一例下肢外傷繼發(fā)感染的傷口護(hù)理

徐曉晰，方穎，張敏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院，上海 200011）

0 引言

外傷是指身體任何部位的鈍性和刺入性損傷，是一種臨床常見疾病。目前隨著經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，交通意外、高墜傷等事件的頻發(fā)，其發(fā)生率還有日益增高的趨勢(shì)。外傷往往因有異物黏附，易有感染危險(xiǎn)，應(yīng)及早、科學(xué)、全面對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估[1]。一旦感染形成膿腫即應(yīng)做切開引流術(shù)，以免組織繼續(xù)破壞，毒素吸收導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，同時(shí)術(shù)后則需通過(guò)換藥達(dá)到治愈。2019年5月在傷口造口門診護(hù)理了1例下肢外傷繼發(fā)感染的傷口患者，經(jīng)過(guò)濕性愈合方法，配合心理護(hù)理及健康宣教，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，41歲，騎助動(dòng)車外傷后十余天，自覺右下肢疼痛加劇，傷口干痂處緊繃不適，行動(dòng)受限，至傷口造口護(hù)理門診就診?；颊呒韧鶡o(wú)糖尿病史和其他慢性病史，外傷后飲食、睡眠均正常。傷口初次評(píng)估：右下肢外傷傷口3 cm×4 cm,采用暴露療法傷口為黑色干痂覆蓋，干痂下見少量膿性滲液，無(wú)異味，周圍皮膚有紅腫。門診予以多學(xué)科聯(lián)合治療，外科會(huì)診后以“右下肢軟組織感染”4月23日收治入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，血常規(guī)、血凝常規(guī)檢查未見異常，予當(dāng)日行右下肢膿腫切引術(shù)。手術(shù)順利，傷口敷料無(wú)滲出，予隔日出院。出院后至傷口造口護(hù)理門診常規(guī)創(chuàng)面換藥，口服全身抗生素。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 整體評(píng)估

患者年輕女性，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)任何基礎(chǔ)疾病，在傷口治療期間未服用特殊藥物。因外傷未及時(shí)治療引起組織感染，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)；受傷部位為下肢，致使其出行不便，給生活及工作帶來(lái)極大不便；擔(dān)心傷口愈合后會(huì)有瘢痕及局部色素沉著影響美觀。種種原因?qū)е禄颊呓箲]情緒。依從性良好愿意配合治療。

2.2 局部傷口

2.2.1 傷口評(píng)估

右下肢傷口大小3 cm×2.5 cm，100 %紅色，12點(diǎn)方向潛行0.7 cm。傷口中等滲液。傷口周圍皮膚輕微腫脹，無(wú)浸漬。

2.2.2 疼痛

傷口疼痛是由體內(nèi)外傷害性刺激引起的一種復(fù)雜心理生物學(xué)過(guò)程，是臨床上各種傷口常見的一種癥狀[1]。本案例患者曾因“右下肢疼痛加劇，傷口干痂處緊繃不適，行動(dòng)受限”來(lái)院就診予以膿腫切引術(shù)。目前擔(dān)心換藥期間敷料的更換、傷口清創(chuàng)引起疼痛。予“NRS”測(cè)定疼痛評(píng)分為4分，中度疼痛。

3 護(hù)理措施

3.1 治療前告知行為

告知患者傷口產(chǎn)生的原因及其治療方案，應(yīng)用濕性愈合方法的優(yōu)缺點(diǎn)及費(fèi)用，尊重其知情權(quán)選擇權(quán)，征得同意再進(jìn)行治療，維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系，避免不必要的糾紛。

3.2 心理護(hù)理

焦慮是個(gè)體主觀上感知到的焦急、緊張和缺乏安全的感受，表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生各種反應(yīng)[2]。焦慮等不良情緒又會(huì)加重患者換藥時(shí)的疼痛[3]，因此針對(duì)患者實(shí)際情況做好個(gè)性化干預(yù)措施，告知換藥目的、講解疾病的相關(guān)知識(shí)及現(xiàn)代濕性愈合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，及時(shí)疏導(dǎo)建立良好護(hù)患關(guān)系。每次換藥征得患者同意予以拍照。通過(guò)對(duì)比及時(shí)反饋傷口信息，增加治療信心。本案例患者通過(guò)心理護(hù)理焦慮情緒緩解，換藥期間疼痛感明顯降低。

3.3 傷口局部處理

整個(gè)過(guò)程運(yùn)用傷口濕性愈合原理，傷口床準(zhǔn)備遵循“TIME”原則?！癟IME”原則即Tissue（清除壞死組織）、Infection（控制感染、恢復(fù)菌群平衡）、Moisture（保持傷口濕度平衡）、Edge（促進(jìn)傷口邊緣聚攏）[4]。每次換藥均使用0.9 %生理鹽水棉球徹底清洗傷口后，采取超聲清創(chuàng)術(shù)和自溶清創(chuàng)相結(jié)合方法。處理過(guò)程中觀察創(chuàng)面的變化，記錄創(chuàng)面的色澤、滲液情況。隨著創(chuàng)面濕性愈合理論的提出，新型敷料逐漸替代傳統(tǒng)敷料而廣泛應(yīng)用于臨床，加速了傷口愈合，減少了病人住院時(shí)間[5]。根據(jù)患者傷口基底的情況、滲液量的多少、是否存在感染、傷口部位、傷口大小等情況選擇和更換敷料[6]。本案例使用水凝膠、藻酸鈣、泡沫敷料、水膠體敷料等新型敷料。

首次換藥見右下肢傷口大小3 cm×2.5 cm，100 %紅，12點(diǎn)方向潛行0.7 cm，中等滲液，傷口周圍皮膚輕微腫脹，疼痛評(píng)分4分。在清洗傷口后選擇超聲清創(chuàng)。超聲清創(chuàng)術(shù)是利用超聲環(huán)境下噴射的水流在沖洗中產(chǎn)生空化、乳化和止血效應(yīng)，通過(guò)微噴射的水流和強(qiáng)大的壓力清除創(chuàng)面細(xì)菌及微小異物，有效破壞細(xì)菌的代謝過(guò)程，特別是對(duì)創(chuàng)口深、不規(guī)則、感染較嚴(yán)重的創(chuàng)面有針對(duì)性深入的清創(chuàng)效果，與傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式相比，可降低清創(chuàng)過(guò)程中對(duì)正常組織和神經(jīng)、血管的損傷，縮小創(chuàng)口，同時(shí)降低疼痛[7]。內(nèi)層敷料采用水凝膠加藻酸鈣敷料，外層敷料采用泡沫敷料覆蓋。

第三次換藥見傷口大小2.3 cm×2.5 cm，清洗傷口后，內(nèi)外層敷料使用同首次換藥。第四次傷口大小1 cm×2 cm，邊緣皮膚爬行，傷口周圍皮膚正常，疼痛評(píng)分1分。在清洗傷口后選擇超聲清創(chuàng)后，予以軟聚硅酮有邊型泡沫敷料。第六次換藥傷口大小0.5 cm×0.5 cm，在清洗傷口后予以水膠體敷料。第八次復(fù)診傷口愈合?；颊邠Q藥期間未發(fā)生再次傷害，對(duì)傷口相關(guān)護(hù)理知識(shí)知曉。

3.4 疼痛護(hù)理

疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理因素復(fù)雜的主觀感受。傷口疼痛不僅會(huì)影響患者的舒適程度，還會(huì)造成傷口的愈合障礙。相關(guān)研究結(jié)果表明傷口愈合的一項(xiàng)顯著愈合指標(biāo)是“疼痛”[8]。因此在換藥時(shí)要正確評(píng)估疼痛情況，操作動(dòng)作輕柔，避免機(jī)械性損傷。合理使用新型敷料。行走活動(dòng)適度，抬高患肢利于靜脈回流，改善血供，減輕疼痛。

3.5 健康宣教

3.5.1 營(yíng)養(yǎng)支持

告知患者傷口的愈合與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可以改善患者對(duì)創(chuàng)傷的耐受能力，提高患者的愈合，減少創(chuàng)傷或并發(fā)癥有著重要得意義。因此在換藥期間避免減肥，食物盡量做到多樣化，保證蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等的正常攝入。

3.5.2 減少肢體活動(dòng)

注意休息，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，減輕局部水腫，避免組織進(jìn)一步損傷，緩解疼痛，促進(jìn)早日愈合[9]。

3.5.3 安全教育

患者傷口部位為右下肢，致使其出行不便，行走時(shí)盡量有人協(xié)同或借助工具避免再次摔傷。

3.5.4 傷口護(hù)理知識(shí)

保持敷料干燥，若有大量滲液或者敷料外觀顏色改變及感覺異常應(yīng)及時(shí)就診，排除傷口感染等情況。一旦發(fā)生外傷因及時(shí)至院求診，予以正確的傷口處理方法，切勿因處理不及時(shí)導(dǎo)致局部癥狀加重，治療周期延長(zhǎng)。

4 小結(jié)

暴露療法的基本原理，則是希望通過(guò)創(chuàng)面的迅速干燥形成干痂，試圖通過(guò)干痂的屏障防止細(xì)菌的進(jìn)一步繁殖。傷口愈合方式以痂下愈合為主。常見與較淺表的并有少量出血或血漿滲出的皮膚損傷，由創(chuàng)口表面的血液、滲出物及壞死的物質(zhì)干燥后形成黑褐色硬痂覆蓋于創(chuàng)面上，創(chuàng)傷在痂下愈合。雖然痂皮干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)傷口有一定保護(hù)作用，但若痂下滲出物較多，尤其是已有細(xì)菌感染，痂皮則會(huì)成為滲出物引流排除的障礙，形成包裹感染灶的保護(hù)傘，使感染加重,阻礙傷口愈合[4]。因此注重外傷傷口早期干預(yù)處理就顯得尤為重要。

新型敷料不僅能封閉創(chuàng)面，阻止外界污染，而且加入了生物活性物質(zhì)，可以起到加速表皮再生、刺激膠原蛋白合成，創(chuàng)造低氧環(huán)境以利于創(chuàng)面微血管再生的諸多作用。同時(shí)濕性敷料的應(yīng)用也大大減輕患者的疼痛感，且敷料順應(yīng)性好，基本不需要每天換藥，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度。但臨床上新型敷料類別多樣，如水膠體敷料、水凝膠類敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、親水性纖維敷料等等。傷口種類繁多，并且每一個(gè)傷口在愈合的不同階段對(duì)敷料的要求也不同，這就要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確評(píng)估患者傷口，針對(duì)傷口的實(shí)際情況靈活選擇不同的敷料，并注意將傳統(tǒng)敷料及新型功能性敷料結(jié)合使用，以達(dá)到用較少的經(jīng)濟(jì)成本實(shí)現(xiàn)最佳的、最安全的傷口愈合。

通過(guò)本例傷口處理發(fā)現(xiàn)，傷口愈合是一系列連續(xù)綜合的臨床過(guò)程，受到很多因素的影響。單純的傷口換藥不能保證有效促進(jìn)傷口的愈合，選擇正確的傷口處理方法、規(guī)范傷口護(hù)理流程、全面的健康教育、對(duì)縮短傷口愈合時(shí)間改善患者生活質(zhì)量是很有幫助的。同時(shí)多學(xué)科協(xié)作具有科學(xué)性和合理性，使醫(yī)、護(hù)、患三方受益，不僅順應(yīng)了當(dāng)代醫(yī)學(xué)整體化和學(xué)科專業(yè)化共同發(fā)展的趨勢(shì)；同時(shí)也推動(dòng)了傷口治療護(hù)理向系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化的進(jìn)程，并最終促進(jìn)傷口治療水平的提高[10]。