針刺配合熱敏灸治療小兒遺尿驗案舉隅※

孫博雅 蘇 濤 陳 易

（1 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250000；2 北京中醫(yī)藥大學棗莊醫(yī)院灸療中心針灸科，山東 棗莊 277000；3 北京中醫(yī)藥大學棗莊醫(yī)院·棗莊市中醫(yī)醫(yī)院治未病二科，山東 棗莊 277100）

小兒遺尿癥是指5歲以上小兒每周尿床次數(shù)在2次以上，癥狀持續(xù)半年左右的兒科常見病［1］。對于幾個月偶爾尿床1次，不歸屬于本病。其中大部分患兒有睡眠覺醒障礙［2］，多睡眠較深、嗜睡，入睡后不自主排尿，尿后很難叫醒，醒后對尿床一事不自知的特點。此外本病還具有一定的季節(jié)性，一入冬頻繁，回暖則癥狀消失。為辨識本病帶來了一定的困擾，針灸治療遺尿癥療效顯著，無任何毒副作用；而熱敏灸起到溫熱刺激膀胱，興奮血脈，調節(jié)神經的作用，操作簡單無痛苦。使腎氣振奮，膀胱約束有力而小便得以控制遺尿自止，效果明顯，宜為小兒所接受，值得推廣應用。下面為1例治療小兒遺尿效果較好的案例。

1 醫(yī)案舉隅

患兒張某，男，8歲。因“夜間遺尿”就診。患兒父母述其自小便有遺尿癥狀，因年齡太小未予重視，貽誤了病情。今8歲仍不能控制排尿，遂前來就診。現(xiàn)癥見：夜間遺尿1～2次，小便清長，伴神疲乏力，夜間不易叫醒，醒后意識模糊，日間尿量及排尿次數(shù)均正常。無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無咳喘、吐瀉，納眠可，大便調。舌質淡，苔白滑，脈沉無力。查體：（以本病的病理查體為主，膀胱區(qū)、腰骶關節(jié)、神經反射）腹平軟，無壓痛及反射痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱無畸形，X線攝片檢查未發(fā)現(xiàn)脊柱裂［3］。泌尿系X線造影未見其結構異常。腹壁反射、膝腱反射均正常，巴賓斯基征、腦膜刺激征未引出。

辨證分析：患兒以“夜間遺尿”為主癥，屬于水液代謝異常癥狀。那么中醫(yī)學對有關水液的代謝又是怎樣論述的呢？《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”《素問·逆調論》又說：“腎者水臟，主津液?！苯蛞旱难休敳际且匀篂橥ǖ赖?，所以《素問·靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！笨梢娺z尿的發(fā)病機制雖主要在膀胱失于約束，然與肺、脾、腎功能失調，以及三焦氣化失司都有關系。故在分析時應結合病情，不可籠統(tǒng)診斷。本病患兒夜間遺尿1～2次，小便清長，伴神疲乏力，且舌質淡、苔白滑，脈沉無力，辨為“腎氣不足”證。常因稟賦不足，或病后體虛以致腎氣不足，固攝無權。腎為先天之本，主發(fā)育、生殖、生髓、通腦，且職司二便；膀胱主藏尿液，與腎相表里。尿液能貯藏于膀胱而不漏泄，須靠腎氣的固攝；尿液能排出體外，則是靠腎的通利。腎氣充足可溫熱膀胱、行氣化水，使膀胱固攝有權，開合有度；先天腎氣不足，就會導致下焦虛寒，氣化功能失調，閉藏失司，不能約束水道而遺尿。

患兒又有“夜間不易叫醒，醒后意識模糊”的特點，筆者認為此是因“痰”而致［4］。歷來即有百病皆由痰作祟之說，“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，可見痰病的表現(xiàn)復雜多樣。明代王倫在《明醫(yī)雜著》中也說：“痰之本水也，原于腎；痰之動濕也，主于脾?！鼻宕t(yī)家吳澄在《不居集》中說：“蓋痰之生也，多由于脾”，“痰之來也，多由于肺”，“痰之本也，多在于腎?！眲Y在闡述痰與五臟關系時尤其重視脾腎兩臟，反復強調“痰本脾腎之虛”“痰本津血所化”，指出：“夫痰即水也，其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也；在脾者，以飲食不化，土不制水也?！睆娬{“凡經絡之痰，蓋即津血之所化也，使果營衛(wèi)和調，則津自津，血自血，何痰之有！惟是元陽虧損，神機耗敗，則水中天氣，而津凝血滯，皆化為痰耳?！彼裕I本身和一身水液的代謝、運化有緊密關系。腎氣虛弱，不能蒸化、運化水液，久而久之就會停蓄成痰。痰濁內蘊，蒙閉清竅，入睡沉迷不醒，呼叫不應，?？蛇z尿。對于痰證的治療，張景岳極力主張“故治痰者，必當溫脾強腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣?！碧岢隽藴仄娔I作為治痰的根本大法。

診斷：中醫(yī)診斷：遺尿?。I氣不足證）；西醫(yī)診斷：遺尿。施治：中醫(yī)治療以培補元氣、固攝小便為法。針灸處方：百會、雙側天樞、中脘、氣海、關元、中極、陰陵泉、三陰交、足三里、腎俞、太溪、遺尿穴（位于雙足小趾底部第一橫紋中點）［5］。操作方法：患兒仰臥，常規(guī)消毒，百會平刺0.5寸；腎俞、天樞、中脘、氣海、關元直刺1寸，施以提插補法；三陰交、陰陵泉、足三里直刺1寸；太溪直刺0.5寸，捻轉補法；遺尿穴，用0.5寸毫針捻轉進針，刺激較大，患兒疼痛難忍時止，以下腹部發(fā)熱發(fā)脹為宜；留針30 min，中間可行針。熱敏灸處方：百會、腎俞、神闕、氣海、關元、中極，以腹部穴位為主。操作方法：先探查熱敏點［6］手持調控點燃的清艾條，在距離選定部位皮膚表面3 cm左右高度施行溫和灸。當患兒（此時注意與患兒交流，詢問感受）感受到艾熱發(fā)生透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱和非熱覺中的一種或一種以上感覺時，即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探查穴點為熱敏點)。手持艾條，在探查到的熱敏點中選取1個熱敏化現(xiàn)象最為明顯的穴位進行懸灸，每隔3 min撣灰并調整艾條與皮膚距離，保持足夠熱度，以發(fā)生透熱、擴熱、傳熱和非熱感覺等腧穴熱敏化現(xiàn)象為標準。熱敏化的穴位會出現(xiàn)感傳現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)感傳，療效非常明顯，如灸雙側腎俞穴自覺熱感在背部擴散并透至腹部，灸關元、氣海穴自覺熱感擴散至腹部及外陰，并透至腰骶部。對熱敏點完成一次治療劑量的施灸時間因人而宜，一般從30 min至1 h不等，每日1次，10 d為1個療程。

復診：患者第2日就診時，父母述其治療一次后當晚未尿床，效果極佳。繼續(xù)上述治療，且治療期間應培養(yǎng)患兒按時排尿的習慣，夜間定時叫醒患兒起床排尿。同時，囑患兒家長，對遺尿患兒應關心體貼，不要嘲笑打罵，避免精神刺激?；純喊滋觳灰素澩?，防止過度疲勞，晚睡前不宜飲水過多，并鼓勵患兒消除自卑感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。連續(xù)針刺配合熱敏灸共治療12 d，痊愈。

2 按語

中醫(yī)學對遺尿有著豐富的認識，早在 《內經》中就有關于 “遺溺”的記載，如 《素問·宣明五氣論》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”又 《素問·咳論》：“膀胱咳狀，咳而遺溺?！薄端貑枴け据敗吩疲骸疤搫t遺溺，遺溺則補之?！本J為遺尿與膀胱有關，病性多虛，并指出將補法作為一般治療原則。 《諸病源候論》：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰，腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也?！边M一步認識到遺尿與先天稟賦有關，且病機多屬腎陽不足，膀胱虛冷。小兒稟賦素弱，任督二脈未充，故腎氣不足，膀胱失攝，造成睡中遺尿。故以腎俞、太溪、氣海、關元益氣補腎，加強腎臟的固藏功能。脾在中焦，為后天之本，若脾腎氣虛，影響膀胱的氣化功能而致遺尿，故以足三里、陰陵泉、三陰交益氣健脾，調補后天，彌補先天的不足，以達到培土固本，治愈遺尿的目的。據(jù)報道，針刺中極穴對膀胱有雙向調節(jié)作用［7］，可使緊張的膀胱張力下降，松弛的膀胱張力增高。而遺尿穴與腎、膀胱關系最為密切，足小趾內側趾端下橫紋中點是足少陰腎經和足太陽膀胱經相合之最中點，也是陰陽經氣共注之處，故針刺遺尿穴可溫腎固攝，則遺尿可止。

《內經》曰：“督脈為病，癃、痔、遺溺?！卑贂俣矫}，又是三陽五會，總督一身之陽，其脈上達于腦，下連足太陽膀胱經，能達到升舉收攝之效［8］。配合熱敏灸時，仍先以辨證取穴為原則，核心在于選取熱敏化的穴位。艾灸熱敏點極易發(fā)動循經感傳，此是人體經氣運行的表現(xiàn)，是人體內源性調節(jié)功能被激活的標志，使氣至病所，因此能大幅度提高臨床療效。