磁共振擴散加權(quán)成像對鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)的診斷價值研究

劉向一 福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放診科 （福建 福州 350014）

內(nèi)容提要： 目的：分析磁共振擴散加權(quán)成像對于評估鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)的診斷價值。方法：收集2017年6月～2018年1月本院的鼻咽癌初診患者資料，篩選未達到影像學診斷標準的患者頸部Ⅱ～V組的橫斷面最小徑為5～10mm小淋巴結(jié)，結(jié)合治療后隨訪1年以上淋巴結(jié)形態(tài)學情況，將小淋巴結(jié)分為轉(zhuǎn)移性組及良性組，對其MRI圖像及臨床資料進行回顧性分析研究。結(jié)果：共收集93例患者的小淋巴結(jié)205枚。經(jīng)過隨訪64枚小淋巴結(jié)歸為轉(zhuǎn)移性組，68枚小淋巴結(jié)歸為良性組，余73枚小淋巴結(jié)未予定性。其中分期為N0的鼻咽癌患者小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低（P＜0.05）。轉(zhuǎn)移小淋巴結(jié)的表觀彌散系數(shù)（ADC）值小于良性小淋巴結(jié)（P＜0.05），以ADC值0.945×10-3mm2/s作為評價小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值，其特異性為92.7%，敏感性為80.8%。結(jié)論：磁共振擴散加權(quán)成像對診斷鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)具有較高的應用價值。

通過影像技術(shù)評價鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，是鼻咽癌臨床分期、治療計劃及評估預后的重要環(huán)節(jié)。目前CT和MRI診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用標準主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小、強化方式、有無中心壞死和結(jié)外侵犯，其中最常用的診斷標準為淋巴結(jié)最小徑≥10mm，但最小徑＜10mm的淋巴結(jié)仍有17%～48%的轉(zhuǎn)移率[1]，有研究表明最小徑＜10mm小淋巴結(jié)數(shù)量與鼻咽癌的N分期相關[2]，這也提示了鼻咽癌小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。本研究收集鼻咽癌患者頸部Ⅱ～V組的最小徑為5～10mm小淋巴結(jié)MRI資料，對其進行回顧性分析，研究磁共振擴散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imagin，DWI）對于鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)的診斷價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2017年6月～2018年1月在福建省腫瘤醫(yī)院接受治療的鼻咽癌初診患者。符合以下標準的患者納入研究：（1）病理確診鼻咽癌的初診患者；（2）在本院接受新輔助化療及調(diào)強放療；（3）有放療結(jié)束后12個月以上MRI隨訪資料。所有患者接受2～3周期“鉑類+紫杉醇”新輔助化療方案，化療結(jié)束后，接受調(diào)強放療，頸部淋巴結(jié)劑量為55～70Gy，單次劑量為2Gy。

1.2 MRI檢查

所有患者圖像均采集自3.0T磁共振成像儀（Achieva TX，Philips Healthcare），使用16通道神經(jīng)線圈。常規(guī)掃描為橫斷面和矢狀面TIWI-FSE、橫斷面和冠狀面T2WI-STIR、橫斷面DWI（b值取0和800s/mm2，F(xiàn)OV 24×24cm2、矩陣108×198，TR/TI=6600/240ms，TE=70ms，層厚5mm，層間距1mm），增強掃描為T1WI-STIR橫斷面及矢狀面，對比劑Gd-DTPA劑量為0.1mL/kg。

1.3 頸部小淋巴結(jié)篩選及測量

閱讀鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)的治療前MRI圖像，每位患者篩選頸部Ⅱ～V組未達到影像學診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準且橫斷面最小徑為5～10mm小淋巴結(jié)。測量小淋巴結(jié)的最大及最小徑、最大橫斷面的表觀彌散系數(shù)（Apparent Diffusion Coeffcient，ADC）。

1.4 頸部小淋巴結(jié)隨訪

評價患者治療結(jié)束及治療后的MRI隨訪圖像，對隨訪1年以上，小淋巴結(jié)消失無法測量，或進展且符合影像學診斷為轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)，列為轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)，形態(tài)穩(wěn)定且隨訪無進展的小淋巴結(jié)列為良性小淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0數(shù)據(jù)分析軟件包進行統(tǒng)計分析，對其中的計量資料采用獨立樣本t檢驗，將有診斷意義的數(shù)據(jù)用于繪制受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線。計數(shù)資料則采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 患者臨床資料

共收集93例患者數(shù)據(jù)，男性66例（71.0%），女性27例（29.0%），年齡28～71歲，平均43.5歲。根據(jù)AJCC/UICC第八版鼻咽癌分期，早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者28例（30.1%），晚期（Ⅲ～Ⅳ期）患者65例（69.9%）。

2.2 小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

共篩選小淋巴結(jié)205枚，平均隨訪時間為13個月，放療結(jié)束1年以上共有62枚小淋巴結(jié)消失，2枚小淋巴結(jié)進展診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，68枚小淋巴結(jié)穩(wěn)定。綜上，將64枚列為轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)（48.5%），68枚列為良性小淋巴結(jié)（51.5%），余小淋巴結(jié)暫無法定性未納入研究。結(jié)果提示N分期為N0的鼻咽癌患者小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較N1+患者低（P＜0.05）。轉(zhuǎn)移小淋巴結(jié)ADC值小于良性小淋巴結(jié)（P＜0.05）。以ADC值0.945×10-3mm2/s作為評價小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值，其特異性為92.7%，敏感性為80.8%，其ROC曲線下面積為0.897（圖1）。轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)較良性小淋巴結(jié)的最小徑大，長短徑比較小，但差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表1。

3.討論

目前通用的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)影像診斷標準主要是針對頭頸鱗癌，而鼻咽癌的生物學特性獨特，且頸部淋巴結(jié)較少有活檢病理，主要的診斷方法依然是常規(guī)影像學檢查。本研究選取頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的Ⅱ～Ⅴ組淋巴結(jié)，而對于咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因常作為腫瘤靶區(qū)進行放療，故未納入本研究。盡管N分期是鼻咽癌預后的主要影響因子，但對于頸部轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)仍可認定為N0[2]，在本研究中，分期為N0的頸部小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，故N0可用于評估鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)。

表1. 93例患者的臨床資料與小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

圖1. ADC值評價頸部轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)的ROC曲線

磁共振擴散加權(quán)成像對活組織水分子的微觀熱運動十分敏感，可通過ADC的半定量分析來觀察組織微環(huán)境的改變，目前已經(jīng)被廣泛應用于頭頸部腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷，Vandecaveye[3]的研究表明DWI序列較快速自旋回波序列對小淋巴結(jié)（4～9mm）轉(zhuǎn)移的檢出率更高，其靈敏度為76%，而后者僅為7%。Jin[4]對5～10mm的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)研究表明，以ADC值0.924×10-3mm2/s作為診斷閾值，其靈敏性和特異性分別為83.56%和82.74%。在本研究中，ADC值取0.945×10-3mm2/s作為診斷轉(zhuǎn)移的閾值，其特異性為92.7%，敏感性為80.8%。

本研究的局限性在于頸部小淋巴結(jié)無病理學評價，通過隨訪形態(tài)學診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，隨訪1年以上是為了避免治療后淋巴結(jié)反應性增生、水腫及感染因素的影響，消失的小淋巴結(jié)可高度懷疑為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而形態(tài)穩(wěn)定的小淋巴結(jié)則惡性可能性較小。此外，18F-FDG PET/CT能夠?qū)τ诖笥?0mm的頭頸鱗癌頸部轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)做出準確診斷，而對小于6mm或5mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，受限于反應性改變和炎癥，其診斷敏感性較低，有研究表明結(jié)合MRI和PET/CT能提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的特異性和敏感性[5]。因此，在無法獲得病理學診斷的情況下，結(jié)合PET/CT可作為今后進一步研究的內(nèi)容。