子宮肌瘤挖出術(shù)中棒球式縫合法的效果分析

石 恒，侍孝遠(yuǎn)，劉 藝

（宿遷市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223800）

子宮肌瘤是婦科最常見疾病之一。近年來，其發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，患者同時(shí)更加重視子宮的生理功能以及身體的完整性，最重要的治療方法子宮肌瘤挖除術(shù)，已被普遍推廣應(yīng)用。進(jìn)腹方式有經(jīng)腹及腹腔鏡微創(chuàng)兩種。經(jīng)腹手術(shù)適用于多發(fā)性，肌壁間，瘤體位置較深患者，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，皮膚表面切口小，疤痕組織少美觀，恢復(fù)快[1]。但鏡下縫合瘤腔、止血等難度較大，手術(shù)時(shí)間長，費(fèi)用高[2]?，F(xiàn)將選取本院2014年7月～2019年7月經(jīng)腹及腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)48例納入研究。計(jì)較術(shù)中應(yīng)用兩種傳統(tǒng)縫合法及棒球式縫合法的不同效果。探討出適合臨床推廣的肌瘤剝除創(chuàng)面的最佳縫合方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2014年7月～2019年7月收治住院手術(shù)治療的子宮肌瘤患者48例，年齡21～79歲，平均37.6歲。肌瘤均為良性，無惡變，直徑4～12 cm，位置肌層內(nèi)居多。兩組患者年齡、肌瘤性質(zhì)、大小、位置均無顯著差異。研究組24例肌瘤挖出創(chuàng)面采用棒球式縫合法，對(duì)照組24例創(chuàng)面采用傳統(tǒng)縫合法，術(shù)前準(zhǔn)備2～3天，完善血尿，生化，免疫，超聲等影像學(xué)相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前禁食，備皮，灌腸，病情評(píng)估營養(yǎng)，經(jīng)濟(jì)狀況良好，配合手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法均全身麻醉

患者取仰臥位。常規(guī)碘伏消毒皮膚。經(jīng)腹手術(shù)取恥骨聯(lián)合上與臍間橫或縱切口5～10 cm。微創(chuàng)手術(shù)于臍輪上緣穿接CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入腹腔鏡鏡體，探查子宮附件及盆腔情況。分別于左右下腹取10 mm、5 mm小切口。注射器自子宮正常組織與瘤體交界處，回抽避免預(yù)防誤刺入血管，注入用10～20 ml生理鹽水稀釋后的垂體后葉素6 u，或縮宮素(高血壓患者)10～20 u，促進(jìn)子宮收縮。數(shù)分鐘后瘤體突起明顯，缺血變蒼白或紫色，單極電凝縱行或梭形切開凸起表面漿膜層，暴露瘤體病灶。勺鉗鉗夾牽拉肌瘤，手指或血管鉗鉗沿肌瘤包膜界限盾性或銳性完整剝除瘤體，蒂部供應(yīng)血管電凝欠佳或縫扎止血。對(duì)照組用1號(hào)薇喬線或倒刺線，間斷或連續(xù)縫合深肌層，鎖邊式貫穿縫合漿膜及淺肌層，也有的術(shù)者采用傳統(tǒng)的連續(xù)褥式縫合法。研究組則采用棒球縫合法：把針線貫穿過子宮創(chuàng)面單側(cè)深肌層至表面漿膜層，穿鞋帶樣手法，由內(nèi)向外兩側(cè)交叉進(jìn)行。向中心拉緊縫線閉合瘤腔。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前一般情況：患者年齡，孕產(chǎn)次，有無子宮手術(shù)史，子宮肌瘤性質(zhì)、大小、位置、術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備及檢查；（2）術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間（自麻醉開始至術(shù)畢關(guān)腹完成）、術(shù)中出血量（采用紗布稱重，浸血紗布重量減去干紗布重量，及容器法測(cè)定，術(shù)中盆腹腔出血沖洗液均收入吸引器儲(chǔ)液瓶，測(cè)量術(shù)畢瓶中液體總量，總量與沖洗液之差為失血量）；（3）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后肛門排氣，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后引流血性液體量、發(fā)熱感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

病例資料兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、子宮手術(shù)史、瘤體大小、肌瘤位置均無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

中術(shù)情況72例均順利完成手術(shù)，無一例感染出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后患者恢復(fù)良好。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣方面比較，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后排氣時(shí)間（h）研究組 43 48.9±6.43 47.8±27.3 15.7±3.79對(duì)照組 72 57±7.28 75±34.6 21.3±7.32

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪出院時(shí)囑患者均在術(shù)后1月門診隨訪，所有患者均恢復(fù)良好，術(shù)前月經(jīng)紊亂、經(jīng)量多、尿頻、便秘等癥狀全部消失。月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律，經(jīng)量中等。常規(guī)婦科檢查子宮大小正常、活動(dòng)度好、質(zhì)中、無壓痛。部分患者遠(yuǎn)期有子宮疤痕憩室，竇道形成，肌瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

子宮肌瘤是婦科最常見的疾病，多發(fā)于30～50歲婦女。主要表現(xiàn)為月經(jīng)改變：經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，周期紊亂。腹部包塊，尿頻便秘等壓迫癥狀。已應(yīng)用于臨床的治療方法有子宮切除、肌瘤挖除、介入栓塞、射頻消融、藥物控制等。子宮切除徹底，但有卵巢早衰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，隨訪2年，約34%患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征[3]。因此，微創(chuàng)肌瘤挖除手術(shù)越來越被易被患者接受。適合:漿膜下肌瘤直徑＜9 cm;肌壁間直徑＜9 cm，數(shù)量≤3個(gè)。經(jīng)腹手術(shù)適合肌瘤大、多發(fā)、后壁肌瘤和肌壁間突向黏膜下的的肌瘤。有蒂子宮肌瘤的血運(yùn)主要來自瘤蒂的細(xì)小血管，無蒂的子宮肌瘤血運(yùn)則主要來自于假包膜[4]，依據(jù)這一血流特點(diǎn)理論，有效阻斷肌瘤血運(yùn)是肌瘤挖除術(shù)的關(guān)鍵問題。要降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，選擇適合的縫合技術(shù)至關(guān)重要[5]筆者總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：1、有蒂的肌瘤基底部可圈套止血。2、全層嚴(yán)密縫合瘤體剝除創(chuàng)面，預(yù)防針眼滲血，遠(yuǎn)期愈合不良憩室及瘺管形成；3、肌瘤位置深，創(chuàng)面大，可分層縫合[6]。較大肌瘤血運(yùn)豐富。剝出肌瘤創(chuàng)面大，常規(guī)傳統(tǒng)縫合并不能有效避免手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。常規(guī)傳統(tǒng)縫合法缺乏有效的止血手段，因此術(shù)中創(chuàng)面出血量滲血量大，縫合難度高，術(shù)后會(huì)因瘤腔縫合松動(dòng)或殘留死腔，止血不充分而出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，穿刺口周圍皮下淤血等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。線圈套扎法具體方法：1號(hào)合成線圈套成與肌瘤大小相符的直徑圓圈，套扎肌瘤的基底部或蒂部，腹腔鏡下可用推結(jié)器推動(dòng)套扎在血管基底部，阻斷瘤體學(xué)院供應(yīng)，減少術(shù)中出血及針眼滲血量，操作簡(jiǎn)便易行，可有效節(jié)約手術(shù)用時(shí)[9]。目前臨床上通常采用傳統(tǒng)的連續(xù)褥式縫合法，此方式易遺留死腔、出血多、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率增加[10]。連續(xù)全層縫合、內(nèi)翻縫合，線結(jié)松動(dòng)、回縮。在原間斷和連續(xù)縫合的基礎(chǔ)上，有報(bào)道采用基底部衣邊式貫穿縫合，子宮漿肌層鎖邊縫合的方法起到一定效果[11]。本文研究顯示：棒球式縫合止血效果好。子宮肌層血管橫向走形，棒球縫合法縮短了縫合的距離，提高子宮平滑肌止血的力度，減少創(chuàng)面滲血。線結(jié)少，減少周圍組織炎性反。而且棒球樣拉線緊密，瘤腔閉合嚴(yán)，避免血腫與死腔[12]。棒球式縫合法對(duì)合瘤體剝除創(chuàng)面的應(yīng)用效果好。手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等適合臨床推廣。