中西醫(yī)結合治療視網膜動脈阻塞1 例

周晨，梁鳳鳴，王瑩瑩，王蒙

作者單位：天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193

視網膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）是一種因栓子栓塞、動脈硬化、視網膜血管炎癥或其他感染性疾病引起的，以視網膜動脈部分或完全阻塞，導致視網膜急性缺血、壞死的無痛性致盲眼病[1]。主要表現為患眼突然、無痛性地視力驟減或視野缺損等。其發(fā)病率為十萬分之一，65.12 歲以上的人口發(fā)病率為7/10 萬～10/10 萬[2]。作為眼科急癥之一，該病危害大、病勢發(fā)展迅速，故快速及時地診斷及治療是挽救視力的重要環(huán)節(jié)。治療上以降眼壓、擴張血管、溶栓為主，但療效不佳，且溶栓存在一定風險[3]。筆者臨床跟師運用中醫(yī)辨證論治的方法針藥結合治療1 例RAO 患者時取得了一定的療效，現報告如下。

1 臨床資料

劉某，男，70 歲，退休人員，因“右眼突然視物模糊6 h”于2018 年8 月31 日來天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診?；颊? h 前無明顯誘因突然出現右眼視物模糊，伴雙眼干澀，無眼紅眼痛，無視物變形。右眼視力：手動/眼前，矯正不提高，左眼0.3。右眼角膜透明，虹膜紋理清，前房稍淺，軸深約2CT，周邊前房約1/4CT，房閃（-），浮游物（-），瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射稍遲鈍。眼底視盤界清色可，顳上方、顳下方網膜水腫，顳上支至黃斑區(qū)網膜色紅，未見出血及滲出。左眼未見明顯異常。眼壓：右眼22mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼19 mm Hg?；颊呒{呆，寐安，二便調。舌暗紅，有瘀點，苔薄白，脈澀。既往2型糖尿病病史5 年。輔助檢查：右眼眼底彩照可見顳側網膜出血、滲出。FFA 示右眼20 s 時視網膜睫網動脈與背景熒光同時充盈，42 s 時視網膜動脈充盈時間明顯延長，122 s 時視網膜動靜脈完全充盈，提示右眼視網膜動脈阻塞（除顳上分支外）(圖1A-1C)。OCT 示右眼顳上方、顳下方網膜水腫（圖1D）。視野示：右眼視野廣泛缺損（圖1E）。頸動脈彩色多普勒示雙側頸動脈內中膜增厚，斑塊形成；雙側頸總動脈及右側椎動脈血流阻力增高；雙側椎動脈血流速度減慢。西醫(yī)診斷：右眼視網膜動脈阻塞；中醫(yī)診斷：右眼暴盲（氣滯血瘀證）?；颊呷朐汉蠹庇栉酰讖婟堊⑸湟?0 mg 靜滴以抗炎，丹參川芎嗪注射液250 mg 靜滴以活血化瘀，醋甲唑胺片25 mg 口服以降眼壓，輔以保護胃黏膜、補鉀、補鈣等治療。同時予行氣活血，化瘀通絡中藥口服，并輔以針刺治療。方選通竅活血湯加減：丹參15 g，赤芍15 g，粉葛15 g，川芎10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，郁金10 g，桃仁10 g，菊花10 g，梔子10 g，桔梗10 g，紅花6 g，半夏5 g，水蛭3 g，7 劑，水煎服，每日1 劑。針刺選穴：主穴取上睛明、攢竹、絲竹空、球后、承泣、太陽；遠端配穴取合谷、內關、三陰交、太溪、太沖穴。主穴均為頭眼部用穴，行針易刺傷眼球，故不施手法。遠端配穴施以捻轉瀉法。留針30 min，每日1 次，共7 d。后患者自行于外院治療，具體不詳。

二診：2018 年10 月7 日。查：右眼視力0.5，視盤界清色可，顳上方、顳下方網膜輕度水腫，顳上支至黃斑區(qū)網膜色紅，未見出血及滲出。眼壓18 mm Hg。左眼未見明顯異常。輔助檢查：復查FFA 示右眼12 s時顳上分支動脈充盈，13 s 時其余動脈分支開始充盈，18 s 時靜脈層流。視網膜動脈阻塞（除顳上分支外）較前改善（圖2A-2C）。復查OCT 示右眼顳上方、顳下方網膜水腫較前明顯減輕（圖2D）。復查視野示右眼鼻下方視野缺損較前明顯改善（圖2E）。予注射用血栓通粉針劑250 mg 靜滴以活血化瘀；予甲鈷胺注射液0.5 mg 入壺靜滴、胞磷膽堿鈉膠囊0.2 g 口服以營養(yǎng)神經。中醫(yī)繼以中藥湯劑配合針刺治療，患者舌淡有瘀斑，脈沉細，結合患者年事已高，久病氣虛血行乏力，中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀，故治療上在活血化瘀的同時，兼顧臟腑之虛實，輔以益氣行氣。方選補中益氣湯合補陽還五湯加減：黃芪15 g，黨參15 g，白術10 g，茯苓10 g，丹參10 g，當歸10 g，牛膝8 g，川芎10 g，柴胡15 g，郁金10 g，桔梗10 g，桃仁6 g，紅花6 g，共7 劑，水煎服，每日1 劑。針刺治療：主穴同上。遠端配穴取合谷、內關、足三里、三陰交。遠端配穴施以捻轉補法以益氣。留針30 min，每日1次，共7 次。

三診：2018 年10 月20 日。查：右眼視力0.8，視盤界清色可，顳上支至黃斑區(qū)網膜色可，視網膜未見明顯水腫，未見出血及滲出。眼壓17 mm Hg。左眼未見異常?；颊咦杂X眼部情況較前好轉，治療依從性較前下降，故拒絕繼續(xù)服藥及檢查。

2 討論

圖1 劉某2018 年8 月31 日初診時右眼的影像學資料1A 20 s FFA 圖像 可見視網膜睫網動脈與背景熒光同時充盈；1B 42 s FFA 圖像 可見視網膜動脈充盈時間明顯延長；1C 122 s FFA 圖像 可見視網膜動靜脈完全充盈；1D 眼底OCT 掃描圖 可見掃描的部位為右眼顳側網膜，顳上方、顳下方網膜水腫；1E 視野圖像 可見視野廣泛缺損

圖2 2018 年10 月7 日二診時右眼輔助檢查2A 12 s FFA 圖像 可見顳上分支動脈充盈；2B 13 秒FFA 圖像 可見其余動脈分支開始充盈；2C 18 s FFA 圖像 可見靜脈層流；2D 眼底OCT 掃描圖 可見掃描的部位為右眼顳側網膜，顳上方、顳下方網膜水腫較前明顯減輕（綠色線條為水腫下降的部分）；2E 視野圖像 可見鼻下方視野缺損較前明顯改善

RAO 的危險因素包括動脈粥樣硬化、高血壓病、高脂血癥、高甘油三酯血癥、糖尿病、視網膜血管炎癥、高同型半胱氨酸血癥、系統性紅斑狼瘡等[4]。Callizo 等[5]研究表明，在老年患者中，心血管疾病是RAO 最常見的危險因素，占總發(fā)病人數的67%，其次為同側頸動脈狹窄，占40%。而在年輕患者中，視網膜血管炎癥是患病的主要因素。RAO 的治療包括應用血管擴張藥，及時溶栓，眼部按摩、前房穿刺等降低眼壓以增加視網膜動脈灌注壓，增加血氧張力[6]。而Page 等[7]的研究表明，用溶栓劑治療RAO 對改善視力的效果不明確，這可能與研究設計的異質性（不同的藥物方案，給藥的時機），研究終點的異質性有關；但在其他觀察性研究、病例報告和回顧性綜述中提到，在給予組織型纖溶酶原激活劑后，視功能可以得到改善[8]。所以溶栓仍可作為RAO 的首選治療。眼球按摩則是通過視網膜小動脈擴張增加視網膜動脈灌注壓力并降低眼壓。Rudkin 等[9]有關眼部按摩的研究表明，單獨或聯合使用眼部按摩，或聯合使用降低眼壓的藥物也均未對視覺功能有顯著改善。

本病屬中醫(yī)學的“暴盲”的范疇，《中醫(yī)眼科學》[10]將其癥狀描述為：“不害疾，忽然眼目黑暗，不能視見，白日如夜”?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》[11]認為其病因病機為“乃痞塞關格之病。病傷于陽者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，乃及患熱病痰火，人得之則煩躁秘渴”所致。綜上可見，暴盲的病因病機可以歸為2 類：（1）病初多屬實證，以氣滯血瘀證多見，常因年老陰虧，氣血并逆，瘀滯脈絡；或偏食肥甘燥膩，痰熱內生，血脈閉塞所致；（2）因本病以中老年人多見，久病耗氣，氣虛血瘀，故疾病后期多屬虛證或虛實夾雜證，以氣虛血瘀證最為常見。中醫(yī)運用辨證論治的方法，根據疾病所處的階段不同，確定不同的治法。

治療上，本病始發(fā)時以“通”為大法，行氣活血化瘀以驅邪外出，與現代醫(yī)學的溶栓有異曲同工之妙，同時又減少了溶栓對機體產生的副作用。方選通竅活血湯加減以行氣活血化瘀，通竅明目。方中丹參、葛根、郁金、紅花、水蛭、桃仁、赤芍可活血祛瘀，通經止痛，能有效提高纖溶酶原的活性，從而溶解血栓，同時也可抑制血栓形成。川芎、枳殼具有活血行氣之功，能改善血小板對血管壁的黏附作用。菊花、梔子、竹茹以清熱涼血，起到了消炎的作用；予桔梗以求載諸藥上行至晶珠；輔以半夏、陳皮、茯苓以和胃等對癥治療，水蛭，與行氣活血化瘀藥同用，可加強活血通經、逐瘀消癥之力。隨著疾病的發(fā)展，結合患者的臟腑虛實及舌脈變化，判斷病情進入邪未盡而正已虛階段，需在攻邪的同時施以扶正，使邪去而正不傷。方選補中益氣湯合補陽還五湯加減，以補氣養(yǎng)血，化瘀通脈。予黃芪、黨參、白術、茯苓以補益脾氣使正氣不衰；丹參、當歸、牛膝、川芎、桃仁、紅花以行氣活血化瘀以求邪去；加柴胡、郁金以疏肝行氣，增強行血化瘀之力；輔以防風、梔子祛風清熱等對癥治療。

針刺是中醫(yī)傳統療法，具有疏通經絡，調節(jié)氣血的作用。張磊等[12]有關針刺研究表明，針刺頭面部穴位能有效地增加腦灌注量，改善血液循環(huán)、調節(jié)血脂。初期配穴選合谷、太沖以開四關，內關以醒神，太溪以泄熱。后期配穴以脾胃經的足三里、三陰交等補益穴位為主。

綜上，RAO 是眼科急癥之一，且老年人多發(fā)，治療時應中西醫(yī)結合治療，取長補短。因本例患者就診及時，經中西醫(yī)結合治療后取得了較好的治療效果，視力明顯恢復。在采用中醫(yī)藥治療時，靈活運用辨證論治，根據疾病所處的階段，隨證治之，方可取效。