齊澤華主任醫(yī)師論肝癌經(jīng)驗淺談

張皓婷

(沈陽市中醫(yī)院內(nèi)六科，遼寧 沈陽 110004)

肝癌是導(dǎo)致我國癌癥死亡的最常見病因之一，有數(shù)據(jù)指出，目前我國肝癌的發(fā)病率為世界第一［1］。我國是病毒性肝炎的大國，故我國的肝癌多在病毒性肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、發(fā)熱、食欲減退、黃疸、惡液質(zhì)等。因肝癌早期癥狀多不明顯，故多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)端臟器轉(zhuǎn)移，錯過了最佳手術(shù)期。目前肝癌的主要西醫(yī)治療手段有手術(shù)切除、介入治療、免疫治療、精準(zhǔn)靶向治療及放化療治療等。大部分患者經(jīng)過上述治療后，病情雖得到一定程度的控制，但隨之而來的不良反應(yīng)、免疫力極差，甚至有的患者已無法耐受下一步治療，或者部分老年患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是腫瘤的中晚期，無法接受上述治療方案，故此時中醫(yī)藥治療則顯得尤為重要。目前中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢主要是體現(xiàn)在延長患者生存時間的基礎(chǔ)上，還可減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，讓患者有尊嚴(yán)的生活。

齊澤華主任醫(yī)師是沈陽市名中醫(yī)、沈陽市中醫(yī)院中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，沈陽市中醫(yī)院腫瘤科主任，從事腫瘤防治工作數(shù)十年，在中醫(yī)藥防治肝癌上小有建樹。筆者有幸成為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，特將從師經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對肝癌的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中并無肝癌的病名，歷代醫(yī)學(xué)著作中的“積聚”“癥瘕”“脅痛”“臌脹”等與其有相似之處。腹腔內(nèi)的惡性腫瘤多數(shù)歸屬于中醫(yī)的積證、癥證?！胺e”之名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！峨y經(jīng)·五十六難》云：“五臟之積……肝之積，名曰肥氣……”，由此確立了“五積”理論學(xué)說，可謂是最早的關(guān)于腫瘤的理論，此處的積并非單指腫瘤，亦包含其他含義；《素問·舉痛論》云：“絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕拚叨煞e矣?！碧岢龇e的病機(jī)為氣血不行所致；《諸病源候論》曰：“其病不動者，直名為癥；若病雖有結(jié)癥而可推移者，名為癥瘕”，論述了癥瘕的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)；后代張景岳在前人基礎(chǔ)上歸納總結(jié)，在《景岳全書·雜證謨》曰：“積聚之病，凡飲食、血?dú)?、風(fēng)寒之屬，皆能致之，但曰積曰聚，當(dāng)詳辨也。蓋積者，積迭之謂，由漸而成者也；聚者，聚散之謂，作止不常者也。由此言之，是堅硬不移者，本有形也，故有形者曰積；或聚或散者，本無形也，故無形者曰聚。諸有形者，或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其積之類，其病多在血分，血有形而靜也。”詳細(xì)講述了積聚形成的病因及病機(jī)，為后世腫瘤理論打下了夯實的基礎(chǔ)。

2 肝癌的中醫(yī)病因病機(jī)

《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！薄杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰：“肝為風(fēng)木之臟……體陰用陽，其性剛，主動主升……”提出了肝的生理功能特性：其一肝主疏泄，對全身氣血津液均有疏通、調(diào)達(dá)之功，再則可調(diào)暢情志；其二肝主藏血，具有藏、調(diào)血之效?；谏鲜隼碚摷芭R床觀察，齊老師認(rèn)為肝癌的發(fā)生多與邪毒(多為病毒性肝炎)、飲食內(nèi)傷及情志失調(diào)所致。因邪毒外襲于肝臟，長期稽留不去；或飲食不節(jié)，如喜食肥甘厚味、辛辣燒烤、饑飽無常等，久傷脾胃，痰濕內(nèi)生，濁毒內(nèi)蘊(yùn)；或情志不暢，七情怫郁，致使肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁滯，日久肝郁脾虛，臟腑功能失調(diào)，邪毒、痰濁、氣滯、血瘀互結(jié)，最終形成有形之實邪，即肝癌。故該病的病位在肝。其病理產(chǎn)物主要為邪毒、痰濁、氣滯、血瘀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“邪之所湊，其氣必虛?！逼洳C(jī)主要包括“正虛”與“瘀毒”兩個方面。證屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜。發(fā)病之初期，主要以邪毒偏盛、肝氣郁滯，甚則肝郁化熱為主；當(dāng)病情遷延，癌毒耗傷人體正氣，出現(xiàn)正氣虧虛的表現(xiàn)，多以肝郁脾虛表現(xiàn)為主；而到晚期，肝臟功能衰微，而致全身臟腑功能均衰敗，出現(xiàn)氣陰兩虛、氣血虧虛、陰陽虛損之表現(xiàn)，且當(dāng)正氣越虛，則邪毒越盛，病情日益加重［1］。

3 齊澤華主任醫(yī)師論治肝癌的特點(diǎn)

3.1 重在調(diào)氣血 疏肝調(diào)情志 善用活血化瘀藥 氣和血是人體生命活動中最基本的物質(zhì)。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄峨y經(jīng)·二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之。”肝臟體陰而用陽，其陽，主升，主動，以疏通氣機(jī)；其陰，可貯藏、調(diào)節(jié)血液。當(dāng)肝臟受損，氣血功能失和，則導(dǎo)致疾病的發(fā)生。《素問》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！薄鹅`臺要覽》云：“治積之法，理氣為先?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝欲散，急食辛以散之。”故治療上以辛散疏肝理氣為首。齊老師常用柴胡、枳實、木香、香附等。其中柴胡可舒暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，還為厥陰肝經(jīng)的引經(jīng)藥，引諸藥入肝經(jīng)，使藥效直達(dá)病所；枳實破氣除痞，還可化痰消積，配合木香行氣止痛，疏利肝膽，善走大腹；香附疏肝理氣止痛，為氣中之血藥，使氣行則情志調(diào)暢、郁結(jié)行散。《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在氣，久必入血”，《醫(yī)林改錯》曰：“肚腹結(jié)塊，必有形之血?！惫数R老師指出病久入血分，在治療肝癌時，除疏肝行氣外，應(yīng)注重活血化瘀藥物的應(yīng)用。

肝癌患者通常都處于高凝狀態(tài)，易形成門靜脈血栓，活血化瘀法可改善患者高凝狀態(tài)，具有抗凝、促纖，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之效［2］。善用鱉甲、三棱、莪術(shù)、丹參等活血化瘀的藥物?！端幮员静荨吩疲骸镑M甲入肝，主治癥塊，下瘀血?！比狻⑤g(shù)的現(xiàn)代藥理研究顯示可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善炎性微環(huán)境，抗腫瘤新生血管形成從而抑制腫瘤生長［3］。丹參活血通絡(luò)，可通過抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而抑制肝癌細(xì)胞的侵襲及轉(zhuǎn)移［4］。局部瘀滯解除，氣行血暢，疾病得除。《丹溪心法》曰：“氣血沖和，百病不生。”

3.2 健脾平肝 意在調(diào)理脾胃 最早在《內(nèi)經(jīng)》中提出：“弗治，肝之傳于脾?！碧岢隽烁闻K疾病易下傳于脾，隨后仲景提出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。”根據(jù)肝臟及脾臟的五行理論：肝屬木，脾屬土，肝臟的升發(fā)調(diào)達(dá)有賴于脾土的滋養(yǎng)，而脾胃所運(yùn)化的水谷精微亦有賴于肝氣的疏泄，即《素問·寶命全形論》云：“木得土而達(dá)?！碑?dāng)情志不暢、外邪內(nèi)侵等因素，導(dǎo)致肝氣郁滯，橫逆克脾土，脾失健運(yùn)，故出現(xiàn)“木郁乘脾”，即所說的“氣有余則侮已不勝”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸帮L(fēng)氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉?！薄端氖バ脑础吩疲骸巴寥醵荒苓_(dá)木，則木氣郁塞，肝病下陷……，木邪橫侵，土被其賊，脾不能升?！倍⑻搶?dǎo)致脾胃功能失常，氣血生化乏源，后天之本受損，正氣虧虛，即李東垣的“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！惫试谀[瘤的治療中，調(diào)理脾胃功能則顯得尤為重要。當(dāng)腫瘤晚期時，脾胃功能的虛弱，使藥物進(jìn)入體內(nèi)后，不能達(dá)到有效的吸收，從而影響藥效，甚至還可能加重脾胃功能負(fù)擔(dān)，故調(diào)理脾胃不僅使藥食能入，亦能起到扶正祛邪之功效［1］。即“有胃氣則生，無胃氣則死。”齊老師在治療著重以調(diào)節(jié)脾胃功能、顧護(hù)脾胃為主，常以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、平胃散加減，喜用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等藥物。《本草正義》曰：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運(yùn)中氣?！秉S芪、白術(shù)、茯苓均可益氣健脾，扶助中氣。四君子湯現(xiàn)代藥理研究提示可抗肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，具有增效減毒之效［5］。

3.3 與瘤共存 攻補(bǔ)兼施 結(jié)合現(xiàn)代腫瘤的特點(diǎn)，老年腫瘤患者增多，部分患者無法耐受手術(shù)、放化療及靶向治療，故與瘤共存則是現(xiàn)代中晚期腫瘤患者必須面臨的問題，如何能在延長生存期的基礎(chǔ)上，改善患者生活質(zhì)量則顯得尤為重要。齊老師指出，想達(dá)到與瘤共存，即達(dá)到中醫(yī)的陰陽平衡，故在治療上不可過于攻伐，亦不可過于滋補(bǔ)。攻伐太過，導(dǎo)致正氣虧虛，虛邪賊風(fēng)乘虛而入；滋補(bǔ)太過，癌瘤得到大量營養(yǎng)，增長過快，加速病情進(jìn)展。故在治療上應(yīng)在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上，辨證輔助具有抗腫瘤作用的中藥，以加強(qiáng)療效。如半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇等藥物?！度荼静荨吩疲骸鞍胫ι?，清熱解毒，祛風(fēng)散血，行氣利水，通絡(luò)，破瘀止痛?！睂τ谡龤馍谐鋵嵉幕颊?，亦可選用蟲類藥物，如蜈蚣、全蝎等，但同時一定要配合顧護(hù)正氣之品，且要做到“中病即止”。同時結(jié)合患者臨床癥狀，辨證加減藥物，如患者出現(xiàn)肝功異常，可配伍五味子；出現(xiàn)黃疸，可配合茵陳、虎杖等；若惡心嘔吐明顯，可配合旋覆花、代赭石；若出現(xiàn)大量腹水，可加用澤瀉、大腹皮等；若疼痛明顯，可配合乳香、沒藥、延胡索等。

4 醫(yī)案舉例

患者唐某，男，76歲。2013年 6月體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝臟CT檢查，考慮肝癌可能性大，隨后于該院外科行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示肝細(xì)胞癌(中分化)，免疫組化示：AFP(+)，CD24(+)，Ki-67：50%，Hepcicyte(+)。因患者老年，隨后行放化療治療，僅口服“槐耳顆?！敝委煛?013年9月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT時發(fā)現(xiàn)肝 S8動脈處有一結(jié)節(jié)，后經(jīng)介入治療，在介入治療過程中又發(fā)現(xiàn)另一處小結(jié)節(jié)，同時摘除兩處結(jié)節(jié)。經(jīng) 2次治療后，患者一直腹脹滿明顯，周身乏力，納食極差，夜寐一般。患者既往有慢性丙型肝炎病史20余年，原發(fā)性高血壓病史20余年，長期口服“馬來酸氨氯地平片”以降壓，血壓控制良好。

2014年2月24日初診：患者來診時癥見：肝區(qū)脹痛，時作時止，腹部脹滿，周身乏力明顯，不能耐受正常生活，腰膝酸軟，食欲明顯減退，納差，小便可，大便溏，夜寐一般。查舌淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦澀?？诖缴峡梢婞c(diǎn)狀瘀斑。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：肝癌(肝郁脾虛，痰瘀互阻)。治則：健脾疏肝，化痰祛瘀。予中藥湯劑口服，具體如下：黨參 30 g，黃芪 30 g，熟地黃 20 g，雞血藤 30 g，茯苓25 g，白術(shù) 20 g，補(bǔ)骨脂 20 g，柴胡 15 g，清半夏 15 g，陳皮 15 g，何首烏 20 g，雞內(nèi)金 20 g，莪術(shù) 15 g，乳香 15 g，沒藥 15 g，威靈仙 15 g，牡蠣 40 g，夏枯草20 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 30 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草30 g，鱉甲 15 g，山慈菇 15 g，赤芍 15 g，蜈蚣 2條，薏苡仁 15 g，女貞子 15 g，菟絲子 15 g，炙甘草 10 g，阿膠6 g，紫河車9 g。上藥21服，水煎服，早晚餐前日2次口服，同時配合復(fù)方苦參注射液靜點(diǎn)以抗腫瘤，予注射用胸腺五肽以提高機(jī)體免疫力，同時囑患者避風(fēng)寒、節(jié)飲食、暢情志。

2014年6月19日二診：2014年6月，患者復(fù)查時再次發(fā)現(xiàn)肝臟小結(jié)節(jié)，考慮局部存在復(fù)發(fā)，故行射頻消融術(shù)，術(shù)后患者再次來診，自述口服之前湯藥后，肝區(qū)疼痛及食欲明顯改善，后遂食欲改善后，體力較前明顯改善，本次來診時癥見：肝區(qū)脹滿，時有灼痛，口干咽燥，口苦明顯，煩躁，腹?jié)M，排氣減少，納食一般，小便可，大便先干后溏，夜寐欠佳。查舌紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，舌下瘀斑明顯，脈弦細(xì)。口唇上可見片狀瘀斑，較前有所增大。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：肝癌(肝郁化熱脾虛，痰瘀互阻)。治則：健脾清肝，化痰祛瘀。

予中藥湯劑口服，具體如下：黨參20 g，黃芪30 g，熟地黃 20 g，雞血藤 30 g，茯苓 25 g，白術(shù) 20 g，柴胡15 g，香附 15 g，郁金 15 g，乳香 15 g，沒藥 15 g，姜黃 15 g，虎杖 15 g，山慈菇 15 g，檳榔 15 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草 30 g，蜈蚣 2條，鱉甲 15 g，旱蓮草 20 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 30 g，雞內(nèi)金 20 g，莪術(shù) 15 g，清半夏15 g，龜甲膠 18 g，夏枯草 15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，薏苡仁 15 g，牡蠣 30 g，紫蘇15 g。上藥 21服，水煎服，早晚餐前日 2次口服，同時配合復(fù)方苦參注射液靜點(diǎn)以抗腫瘤，予注射用胸腺五肽以提高機(jī)體免疫力，同時囑患者避風(fēng)寒、節(jié)飲食、暢情志。此后患者長期以此方為基礎(chǔ)，長期間斷口服中藥湯劑。

2018年7月17日，患者再次來診，從 2014年 6月至今，患者長期定期于上級醫(yī)院復(fù)查未見異常，現(xiàn)諸癥緩解無明顯不適，生活自理，行動正常，但喜食肥甘厚味之品，小便可，大便溏，夜寐正常。查舌淡紅，舌體胖大、邊有齒痕、苔白，舌下絡(luò)脈色暗，脈弦細(xì)?？诖缴峡梢娦∑瑺铕霭?。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：肝癌(肝郁脾虛，痰瘀互阻)。治則：健脾疏肝，化痰祛瘀。予中藥湯劑口服，具體如下：黨參 20 g，黃芪30 g，雞血藤 30 g，白術(shù) 20 g，柴胡15 g，香附 15 g，郁金 15 g，鱉甲 15 g，乳香 15 g，姜黃15 g，山慈菇15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，雞內(nèi)金 20 g，白芍 20 g，莪術(shù) 15 g，土鱉 20 g，蜈蚣2條，薏苡仁15 g，牡蠣 30 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，荷葉 15 g，生山楂 30 g，陳皮 15 g，蒼術(shù) 20 g，石菖蒲 20 g，蒲公英 30 g，茵陳 20 g，五味子 15 g，桃仁15 g，紅花 15 g，三棱 15 g，茯苓 30 g，龜甲 20 g。上藥 21服，水煎服，早晚餐前日2次口服，同時配合康萊特注射液靜點(diǎn)以抗腫瘤，予注射用胸腺五肽以提高機(jī)體免疫力。

按語：該患者為老年腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)時即行手術(shù)切除治療，隨后因無后續(xù)治療，出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后行介入治療后，術(shù)后患者整體狀態(tài)極差，免疫力低下。當(dāng)患者首次就診時，結(jié)合患者病癥及舌脈可知患者此時因手術(shù)后，正氣虧虛，脾氣不足，失于運(yùn)化，痰濕偏盛；且肝氣不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，故出現(xiàn)邪正均衰竭的上述癥狀，故在治療時應(yīng)標(biāo)本兼治。予四君子湯以健脾益氣；四物湯以養(yǎng)血和營補(bǔ)肝陰；半夏、陳皮、薏苡仁以健脾化痰；乳香、沒藥、赤芍以行氣活血止痛；同時配合半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣以解毒消積、以毒攻毒。隨后患者因癥狀改善，停用中藥，而出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，行射頻消融治療。該治療從中醫(yī)病因?qū)W方面考慮為火毒，故隨后患者出現(xiàn)了一系列肝郁化熱、熱瘀加重之象，故在治療上亦調(diào)整用藥，意在清肝瀉火、活血化瘀。予香附、郁金以清肝瀉火，增加桃仁、紅花、姜黃以加強(qiáng)活血化瘀之功。此后患者以該方為基礎(chǔ)方，長期間斷口服中藥者，定期復(fù)查肝功、腎功、AFP等相關(guān)指標(biāo)，未見明顯異常。該患者手術(shù)后配合中醫(yī)藥治療，現(xiàn)無進(jìn)展，生存期已達(dá) 4年，且患者生活質(zhì)量未受影響。