探討血常規(guī)指標(biāo)在白血病診斷中的價(jià)值

張文萍 ，魏志惠 ，張秋萍 ，張仲明 ，羅燕婷 ，楊燕梅 ，單萬水

(1.深圳市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 深圳518114；2.廣東河源市婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東 河源 517000；3.深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳518019)

血常規(guī)是診斷疾病的第一信號，機(jī)體的各個系統(tǒng)、器官發(fā)生病變均能引起血常規(guī)某些指標(biāo)的改變。細(xì)菌和病毒感染可分別引起中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增高[1]，寄生蟲及過敏等可引起嗜酸性粒細(xì)胞增高[2]，觀察血常規(guī)中紅細(xì)胞和血紅蛋白指標(biāo)能判斷貧血的程度以及治療效果。但怎樣通過血常規(guī)指標(biāo)的變化早期發(fā)現(xiàn)白血病，一直是臨床檢驗(yàn)醫(yī)生致力探討研究的熱點(diǎn)問題。目前各醫(yī)院普遍采用全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，雖然大大提高了檢驗(yàn)效率，但是血細(xì)胞分析儀只能處理正常的外周血細(xì)胞，不能識別異常血細(xì)胞，或者對異常細(xì)胞識別能力較低，盡管近些年各大醫(yī)院建立了全自動血細(xì)胞分析儀血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，但仍需要檢驗(yàn)人員迅速并針對性地對可疑異常結(jié)果進(jìn)行估判，并對標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查和涂片鏡檢，幫助臨床醫(yī)生及時做出正確診斷，讓患者得到早期診斷和及時得到救治。本研究收集深圳市第三人民醫(yī)院近年來確診為白血病患者的血常規(guī)指標(biāo)和散點(diǎn)圖進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以探討血常規(guī)綜合指標(biāo)在白血病診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組情況 收集從2011年3月至2018年2月深圳市第三人民醫(yī)院首次診斷為白血病的110例患者作為研究對象。所有患者經(jīng)追蹤骨髓細(xì)胞涂片等檢查結(jié)果綜合確診為白血病，依照白血病類型分為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋMLM3）組、其他急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）組和急性淋巴性白血病（ALL）組。65例健康對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)現(xiàn)血液病患者同時間段、年齡以及性別相當(dāng)?shù)慕】等巳骸?/p>

1.2 儀器、試劑和標(biāo)本 采用全自動血細(xì)胞分析儀XN-2000和Sysmex-XE5000，及其原裝配套試劑，儀器對異常的血細(xì)胞進(jìn)行報(bào)警提示[3]，標(biāo)本為乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝靜脈血約2.0ml。

1.3 方法 對首診患者血常規(guī)結(jié)果中的白細(xì)胞計(jì)數(shù) （WBC）、中性粒細(xì)胞 （NEUT）、淋巴細(xì)胞（LYMPH）、單核細(xì)胞（MONO）、嗜酸性粒細(xì)胞（ESO）、嗜堿性粒細(xì)胞（BASO）的絕對值和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白濃度（HGB）和健康對照組的血常規(guī)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時觀察血常規(guī)散點(diǎn)圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料 110例白血病患者年齡為5～81歲，其中男性87例 （79.09%），女性23例（20.90%），中位年齡為39歲，主要表現(xiàn)為感染、發(fā)熱、貧血、出血、脾腫大等臨床癥狀。

2.2 各組血常規(guī)結(jié)果分析 AML-M3患者血常規(guī)指標(biāo)中的ESO、RBC、HGB、PLT與健康對照組比較減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），其余指標(biāo)WBC、NEUT、LYMPH、BASO 與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；AML、ALL 患者血常規(guī)指標(biāo)中的RBC、HGB、PLT與健康對照組比較減低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05)，其余指標(biāo)WBC、NEUT、LYMPH、MONO、ESO、BASO 與 健 康對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1和表2。

表1 急性白血病血常規(guī)五分類指標(biāo)絕對值比對結(jié)果（）

表1 急性白血病血常規(guī)五分類指標(biāo)絕對值比對結(jié)果（）

注：*與健康對照組比較P＜0.05。

指標(biāo)AML-M3組（n=23）其他AML組（n=65）ALL組（n=22）健康組（n=65）WBC NEUT LYMPH MONO ESO BASO RBC HGB PLT 15.8±17.21 4.64±6.70 6.78±7.86 3.42±7.87 0.02±0.02*0.00±0.01 2.67±1.20*77.56±29.05*71.00±75.93*28.79±58.97 15.39±51.52 12.03±51.35 16.39±56.34 1.40±6.58 0.10±0.33 2.66±1.13*75.32±27.29*107.82±118.39*17.61±21.54 2.57±4.17 5.01±4.09 1.53±2.46 0.11±0.23 0.16±0.38 3.27±0.91*93.00±30.79*82.88±59.94*6.36±1.12 3.71±0.75 2.17±0.47 0.35±0.11 0.12±0.09 0.02±0.01 4.81±0.42 147.02±17.91 246.23±53.34

2.3 血常規(guī)結(jié)果和散點(diǎn)圖綜合分析 健康組血常規(guī)散點(diǎn)圖分為五個區(qū)域，五分類有各自固定的區(qū)域[4]，散點(diǎn)圖如圖1A所示。在23例AML-M3中，平均WBC計(jì)數(shù)15.8×109/L，儀器散點(diǎn)圖提示異常比例為68.42%（13/19），散點(diǎn)圖可出現(xiàn)全血細(xì)胞無法分類的灰區(qū)，單核細(xì)胞群增多，或出現(xiàn)粒細(xì)胞區(qū)域向單核區(qū)域移位等改變，如圖1B、1C。65例AML中，平均WBC計(jì)數(shù)28.79×109/L，儀器散點(diǎn)圖提示異常比例為84.21%（48/57），散點(diǎn)圖可出現(xiàn)區(qū)域分界不清、顆粒團(tuán)重疊、出現(xiàn)切跡，也可出現(xiàn)單核細(xì)胞群向上移位顯示比例增高，或出現(xiàn)核左移和幼稚細(xì)胞群和高側(cè)向熒光強(qiáng)度的原始細(xì)胞群等改變[5]，如圖1D。22例ALL中，平均 WBC計(jì)數(shù)17.61×109/L，儀器散點(diǎn)圖提示異常比例為87.50%（14/16），散點(diǎn)圖上可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞群重疊、出現(xiàn)淋單切跡、淋巴細(xì)胞群向上移位、表現(xiàn)淋巴細(xì)胞群增多和出現(xiàn)高側(cè)向熒光強(qiáng)度的原始細(xì)胞群等改變[6]，如圖1E、1F。110例白血病患者中，95例紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，103例血紅蛋白濃度下降，79例血小板計(jì)數(shù)減低，詳細(xì)見表2。

3 討論

白血病是一類造血干細(xì)胞克隆性增值性的血液系統(tǒng)疾病，白血病細(xì)胞在骨髓和其他造血組織中大量增殖，并浸潤其他非造血組織和器官，同時抑制正常造血功能[7]，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、感染、貧血、出血、肝脾腫大等臨床癥狀[8]?；诖税Y狀就診，臨床醫(yī)師根據(jù)病情做相應(yīng)檢查，而血常規(guī)及外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查往往是發(fā)現(xiàn)白血病的第一窗口。目前，醫(yī)院檢驗(yàn)科儀器日益趨向全自動化，血細(xì)胞分析儀在提高檢驗(yàn)效率的同時，由于儀器不能正確識別異常的血細(xì)胞，當(dāng)血細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時，容易造成各類疾病的漏診，而早期發(fā)現(xiàn)白血病對患者的治療和延長生命意義重大[9]。李莉報(bào)道散點(diǎn)圖異常提示信息對白血病的檢出并輔助白血病類型的判斷具有重要意義，臨床實(shí)驗(yàn)室檢查是白血病診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此正確的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度測定和白細(xì)胞分類對白血病的早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要[10]。

本研究110例白血病患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)總體病例結(jié)果與健康對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因是白血病患者白細(xì)胞改變范圍跨度很大，與李欽恒文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。因此即使白細(xì)胞正常但臨床癥狀明顯的患者，也需要綜合其他指標(biāo)進(jìn)行觀察[11]。110例白血病患者中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少者占86.36%，血紅蛋白濃度降低者占93.63%，血小板減少者占71.81%，說明白血病患者通常伴隨貧血、出血的臨床癥狀。由此可見對首診患者血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高或減少者、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白濃度降低、血小板計(jì)數(shù)減少(P＜0.05)，并伴隨散點(diǎn)圖異常的情況，需要檢驗(yàn)人員及時涂片染色鏡檢復(fù)查，以提供臨床具有診斷價(jià)值的信息，防止漏檢[12]。

表2 110例白血病紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)水平

圖1 白血病和健康人血常規(guī)中散點(diǎn)圖分布情況

在LIS系統(tǒng)保留的110例患者散點(diǎn)圖中95例（86.362%）出現(xiàn)不同程度的散點(diǎn)圖異常以及報(bào)警提示，每種白血病均有相應(yīng)的散點(diǎn)圖特征。AMLM3組典型散點(diǎn)圖特征為DIFF散點(diǎn)圖出現(xiàn)白細(xì)胞不分類或大量原始幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，AML-M3患者血象中的異常早幼粒細(xì)胞體積較大且顆粒多，核扭曲不規(guī)則，因此儀器易將其誤認(rèn)為單核細(xì)胞，散點(diǎn)圖可表現(xiàn)為單核細(xì)胞增多，檢驗(yàn)人員需密切關(guān)注此類異常情況、及時推片鏡檢當(dāng)危急值報(bào)告臨床，使患者及早得到治療，避免出現(xiàn)DIC危及生命。其他AML組典型散點(diǎn)圖特征為DIFF散點(diǎn)圖上出現(xiàn)區(qū)域分界不清、顆粒團(tuán)重疊和細(xì)胞群切跡出現(xiàn)。其他AML通常表現(xiàn)有單核細(xì)胞增多或單核細(xì)胞群異常，并且有大量原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。ALL組典型散點(diǎn)圖特征為DIFF散點(diǎn)圖上淋巴細(xì)胞區(qū)域出現(xiàn)大量散點(diǎn)甚至覆蓋到單核細(xì)胞區(qū)域，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞重疊以及出現(xiàn)原始細(xì)胞群，在觀察到淋巴細(xì)胞群增多以及出現(xiàn)原始細(xì)胞群時，根據(jù)報(bào)警提示和涂片鏡檢確認(rèn)是否為ALL[13]。

因此工作中需要同時根據(jù)患者的典型臨床表現(xiàn)綜合其他實(shí)驗(yàn)室檢查以達(dá)到確證目的。血常規(guī)在臨床應(yīng)用廣泛，是首當(dāng)其沖的檢驗(yàn)項(xiàng)目，結(jié)果能為臨床診斷提供大體方向。但通過白細(xì)胞分類和散點(diǎn)圖結(jié)果來提示白血病的診斷，存在一定的差異，因此要求檢驗(yàn)技術(shù)人員在工作中建立適合本院患者的血常規(guī)復(fù)片規(guī)則和程序[14]，當(dāng)觸及血常規(guī)指標(biāo)異常時，結(jié)合分析散點(diǎn)圖的情況下，進(jìn)行涂片染色鏡檢[15]，做到智能把關(guān)安全不漏診，再通過直觀的“金標(biāo)準(zhǔn)”鏡檢法判斷。為臨床提供準(zhǔn)確的報(bào)告[2]。