-50便攜式超聲診斷儀，凸陣探頭（5～1MHz）用及矩陣探頭（5～1MHz）。

1.2.1 IVC變異率的測量

患者取仰臥位，測量患者肝后IVC（測量距下腔靜脈入口處約2cm處IVC管徑）。于呼氣末、吸氣末測量IVC最大徑和最小徑，測3次取平均值。

計算RVI%=[(IVC max-IVC min)/IVC max×100%]。

1.2.2 左心室舒張末期面積的測量患者取左側臥位，描記法測量患者心尖四腔切面左心室舒張末期左心室面積（S），測量三次取平均值。

1.2.3 漂浮導管法測量中心靜脈壓

漂浮導管法測量中心靜脈壓：首先將換能器與患者心臟置于同一水平，扭轉三通，使換能器與大氣相通。此時監(jiān)護儀壓力數字顯示為零。準備好心輸出量計算機，將其調至預備工作狀態(tài)，后輸入患者體溫、體外對照冰水溫度。使用10mL注射器抽吸無菌生理鹽水10mL，使其接于通右心房腔導管的末端，4s內迅速將冰鹽水推入，同時打開心輸出量計算機，即可顯示CVP等相應數值。

圖1. 25例患者年齡正態(tài)分布圖

圖2. 25例患者RVI%偏態(tài)分布圖

圖3. 25例患者左室傳張末期面積正態(tài)分布圖

圖4. 25例患者CVP正態(tài)分布圖

圖5. RVI與CVP的相關性比較散點圖，P＜0.01。

圖6. 左心室舒張末期面積與CVP的相關性比較的散點圖，P＜0.01。

1.3 統計分析

采用SPSS18.0統計軟件進行數據處理與統計學分析。各參數與CVP的相關性采用Spearman檢測方法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 正態(tài)性檢驗結果

經Kolmogorov-Smirnov方法對各項指標進行正態(tài)性檢驗，年齡、左心室舒張末期面積及CVP其P均大于0.05，RVI其P值=0.002。圖1、圖2、圖3、圖4可見：年齡、RVI%、左心室舒張末期面積及CVP呈正態(tài)分布，偏態(tài)分布。

2.2 一般情況

受檢患者共25例，其中男16例，女9例，平均年齡（70.32±7.72）歲。急性腎衰竭3例，結腸癌術后3例，外傷后昏迷患者3例，肝癌術后1例，化膿性膽囊炎膽囊切除術后1例，呼吸衰竭6例，急性廣泛心肌梗塞3例，大面積腦梗塞5例。

2.3 超聲下測量的各指標測量結果

見表1。

2.4 相關性分析

經Spearman相關分析顯示，下腔靜脈RVI與漂浮導管法測量CVP呈負相關Rs=-0.695，P＜0.01，（見圖5）；左心室舒張末期面積與漂浮導管法測量CVP呈正相關Rs=0.692，P＜0.01，（見圖6）。

3.討論

對于一些急重癥患者，如心、肺功能不全、休克、腎功能衰竭等，臨床醫(yī)生需要準確評估心臟前負荷來指導補液治療。傳統的方法是經外周或中心靜脈插入深靜脈導管，經肺動脈和右心系統來進行心、肺相應血管的壓力及心排血量等多項參數的測定，了解患者的血流動力學指標，這種方法一度被認為是測量CVP的“金標準”。然而由于這種檢查屬有創(chuàng)檢查，常有血栓、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，故近年來這種方法的使用受到了一定的限制[2]，而床旁超聲檢查則屬無創(chuàng)檢查，高效、簡單方便，可有效地估測心臟的前負荷。

表1. 超聲下測量的各指標測量結果

Blehar等[3]通過超聲檢測IVC管徑計算出RVI（下腔靜脈塌陷指數），準確地評估患者的循環(huán)血量。IVC血管是一種容量血管，受呼吸影響較大。休克患者血容量下降，導致IVC管徑減小，且隨呼吸變化的幅度增大。所以IVC管徑的改變與休克時的循環(huán)血量相關，當IVCmax＜2.1cm且RVI＞50%時，CVP＜5mmH2O，循環(huán)血量存在不足；當IVC直徑＞2.1cm且RVI＜50%時，CVP＞10mmH20但由于下腔靜脈位于肝后方，部分患者很難清晰顯示IVC，這也給準確測量帶來一定的難度。

也有學者提出，低血容量狀態(tài)時左心室舒張末期容量及面積減少，所以當左心室舒張末面積＜10cm2時，則應考慮有循環(huán)容量不足[4]。本次研究也說明左心室舒張末期面積與CVP有一定的相關性。

綜上，利用超聲診斷儀估測RVI及左心室舒張末期面積，尤其是在兩者同時應用時可以很好地應用于臨床，估測循環(huán)血量。

本次研究病例數較少，并未根據患者病情進行分類，由于容量反應性是一個綜合的指標，且心、肺、腎的功能狀況均會對個體的容量造成影響。所以，不相同的基礎疾病對容量反應性判斷的標準可能存在差異，這可能是很多研究方法類似的容量反應性試驗最終得出不同結論的原因。此外，超聲檢查者的經驗與檢查結果有重要關系，不同的檢查者檢查相同的患者也可能得出不同的測值。而且本次檢查樣本數量較少，所得出的研究結果也可能會產生偏差。