信息化背景下醫(yī)療檔案信息共享中的問(wèn)題及其對(duì)策分析

李冰馨一

摘要：現(xiàn)代檔案管理工作已逐步與信息技術(shù)相融合，許多信息檔案已形成共享狀態(tài)，簡(jiǎn)化了大量的中間環(huán)節(jié)，極大的提高檔案的查詢、提取、使用及歸檔的效率。在長(zhǎng)期保存上，也避免了紙質(zhì)檔案可能出現(xiàn)的因保存環(huán)境不當(dāng)導(dǎo)致的紙質(zhì)載體霉?fàn)€變質(zhì)、檔案信息丟失等情況?？梢?jiàn)，信息化的檔案建設(shè)是檔案工作中一步巨大的飛躍。但任何事物都有兩面性，共享檔案有其快捷、便利之處，自然也會(huì)存在一定弊端，這在信息化建設(shè)尚未完善的實(shí)際工作中表現(xiàn)尤為明顯。本文即從分析目前信息化環(huán)境下醫(yī)療檔案信息共享狀態(tài)下產(chǎn)生的問(wèn)題著手，試圖探討其相應(yīng)策略，以期指導(dǎo)下一步實(shí)際工作。

關(guān)鍵詞：信息化;醫(yī)療檔案;信息共享

隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)在不斷改變著我們的生存環(huán)境，從即時(shí)通訊、購(gòu)物、網(wǎng)絡(luò)會(huì)議到信息共享，信息技術(shù)已逐漸融入日常生活和日常工作中。雖然我國(guó)的信息化建設(shè)起步較晚，但到目前來(lái)說(shuō)也歷經(jīng)了十余年。就醫(yī)療行業(yè)的信息化建設(shè)而言也已有多年歷史，包括醫(yī)院本級(jí)的醫(yī)療檔案、社區(qū)居民健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)等，并且，各數(shù)據(jù)庫(kù)之間逐漸形成網(wǎng)絡(luò)共享的趨勢(shì)。但在實(shí)際工作中，這些信息的共享仍存在一些問(wèn)題。

1醫(yī)療檔案共享的問(wèn)題

1.1真實(shí)、完整性難以體現(xiàn)

由于電子檔案本身的易修改性，任何人經(jīng)手電子檔案時(shí)都可能因故意修改或不慎點(diǎn)擊鼠標(biāo)、鍵盤(pán)出現(xiàn)“誤修改”而影響到檔案的真實(shí)性，甚至可能會(huì)因?yàn)椴僮鞑簧鞫鴦h除。在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，作為重要證據(jù)的醫(yī)療檔案可能就會(huì)因?yàn)樯鲜鰡?wèn)題而缺乏法律效力，無(wú)法完全替代紙質(zhì)原始檔案。而且，隨著信息技術(shù)發(fā)展，管理系統(tǒng)不斷升級(jí)，各類信息化建設(shè)相關(guān)的硬件、軟件頻繁更新，在每次更換時(shí)，一旦有操作不當(dāng)?shù)那闆r，均可能導(dǎo)致電子檔案的受損、甚至格式化丟失。再加上電子檔案需要專用的電子設(shè)備進(jìn)行查閱，出現(xiàn)信息和載體的分離，也會(huì)限制信息共享的實(shí)際運(yùn)用。

1.2共享范圍難以界定

醫(yī)療檔案是一種信息量極為龐大的檔案，不僅包括患者個(gè)人基本信息、甚至涉及隱私方面的信息，還包括患者在門(mén)診時(shí)的病史記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果（各種抽血化驗(yàn)單、影像片等）、醫(yī)囑，以及患者入院后的所有病歷資料，包括病史、病程、醫(yī)囑、各種檢驗(yàn)檢查、知情同意簽字談話、病情變化談話、特殊用藥簽字、出院小結(jié)或自動(dòng)出院、死亡記錄等。在資料類型中包括文檔、圖片、影像、表格等。病情較重或較復(fù)雜的患者需要經(jīng)常對(duì)一些化驗(yàn)指標(biāo)或影像學(xué)進(jìn)行復(fù)查，資料更為繁復(fù)。在如此繁多的病歷資料中，如何界定共享范圍，并保證患者個(gè)人隱私或醫(yī)院的醫(yī)療隱私不被侵犯，也是較為困擾的難題。

1.3專業(yè)于系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的人才不足

醫(yī)療檔案有其特殊性，對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，需要既是檔案管理專業(yè)又熟悉醫(yī)療流程的人員進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，才能更利于醫(yī)務(wù)人員使用。否則很可能會(huì)出現(xiàn)引進(jìn)的系統(tǒng)雖然適合一般事業(yè)、企業(yè)單位檔案管理使用，卻不利于醫(yī)務(wù)人員操作，而影響醫(yī)療工作效率或者容易導(dǎo)致醫(yī)療記錄出錯(cuò)的現(xiàn)象。而且在系統(tǒng)投入使用后，需要定期有專業(yè)人員進(jìn)行維護(hù)，才能保證系統(tǒng)運(yùn)行的順利。但在實(shí)際工作中，多數(shù)單位的信息科技術(shù)人員難以滿足上述要求，或不熟悉醫(yī)療，或在信息專業(yè)技術(shù)上有所欠缺，導(dǎo)致醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)用中產(chǎn)生許多問(wèn)題。

2醫(yī)療檔案共享的對(duì)策探討

2.1對(duì)醫(yī)療電子檔案制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

相關(guān)部門(mén)需對(duì)醫(yī)療電子檔案需制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括本級(jí)檔案的建檔框架、書(shū)寫(xiě)格式、各類檢驗(yàn)單、影像學(xué)納入方式、保存方式、電子簽名等，在文件傳輸中也需設(shè)立一定的共享標(biāo)準(zhǔn)。在各級(jí)醫(yī)院的電子檔案使用中，需設(shè)置一定的權(quán)限，保護(hù)檔案不會(huì)輕易被修改，以保證電子檔案的正規(guī)法律效力。通過(guò)頒發(fā)電子病歷架構(gòu)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化各級(jí)醫(yī)院的檔案管理，使其標(biāo)準(zhǔn)化，以便于醫(yī)療檔案在各級(jí)醫(yī)院之間的傳輸、使用。

2.2界定統(tǒng)一的共享范圍

對(duì)于電子檔案的共享部分，相關(guān)部門(mén)也應(yīng)有一定的界定，以保證在保護(hù)患者隱私的前提下，避免不必要的重復(fù)檢查，并能提供有價(jià)值的病史參考。因此，患者在院接受治療期間的各類檢驗(yàn)檢查、影像數(shù)據(jù)需要得到妥善的建檔;并且，在患者基本信息、醫(yī)師采集病史等方面，需形成固定的框架，以保證病史沒(méi)有遺漏并能滿足各級(jí)醫(yī)院的采集需要，而且對(duì)于患者的基本信息也能實(shí)現(xiàn)基本同步，并不造成隱私的泄漏。

2.3加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)療電子檔案管理人員需要同時(shí)有專業(yè)的信息技術(shù)基礎(chǔ)，也需對(duì)醫(yī)療流程較為熟悉、有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此，對(duì)管理人員的要求較高。醫(yī)院可以通過(guò)和學(xué)校合作共同培養(yǎng)人才，簽訂相關(guān)合同，以保證日后的人才輸送;也需要對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)有人才進(jìn)行定期培訓(xùn)、考核，并加大對(duì)本院信息技術(shù)建設(shè)方面的投入，以最終提高醫(yī)院的醫(yī)療檔案信息化建設(shè)。

3小結(jié)

總之，在網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代，醫(yī)療檔案管理也應(yīng)適合時(shí)代需要，融入信息建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的信息共享。醫(yī)院需認(rèn)真分析自身在醫(yī)療檔案共享中存在問(wèn)題，從規(guī)范電子檔案建設(shè)、加強(qiáng)人才建設(shè)等方面作出努力，以盡可能提高信息化程度，促進(jìn)醫(yī)療檔案共享的發(fā)展。

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