髖關節(jié)置換后凝血功能的變化與下肢深靜脈血栓形成的關系

袁付成，白文晶，徐振華

(駐馬店市確山縣人民醫(yī)院骨科，河南 駐馬店 463200)

人工髖關節(jié)置換可恢復和改善患者的關節(jié)運動功能，矯正畸形并控制疼痛，但髖關節(jié)置換后常伴有下肢深靜脈血栓，導致靜脈腔阻塞、回流障礙，若治療不及時還會因血栓的脫落而發(fā)生肺栓塞[1]。

先前的凝血纖溶指標檢測的只是凝血機制的某一個階段，無法綜合反映整體的凝血狀態(tài)[2，3]。血栓彈力圖通過評價血凝塊形成速率、血凝塊強度和穩(wěn)定性來判斷凝血狀態(tài)，準確度較高[4]。故此，本研究探討了髖關節(jié)置換術后凝血纖溶相關指標、血栓彈力圖指標變化與下肢深靜脈血栓形成的關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院實施髖關節(jié)置換手術的117例進行回顧性分析，收集時間2013年1月-2017年1月，根據(jù)患者術后是否并發(fā)下肢深靜脈血栓分為血栓組30例、非血栓組87例。

血栓組，男16例、女14例，年齡54～81歲，平均 66.6±13.0 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.6±2.2kg/m2，手術中出血量 211.8±39.6ml；手術時間 82.5±11.3min。非血栓組，男50例、女37例，年齡51～83歲，平均 67.4±14.2 歲，BMI 23.4±2.9kg/m2，手術中出血量 221.8±43.0ml；手術時間 84.7±13.0min。 兩組患者的年齡、性別、BMI、手術時間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴患者年齡19～83歲；⑵在我院接受髖關節(jié)置換手術；⑶患者術前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血指標、心肺功能檢測均正常；⑷由我院同一組外科醫(yī)生實施手術；⑸兩組研究對象的基礎資料均完整。

1.2.2 排除標準 ⑴近2周服用抗凝、影響凝血功能藥物；⑵腫瘤疾病患者；⑶具有潰瘍出血病史；⑷腦血管病史；⑸急慢性感染性疾病。

1.3 指標檢測 取患者術前、術后第1d、術后7d、術后14d靜脈血各5ml，放入盛有枸櫞酸鈉EP管，3000r/min離心后取血漿，免疫比濁法聯(lián)合全自動生化分析儀（美國BD公司生產(chǎn)）檢測血漿纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平；血栓彈力圖儀描記出血栓彈力圖圖像[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0，采用（）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；P值＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后凝血纖溶指標比較 術前，血栓組和非血栓組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定值差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；術后第1d、術后7d，兩組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物較術前逐漸升高，且在術后第1d、術后7d、術后14d時，血栓組的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定值顯著的高于非血栓組（P＜0.05）；見表 1。

2.2 兩組患者血栓彈力圖指標比較 術前，血栓組和非血栓組患者的反應時間、凝集時間、凝集塊形成速度、最大振幅測定值差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；術后第 1d、術后 7d、術后第 14d，兩組患者的凝集塊形成速度、最大振幅較術前逐漸升高，反應時間、凝集時間較本組術前逐漸降低；在術后第1d、術后7d、術后14d時，血栓組的凝集塊形成速度、最大振幅測定值顯著的高于非血栓組 （P＜0.05），反應時間、凝集時間測定值顯著的低于非血栓組（P＜0.05）；見表 2。

3 討論

隨著人工關節(jié)置換技術的發(fā)展，許多晚期關節(jié)疾病患者看到了康復的曙光，但關節(jié)置換后并發(fā)癥的發(fā)生成為困擾患者及醫(yī)師的難題。特別是髖關節(jié)置換后下肢深靜脈血栓的形成可嚴重影響患者術后的康復，故而，對髖關節(jié)置換患者的病史體征及相關的臨床因素進行觀察，對于下肢深靜脈血栓形成的危險因素進行及時評估，早期采取相應的預防措施具有重要意義。

髖關節(jié)置換后并發(fā)下肢深靜脈血栓的影響因素多樣。在正常生理條件下，人體內(nèi)纖溶與凝血系統(tǒng)之間始終保持著動態(tài)的平衡，但麻醉及手術應激等因素可破壞這種平衡，血管內(nèi)皮細胞受損后，血液黏稠度增高，纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物異常增加和聚集，血液處于高凝狀態(tài)，激活各種凝血酶，這也是血栓標記物診斷血栓的理論基礎[6-8]。但在感染、壞死、炎癥及腫瘤等非血栓的生理病理狀態(tài)下各種標記物也存在升高的可能性，因而需要找出對于下肢深靜脈血栓的檢測更加特異的指標。

D-二聚體是一個特異性的纖溶過程標記物，纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物[9]；血漿中的D-二聚體含量增高，表明體內(nèi)血液的繼發(fā)性纖溶活性增強，由于纖維蛋白大量降解，來自交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物D-二聚體也大量增加，提示體內(nèi)存在血栓和繼發(fā)性纖溶[10]。纖維蛋白原亦稱為凝血第一因子為血液含量中最高的凝血因子。在凝血的最后階段，纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，可溶性纖維蛋白原轉變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固，測定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機能狀態(tài)[11，12]。

本研究發(fā)現(xiàn)術前，血栓組和非血栓組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第 1d、術后 7d，兩組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物較術前逐漸升高，且在術后第1d、術后7d、術后 14d時，血栓組的 Fg、DD、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定值顯著的高于非血栓組（P＜0.05）。 Fg、D-二聚體、纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物均屬于血栓形成時機體凝血系統(tǒng)出現(xiàn)變化的幾種分子標志產(chǎn)物，能夠?qū)颊唧w內(nèi)凝血過程及纖溶過程的實際變化狀況進行客觀反映。

血栓彈力圖可以動態(tài)觀察凝血過程的變化，包括凝血因子到纖維蛋白開始形成的時間，纖維蛋白與血小板結合的血凝塊形成的時間，血凝塊的強度，纖維蛋白溶解的狀態(tài)等，其結果準確快速，而且能綜合地反映患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖指標結果顯示術前，血栓組和非血栓組患者的反應時間、凝集時間、凝集塊形成速度、最大振幅測定值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第 1d、術后 7d、術后第 14d，兩組患者的凝集塊形成速度、最大振幅較術前逐漸升高，反應時間、凝集時間較本組術前逐漸降低；在術后第1d、術后7d、術后14d時，血栓組的凝集塊形成速度、最大振幅測定值顯著的高于非血栓組 （P＜0.05），反應時間、凝集時間測定值顯著的低于非血栓組（P＜0.05）。上述結果提示髖關節(jié)置換術后血栓彈力圖指標的密切監(jiān)視有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的高凝狀態(tài)，為下肢深靜脈血栓防治提供指導。

表1 兩組患者手術前后凝血纖溶指標比較（）

表1 兩組患者手術前后凝血纖溶指標比較（）

注：與本組術前比較*P＜0.05，與同一時間點非血栓組比較#P＜0.05。

血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值觀察指標 組別Fg（g/L）術前 術后第1d 術后7d 術后14d 3.04±0.67 3.11±0.73 3.72±0.72*#3.21±0.68 4.41±0.98*#3.28±0.85 3.62±0.77*#3.19±0.66 F 組間=21.198、F 時間=40.209、F交互=14.867 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 D-D（mg/L）0.28±0.09 0.27±0.11 0.67±0.18*#0.38±0.15*1.14±0.32*#0.42±0.21*0.51±0.23*#0.30±0.11 F 組間=33.964、F 時間=42.281、F交互=17.395 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000纖維蛋白降解產(chǎn)物（μg/L）6.61±1.74 6.81±1.80 9.39±2.26*#7.59±1.85*11.03±2.51*#7.75±1.93*8.54±1.66*#7.04±1.52 F 組間=18.472、F 時間=35.500、F交互=17.293 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000

表2 兩組患者血栓彈力圖指標比較（）

表2 兩組患者血栓彈力圖指標比較（）

注：與本組術前比較*P＜0.05，與同一時間點非血栓組比較#P＜0.05。

觀察指標 組別反應時間（min）凝集時間（min）凝集塊形成速度（°）最大振幅（mm）血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值術前 術后第1d 術后7d 術后14d 7.21±1.56 7.15±1.49 5.83±1.20*#6.88±0.95 4.21±0.98*#6.20±1.02*6.11±0.75*#6.95±0.91 F 組間=22.516、F 時間=30.192、F交互=14.209 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 1.98±0.67 2.03±0.71 1.33±0.50*#1.87±0.62 0.87±0.34*#1.59±0.38*1.30±0.46*#1.89±0.51 F 組間=31.286、F 時間=35.083、F交互=17.361 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 61.1±5.9 63.2±4.5 70.4±8.5*#65.0±5.1 78.6±9.3*#65.8±5.5*67.2±8.0*#64.4±6.6 F 組間=18.472、F 時間=39.904、F交互=22.095 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 59.6±7.2 60.1±6.8 74.1±6.5*#62.0±6.9 78.3±7.0*#64.1±5.4 64.9±7.6*#62.8±6.5 F 組間=17.763、F 時間=28.594、F交互=21.185 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000

綜上所述，髖關節(jié)置換術后應該密切監(jiān)視患者凝血纖溶加及血栓彈力圖指標，有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的高凝狀態(tài)，為下肢深靜脈血栓防治提供指導建議。