風(fēng)濕病的特征及診斷基礎(chǔ)

施桂英　宗世華

按照1983年的美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）風(fēng)濕病分類(lèi)大綱，風(fēng)濕病分為10大類(lèi)，包括全身結(jié)締組織病、血管炎、脊柱關(guān)節(jié)病、與感染相關(guān)的關(guān)節(jié)炎以及與代謝、內(nèi)分泌和血液病相關(guān)的風(fēng)濕病，骨和軟骨疾病、遺傳和先天代謝異常伴發(fā)的風(fēng)濕綜合征、非關(guān)節(jié)和局部肌肉/骨骼病、腫瘤和腫瘤樣病，以及其他各種風(fēng)濕病等，共計(jì)120多種。在美國(guó)，風(fēng)濕病占所有肌肉/骨骼疾病的15%～20%，其中有關(guān)節(jié)炎癥狀占人群總數(shù)的30%，需要藥物治療的占20%，因關(guān)節(jié)炎致殘的占5%～10%。這是一個(gè)龐大的群體，我們需要利用解剖學(xué)、免疫學(xué)等知識(shí)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，給患者作出診斷。

病史詢(xún)問(wèn)和體檢是風(fēng)濕病診斷的基礎(chǔ)，也是物理診斷學(xué)的兩大核心，有無(wú)這些技能可以區(qū)別頂尖和平庸醫(yī)師。診斷是治療的基礎(chǔ)，最佳治療取決于正確診斷，正確診斷依賴(lài)于大量事實(shí)。這就需要我們了解風(fēng)濕病的表現(xiàn)。其常見(jiàn)的系統(tǒng)性表現(xiàn)可有發(fā)熱、乏力、體重下降、呼吸困難、肌痛、乏力、雷諾現(xiàn)象、反復(fù)流產(chǎn)、動(dòng)/靜脈血栓等。其中皮膚方面可表現(xiàn)為蕁麻疹、環(huán)形紅斑、蝶形紅斑、血管炎、紫癜、網(wǎng)狀青斑、異色病、銀屑病、結(jié)節(jié)病以及指甲和色素改變。眼睛受累可表現(xiàn)為結(jié)膜炎、葡萄膜炎、鞏膜炎、眼眶病、視神經(jīng)炎?？谇粷円彩浅Ｒ?jiàn)的癥狀，包括創(chuàng)傷性、阿弗他潰瘍、皰疹性。

病史詢(xún)問(wèn)包括發(fā)病前狀況、發(fā)病的誘因、疾病演變的過(guò)程、方式、以往治療及伴隨的癥狀等。對(duì)于關(guān)節(jié)炎的問(wèn)診應(yīng)包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)僵、聲響、發(fā)紅、變形、發(fā)熱及活動(dòng)困難等。目前對(duì)關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)，依據(jù)受累數(shù)目分為單關(guān)節(jié)炎（1個(gè)），少關(guān)節(jié)炎（2～4個(gè)），以及多關(guān)節(jié)炎型（5個(gè)及以上）;從發(fā)病的速度上又可分為急性和慢性;發(fā)病的特點(diǎn)上分為累加性、游走性以及持續(xù)性和復(fù)發(fā)性。急性的單（少）關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于創(chuàng)傷性、感染、痛風(fēng)等。慢性單（少）關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于結(jié)核性、脊柱關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等。

對(duì)于風(fēng)濕病患者的體檢，應(yīng)該在全面體檢的基礎(chǔ)上注意以下改變，如銀屑疹、頂針樣指甲、蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、眶周水腫、向陽(yáng)性皮疹、皮膚緊硬、一過(guò)性麻疹樣充血疹、口腔/生殖器潰瘍、穿刺點(diǎn)膿皰疹、環(huán)形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、紫癜、網(wǎng)狀青斑等。針對(duì)關(guān)節(jié)炎的體征，我們應(yīng)該注意患者局部有無(wú)腫脹、觸痛、發(fā)紅、發(fā)熱、水腫、變形、摩擦音及功能障礙。

除此之外，與關(guān)節(jié)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)外體征或表現(xiàn)有利于我們對(duì)其進(jìn)行鑒別。如患者合并環(huán)形紅斑，提示風(fēng)濕熱可能;有慢性游走性紅斑，應(yīng)注意lyme關(guān)節(jié)炎的可能;伴發(fā)龜頭炎、脂溢性皮膚角化，應(yīng)警惕RS的可能;如出現(xiàn)蝶形紅斑、血液系統(tǒng)、腎臟等多系統(tǒng)受累，應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能;如患者肌力下降，肌痛明顯，應(yīng)考慮炎性肌病的可能。

診斷思路應(yīng)從病史體檢人手，掌握病情，用現(xiàn)代診療技術(shù)尋找確診依據(jù)，縱向掌握各種風(fēng)濕病特點(diǎn)，橫向?qū)Ρ雀鞣N風(fēng)濕病異同，從共性中尋找個(gè)性，從否定中找肯定。

附 診斷風(fēng)濕學(xué)的十條黃金規(guī)則

1.完整的病史、體檢及嫻熟的肌肉骨骼解剖知識(shí)，醫(yī)生必須親自檢查病人。

2.醫(yī)生不做自己不懂和無(wú)目的的化驗(yàn)。

3.所有急性單關(guān)節(jié)炎都要做關(guān)節(jié)腔穿刺。

4.任何慢性炎性單關(guān)節(jié)炎超過(guò)8周未明確診斷，都應(yīng)做滑膜活檢。

5.痛風(fēng)常不發(fā)生在停經(jīng)前婦女或累及近脊柱關(guān)節(jié)。

6.多數(shù)肩痛為關(guān)節(jié)外痛，多數(shù)下背痛是非外科的。

7.非原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)的要找繼發(fā)原因。

8.原發(fā)纖維肌痛不首發(fā)于55歲之后，也不可能是有化驗(yàn)異常的肌肉骨痛者的正確診斷。

9.所有RF（+）者不一定有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，所有ANA（+）者不一定有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

10.已經(jīng)確定的風(fēng)濕病患者有發(fā)熱或多系統(tǒng)主訴時(shí)，應(yīng)排除感染或其他非風(fēng)濕病因。臨床上風(fēng)濕病患者因感染致死者遠(yuǎn)多于基礎(chǔ)疾病。