宮腔鏡檢查聯(lián)合血清人附睪分泌蛋白及糖類(lèi)抗原和miR-21早期診斷子宮內(nèi)膜癌的臨床價(jià)值

寇建芳，孟躍進(jìn)

(鄭州市第二人民醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450000)

子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，多發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，且流行病學(xué)顯示其發(fā)病年齡趨于年輕化[1]。組織病理活檢是子宮內(nèi)膜癌臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有侵入性，因此，尋找能夠診斷早期子宮內(nèi)膜癌的新的無(wú)創(chuàng)方案成為目前亟待解決的問(wèn)題[2]。宮腔鏡檢查能夠在直視下觀察內(nèi)膜變化，在子宮內(nèi)膜癌臨床診斷中的價(jià)值已被證實(shí)[3]。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)逐漸用于臨床輔助診斷，有研究證實(shí)，人附睪分泌蛋白(human epididymis protein 4,HE4)、糖類(lèi)抗原(carbohydrate antigens,CA-125)、miR-21均與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4-5]。本研究通過(guò)探討血清HE4、CA-125、miR-21聯(lián)合宮腔鏡檢查對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌診斷的臨床價(jià)值，旨在為該病的及早診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年11月鄭州市第二人民醫(yī)院收治的早期子宮內(nèi)膜癌患者75例作為研究對(duì)象(子宮內(nèi)膜癌組)，年齡39～68(58.25±5.23)歲；病程1～6(2.35±0.50)a。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)組織病理活檢確診為子宮內(nèi)膜癌；(2)按照2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[6]均為Ⅰ期或Ⅱ期患者；(3)患者對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)近期有放射治療和化學(xué)治療等抗腫瘤治療史；(3)心臟、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙者。另選擇同期子宮內(nèi)膜增生患者70例為子宮內(nèi)膜增生組、體檢健康者70例為健康對(duì)照組，均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科器質(zhì)性病變。子宮內(nèi)膜增生組患者年齡42～69(57.16±6.02)歲；健康對(duì)照組患者年齡40～70(57.72±5.45)歲；3組研究對(duì)象的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究受試對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2宮腔鏡檢查檢查前1 d對(duì)子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生患者進(jìn)行宮頸插管以擴(kuò)張宮頸口，檢查當(dāng)天要求患者排空膀胱后，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道、宮頸，采用宮頸鉗夾住宮頸，并將 5 mL 體積分?jǐn)?shù)2%利多卡因噴于宮頸管及宮腔內(nèi)表面，以生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，待宮腔充盈明亮、宮口擴(kuò)張至6號(hào)左右時(shí)，緩慢置入宮腔鏡，有序觀察宮頸及宮腔內(nèi)形態(tài)、內(nèi)膜厚度、色澤等，對(duì)疑似病變區(qū)采用專用活檢鉗取材送檢，

1.3血清標(biāo)本采集子宮內(nèi)膜癌組和子宮內(nèi)膜增生組患者于入院第2天清晨、健康對(duì)照組于體檢當(dāng)天清晨空腹采集肘靜脈血4～5 mL于肝素抗凝管中，3 000 r·min-1離心10 min，取上清液分裝于新的無(wú)菌EP管中待測(cè)。

1.4血清HE4、CA-125水平檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HE4、CA-125水平，cobas E601型電化學(xué)發(fā)光儀購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品有限公司，配套檢測(cè)試劑盒由公司提供，每個(gè)樣本重復(fù)測(cè)定3次，所有檢測(cè)均由同一人員操作完成，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)中的步驟進(jìn)行。

1.5實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction，PCR)檢測(cè)血清miR-21水平采用TRIzol法提取血清總RNA，使用反轉(zhuǎn)錄試劑盒(日本TaKaRa公司)將RNA反轉(zhuǎn)錄為cDNA，使用SYBR Premix EX Taq熒光定量試劑盒(日本TaKaRa公司)檢測(cè)血清miR-21水平，7500型熒光定量PCR儀(美國(guó)ABI公司)進(jìn)行擴(kuò)增，擴(kuò)增程序?yàn)?5 ℃ 10 min，95 ℃ 30 s，60 ℃ 30 s，72 ℃ 60 s，共40個(gè)循環(huán)，每個(gè)樣本重復(fù)3次。最終以U6小分子RNA為內(nèi)參，采用2-ΔΔCt法計(jì)算各血清樣本中miR-21相對(duì)表達(dá)量。

1.6陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：血清HE4、CA125、miR-21的陽(yáng)性截?cái)嘀低ㄟ^(guò)受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)得出，以最大約登指數(shù)時(shí)的值作為陰性、陽(yáng)性的判定界值，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)有一項(xiàng)為陽(yáng)性即判定為陽(yáng)性。以組織病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估不同診斷方案的靈敏度、特異度。

2 結(jié)果

2.1各組受試者血清HE4、CA-125、miR-21水平比較結(jié)果見(jiàn)表1。3組受試者血清HE4、CA-125、miR-21水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=329.520、267.532、226.882，P<0.05)。子宮內(nèi)膜增生組和子宮內(nèi)膜癌組患者血清HE4、CA-125、miR-21 水平顯著高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮內(nèi)膜癌組患者血清HE4、CA-125、miR-21水平顯著高于子宮內(nèi)膜增生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表13組受試者血清HE4、CA-125、miR-21水平比較

組別nHE4/(pmol·L-1)CA125/(×103 U·L-1)miR-21健康對(duì)照組7043.75±6.8217.35±2.890.79±0.15子宮內(nèi)膜增生組7054.33±8.16a29.29±6.32a0.83±0.23子宮內(nèi)膜癌組7579.68±10.53ab45.15±10.31ab2.76±1.05abF329.520267.532226.882P0.0000.0000.000

注：與健康對(duì)照組比較aP<0.05；與子宮內(nèi)膜增生組比較bP<0.05。

2.2早期子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4、CA-125、miR-21水平與子宮內(nèi)膜癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系結(jié)果見(jiàn)表2。早期子宮內(nèi)膜癌患者組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤(rùn)與血清HE4、CA-125、miR-21水平具有相關(guān)性(P<0.05)。

表2血清HE4、CA-125、miR-21水平與早期子宮內(nèi)膜癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系

臨床病理參數(shù)nHE4/(pmol·L-1)tPCA-125/(×103 U·L-1)tP miR-21tPTNM分期 Ⅰ期 3873.16±14.350.8510.39739.23±6.131.1120.2712.17±0.261.3330.187 Ⅱ期 3776.38±18.2341.23±9.182.37±0.38組織學(xué)分級(jí) G14368.25±12.798.3150.00040.33±7.126.2100.000 1.37±0.2511.9500.000 G2～G33295.04±15.0651.63±8.62 3.02±0.41肌層浸潤(rùn) ≤1/2 4775.89±13.952.8390.006 39.52±7.348.1250.000 2.57±0.414.7860.000 >1/2 2886.04±16.5954.60±8.25 3.08±0.50

2.3血清HE4、CA-125、miR-21水平與早期子宮內(nèi)膜癌相關(guān)性的多因素分析結(jié)果見(jiàn)表3。以早期子宮內(nèi)膜癌發(fā)生作為因變量，以血清HE4、CA-125、miR-21水平作為自變量，多因素logistic回歸分析顯示，早期子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與血清HE4、CA-125、miR-21水平密切相關(guān)(OR=1.456、1.662、2.507，P=0.032、0.039、0.015)。

表3血清HE4、CA-125、miR-21水平與早期子宮內(nèi)膜癌相關(guān)性的多因素分析

Tab.3MultivariateanalysisofthecorrelationbetweenthelevelsofserumHE4,CA-125,miR-21andearlyendometrialcarcinoma

因素BSEWaldPORHE40.2570.0962.3980.0321.456CA-1250.2820.1122.7890.0391.662miR-210.3580.0342.9650.0152.507

2.4血清HE4、CA-125、miR-21檢測(cè)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的診斷效能血清HE4、CA-125、miR-21診斷早期子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線見(jiàn)圖1。其中HE4診斷早期子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.785，最大約登指數(shù)為0.532 8，截?cái)嘀禐?0.45 pmol·L-1；CA-125診斷早期子宮內(nèi)膜癌的AUC為0.779，最大約登指數(shù)為0.398 7，截?cái)嘀禐?1.05×103U·L-1；miR-21診斷早期子宮內(nèi)膜癌的AUC為0.823，最大約登指數(shù)為0.601 2，截?cái)嘀禐?.28。

圖1血清HE4、CA-125、miR-21診斷早期子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線

Fig.1ROCcurveofserumHE4,CA-125andmiR-21inthediagnosisofearlyendometrialcarcinoma

2.5宮腔鏡、HE4、CA-125、miR-21單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的診斷效能結(jié)果見(jiàn)表4和表5。以HE4>70.45 pmol·L-1、CA-125>31.05×103U·L-1、miR-21>1.28作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，miR-21、宮腔鏡單獨(dú)診斷早期子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和準(zhǔn)確度顯著高于血清HE4和CA-125(P<0.05)，miR-21、宮腔鏡單獨(dú)檢測(cè)診斷早期子宮內(nèi)膜癌的特異度與血清HE4、CA-125比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宮腔鏡+HE4+miR-21聯(lián)合診斷早期子宮內(nèi)膜癌的靈敏度顯著高于血清miR-21(P<0.05)，宮腔鏡+HE4+miR-21聯(lián)合診斷早期子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確度和特異度與miR-21比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HE4+CA-125+miR-21、宮腔鏡+HE4+CA-125、宮腔鏡+CA-125+miR-21、宮腔鏡+HE4+miR-21及宮腔鏡+HE4+CA-125+miR-21聯(lián)合診斷早期子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和準(zhǔn)確度顯著高于HE4、CA-125(P<0.05)，HE4+CA-125+miR-21、宮腔鏡+HE4+CA-125、宮腔鏡+CA-125+miR-21、宮腔鏡+HE4+miR-21及宮腔鏡+HE4+CA-125+miR-21聯(lián)合診斷用于診斷早期子宮內(nèi)膜癌的特異度與HE4、CA-125比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宮腔鏡+HE4+CA-125+miR-21聯(lián)合診斷早期子宮內(nèi)膜癌的靈敏度顯著高于宮腔鏡檢查(P<0.05)。宮腔鏡+HE4+CA-125+miR-21聯(lián)合診斷早期子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確度和特異度與宮腔鏡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4宮腔鏡、HE4、CA-125、miR-21單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的診斷效能

Tab.4DiagnosticefficacyofhysteroscopyandHE4,CA-125,miR-21inearlyendometrialcarcinoma

檢測(cè)指標(biāo)靈敏度/%準(zhǔn)確度/%特異度/%HE453.3381.4096.43CA-12540.0075.3594.29miR-2180.00ab89.77ab95.00宮腔鏡86.67ab93.02ab96.43HE4+CA-125+miR-2190.67ab93.02ab94.29宮腔鏡+HE4+CA-12590.67ab93.95ab95.71宮腔鏡+CA-125+miR-2190.67ab93.49ab93.57宮腔鏡+HE4+miR-2194.67abc93.95ab93.57宮腔鏡+HE4+CA-125+miR-2197.33abcd94.88abc93.57

注：與HE4比較aP<0.05；與CA-125比較bP<0.05；與miR-21比較cP<0.05；與宮腔鏡比較dP<0.05。

表5宮腔鏡、HE4、CA-125、miR-21單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的診斷結(jié)果

Tab.5DiagnosticresultsofhysteroscopyandserumHE4,CA-125andmiR-21inearlyendometrialcarcinoma

檢測(cè)指標(biāo)n陽(yáng)性/例真陽(yáng)性/例假陽(yáng)性/例陰性/例真陰性/例假陰性/例宮腔鏡2157065514513510HE42154540517013535CA-1252153830817713245miR-212156760714813315聯(lián)合1215766881391327聯(lián)合2215827391331312

注：聯(lián)合1為血清HE4+CA-125+miR-21；聯(lián)合2為宮腔鏡+血清HE4+CA-125+miR-21。

3 討論

近年來(lái)，宮腔鏡因其能夠直觀觀察宮腔內(nèi)部、子宮角部、輸卵管口及宮頸口的解剖結(jié)構(gòu)，確定病灶位置、邊緣狀態(tài)及血管走向，且可對(duì)可疑病變位置進(jìn)行實(shí)時(shí)取材活檢等優(yōu)點(diǎn)，已作為子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)診治方法。劉艷林等[7]回顧性分析了300例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度可達(dá)100.00%，顯著高于診斷性刮宮；GKROZOU等[8]研究顯示，宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤均有較高診出率，其中對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷靈敏度為82.60%，特異度為99.70%。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為86.67%，特異度為96.43%，期間有5例誤診患者經(jīng)病理檢查確診為重度內(nèi)膜增生，與上述研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中具有顯著優(yōu)勢(shì)。但由于宮腔鏡檢查對(duì)操作者的技術(shù)熟練程度要求較高，且操作者需具有一定的專業(yè)基礎(chǔ)，而選擇宮腔鏡檢查的病例也有一些適應(yīng)證：(1)絕經(jīng)后出血診刮時(shí)未能刮出內(nèi)膜組織者；(2)絕經(jīng)后子宮出血診刮后診斷為內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)膜炎及內(nèi)膜息肉等病變患者；(3)子宮異常出血經(jīng)診斷性刮宮診斷為良性病變，但經(jīng)保守治療無(wú)效者。

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病較為隱匿，早期缺乏顯著臨床癥狀，以往所用診斷方案均無(wú)法在高危人群中展開(kāi)篩查。近年來(lái)，隨著腫瘤標(biāo)志物在臨床診斷中的推廣應(yīng)用，尋找與子宮內(nèi)膜癌病理進(jìn)展相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)成為研究重點(diǎn)。HE4是位于人附睪上皮的酸性糖蛋白，其在女性輸卵管及子宮內(nèi)膜中均有表達(dá)，已成為婦科腫瘤常用的生物標(biāo)志物，有研究顯示，HE4在子宮內(nèi)膜癌尤其是低級(jí)別子宮內(nèi)膜癌侵襲中具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，與疾病進(jìn)展階段密切相關(guān)[5，9]。CA-125是目前認(rèn)為診斷女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤最有效的腫瘤標(biāo)志物，已用于臨床輔助診斷。有研究證實(shí)，其在卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌中表達(dá)均增多[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，HE4和CA-125在子宮內(nèi)膜癌患者的血清中均呈高表達(dá)，且與組織分級(jí)及肌層浸潤(rùn)有關(guān)，在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。但與其他研究相似[11-12]，本研究同樣顯示出CA-125和HE4診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度均較低，且二者的診斷靈敏度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單獨(dú)使用CA-125和HE4進(jìn)行診斷均存在較多漏診。

miR-21是發(fā)現(xiàn)較早的微小RNA，目前研究發(fā)現(xiàn)，其在肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、宮頸癌等多種實(shí)體腫瘤中均出現(xiàn)表達(dá)失調(diào)，其可能通過(guò)與腫瘤抑制因子P53、PTEN等結(jié)合，下調(diào)抑癌基因表達(dá)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞惡性增生、浸潤(rùn)[13-14]。GAO等[15]研究證實(shí)，miR-21在子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)顯著高于正常內(nèi)膜組織。項(xiàng)錦紅等[16]研究指出，沉默子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞miR-21的表達(dá)能夠下調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)，上調(diào)Bax蛋白表達(dá)，進(jìn)而抑制細(xì)胞增殖。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌患者血清miR-21表達(dá)水平顯著高于子宮內(nèi)膜良性增生組及健康對(duì)照組，且與內(nèi)膜癌組織分級(jí)及肌層浸潤(rùn)程度密切相關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，其診斷早期子宮內(nèi)膜癌的AUC可達(dá)0.823，其中miR-21診斷早期子宮內(nèi)膜癌的靈敏度及準(zhǔn)確度顯著高于HE4和CA-125，說(shuō)明其在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中具有更高價(jià)值。

另外，本研究結(jié)果顯示，血清HE4、CA125、miR-21水平與宮腔鏡聯(lián)合診斷的效能明顯優(yōu)于單項(xiàng)診斷結(jié)果，提示4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)有望進(jìn)一步提高子宮內(nèi)膜癌的臨床診斷水平。但進(jìn)一步分析顯示，血清HE4+CA-125+miR-21、宮腔鏡+HE4+CA-125、宮腔鏡+CA-125+miR-21、宮腔鏡+HE4+miR-21以及宮腔鏡+HE4+CA-125+miR-21等各種聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4項(xiàng)聯(lián)合診斷的效能僅稍高于3項(xiàng)聯(lián)合診斷，尤其是宮腔鏡+HE4+miR-21的診斷效能與4項(xiàng)聯(lián)合診斷非常接近，考慮臨床應(yīng)用成本以及經(jīng)濟(jì)效益，可選擇宮腔鏡聯(lián)合HE4、miR-21進(jìn)行診斷，以在保證臨床診斷效能的基礎(chǔ)上節(jié)約成本。

綜上所述，血清HE4、CA125、miR-21水平均與子宮內(nèi)膜癌臨床病理參數(shù)具有密切相關(guān)性，可作為臨床早期診斷的參考指標(biāo)，3項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)與宮腔鏡檢查聯(lián)用能夠有效提高診斷靈敏度和準(zhǔn)確度，最大限度降低漏診、誤診；而3種血清學(xué)指標(biāo)和宮腔鏡聯(lián)合診斷的效能與2種血清學(xué)指標(biāo)和宮腔鏡聯(lián)合診斷的效能相似，因此可考慮選擇最佳的血清學(xué)指標(biāo)與宮腔鏡聯(lián)合診斷以實(shí)現(xiàn)效益最大化。但是由于本研究所選樣本量較少，且存在諸多局限性，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，從多方面考慮，為子宮內(nèi)膜癌疾病的早期診斷提供最佳的方案。