神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)中臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用分析

王進(jìn)平 黃艷玲

在規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)中融入臨床路徑的這種教學(xué)模式首先是由美國哈佛大學(xué)施行的，他們將臨床路徑作為教學(xué)工具，并且還將臨床教學(xué)與臨床路徑結(jié)合起來。臨床路徑在引入我國后，應(yīng)用時間太短，在具體的臨床應(yīng)用過程中尚未成熟，但是在具體的應(yīng)用的過程當(dāng)中，還需要結(jié)合臨床實(shí)際案例進(jìn)行分析，然后對實(shí)施前后的情況進(jìn)行深入考核。自從2017 年1 月我院神經(jīng)內(nèi)科在實(shí)施了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病癥診治，我院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的實(shí)踐動手能力能夠有效提高[1]。通過了將近一年多的時間，積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，也取得了一定的實(shí)踐效果，現(xiàn)介紹如下：

1 臨床路徑教學(xué)法實(shí)施的方法

1.1 提供資料

神經(jīng)內(nèi)科的帶教教師提供一份詳細(xì)的神經(jīng)內(nèi)科腦卒中疾病的臨床路徑文本，規(guī)培醫(yī)師通過這份資料，再根據(jù)臨床路徑中診斷、鑒別以及治療的程度依次開展教學(xué)。比如腦卒中疾病臨床表現(xiàn)主要有哪些？臨床上腦卒中疾病需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？腦卒中疾病診斷中需要做哪些影像學(xué)檢查？臨床上采用哪種方法診斷腦卒中的病因？腦卒中疾病在治療中需要遵循哪種規(guī)范？如何判斷神經(jīng)內(nèi)科疾病是否需要執(zhí)行介入治療和外科手術(shù)治療？

1.2 閱讀文本

規(guī)培醫(yī)師自身需要仔細(xì)的閱讀臨床路徑文本，并且結(jié)合該疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識，查閱并且檢查相關(guān)的參考文獻(xiàn)和教科書，及時消化和理解臨床路徑教學(xué)的內(nèi)容，針對帶教教師提出的問題，規(guī)培醫(yī)師需要自己思考，得出結(jié)論，在這個思考的過程中，醫(yī)院需要有意識的培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的思考能力，全面建立診斷、治療腦卒中疾病的思路[2]。

1.3 詢問病史

神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師需要親自詢問腦卒中患者的感受，并詢問其既往病史，通過相關(guān)的輔助檢查和查體檢查，取得可靠詳細(xì)的臨床資料，增強(qiáng)自身對腦卒中疾病的認(rèn)知，規(guī)培醫(yī)師在對患者進(jìn)行管理的過程中，鍛煉了醫(yī)患溝通的技巧，并且將以人為本的理念實(shí)踐于患者管理中[3-4]。

1.4 實(shí)施方案

神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師需要按照規(guī)定實(shí)施臨床路徑的診斷、治療方案，對患者的臨床表現(xiàn)和陽性體征進(jìn)行分析。若是接診一個偏癱患者，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)該考慮以下問題：如何檢查并且判斷患者的病變部位？對患者采取輔助檢查的臨床意義和結(jié)果是什么？結(jié)合患者的發(fā)病特點(diǎn)、癥狀、陽性體征以及檢查結(jié)果，分析疾病特點(diǎn)，提出了更加合理化的診療手段和治療方案。這樣在這個過程中就培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力和臨床技能。

1.5 病例討論

神經(jīng)內(nèi)科帶教老師需要組織規(guī)培醫(yī)師對腦卒中的典型病例進(jìn)行討論，小組中規(guī)培醫(yī)師需要進(jìn)行協(xié)作分工，每位規(guī)培醫(yī)師會負(fù)責(zé)臨床路徑中的一部分內(nèi)容，結(jié)合文本對診斷流程和治療流程進(jìn)行討論，并且提出自己的觀點(diǎn)。臨床帶教教師引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行討論，圍繞腦卒中的診治流程開展討論，在實(shí)踐過程中給予規(guī)培醫(yī)師一定的幫助，并且引導(dǎo)他們將理論性的相關(guān)知識運(yùn)用到實(shí)踐中，規(guī)范化的解決臨床上的實(shí)際性問題[5]。

1.6 教師總結(jié)

在最后帶教教師需要對臨床上的重點(diǎn)問題進(jìn)行總結(jié)，并且針對臨床路徑中產(chǎn)生的相關(guān)問題給予合理的建議，并且闡述腦卒中疾病的研究進(jìn)展。例如腦卒中疾病的抗栓治療主要是以單藥治療為主，但是在最新的研究中發(fā)現(xiàn)不同發(fā)病機(jī)制的腦卒中患者采取抗栓治療會具有良好的抗栓效果[6]。帶教教師將上述的研究結(jié)果和進(jìn)展告知規(guī)培醫(yī)師，以此來激發(fā)規(guī)培醫(yī)師對腦卒中疾病的學(xué)習(xí)熱情，在學(xué)習(xí)中開闊臨床思路，培養(yǎng)其持續(xù)性進(jìn)步。

2 開展臨床路徑教學(xué)法的相關(guān)體會

2.1 抓住工作重點(diǎn)

在開展臨床路徑教學(xué)中應(yīng)該嚴(yán)格按照要求開展實(shí)踐性活動，并且要求規(guī)培醫(yī)師抓住工作重點(diǎn)，并且注重診斷、鑒別診斷以及治療這方面，加強(qiáng)對臨床工作的理性認(rèn)識和感性認(rèn)識。我院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師需要加強(qiáng)對患者的管理，還需要對其病情癥狀、體征、診斷以及治療等情況進(jìn)行深入理解，將基礎(chǔ)的理論知識靈活運(yùn)用以解決臨床中遇到的問題，而不是死搬硬套，提高了規(guī)培醫(yī)師在臨床中解決問題的能力和綜合分析問題的能力[7]。

2.2 規(guī)范教學(xué)行為

在規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)中，以臨床路徑為文本的教學(xué)方法，不僅增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性和科學(xué)性，還規(guī)范了帶教教師的相關(guān)行為，能夠幫助規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)范化診療的理念[8]?，F(xiàn)如今規(guī)培醫(yī)師主要由各科室?guī)Ы探處熯M(jìn)行輪流帶教，由于每位帶教教師從事的專業(yè)不同，導(dǎo)致研究重點(diǎn)不同，實(shí)際的帶教內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性和計劃性，但是臨床路徑教學(xué)法因其具有明確的目的性、針對性以及系統(tǒng)性，所以可以很好地糾正了前者所帶來的偏差。所以將臨床路徑作為教學(xué)的主要模板，可以避免帶教教師在教學(xué)過程中的隨意性。

2.3 培養(yǎng)學(xué)生能力

臨床路徑教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生各方面的能力，首先根據(jù)教師可能提出的問題，認(rèn)真仔細(xì)地做臨床工作（包括詳細(xì)詢問病史，查體，歸納總結(jié)，查閱相關(guān)資料），然后對疾病進(jìn)行討論，解決了相關(guān)的臨床問題。規(guī)培醫(yī)師必須要掌握歸納總結(jié)、查閱資料以及文獻(xiàn)檢索等工作，這樣不僅僅提高了規(guī)培醫(yī)師的解決問題和分析問題的能力，還培養(yǎng)了他們的思維能力，并且培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師的口頭表達(dá)能力和合作精神[9]。

2.4 構(gòu)建正確知識結(jié)構(gòu)

我院神經(jīng)內(nèi)科帶教教師需要重點(diǎn)培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的思維方式，幫助規(guī)培醫(yī)師形成正確的知識結(jié)構(gòu)。臨床路徑教學(xué)法主要以教學(xué)為中心開展的一種教學(xué)模式，規(guī)培醫(yī)師通過在診治患者的過程中，可以不斷學(xué)習(xí)臨床技能。在這個過程中，帶教教師需要充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣，讓他們輕松學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)。但是臨床帶教教師在學(xué)習(xí)中主要起到一個引導(dǎo)性的作用，不能采用灌輸性的教學(xué)手段，這樣可以慢慢改善了規(guī)培醫(yī)師缺乏參與、消極被動的狀態(tài)，讓他們主動參與患者的診治流程，從根本上提高學(xué)習(xí)效率。

3 臨床路徑實(shí)施后情況

我院神經(jīng)內(nèi)科在實(shí)施了臨床路徑教學(xué)方法后，對實(shí)施前后的情況進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)臨床路徑教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比[10]，前者在培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師方面取得了良好的效果。其中考核的內(nèi)容主要包括規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力[11]、臨床技能操作能力、病例分析能力以及專業(yè)理論知識能力等[12]。然后對神經(jīng)內(nèi)科患者的滿意程度進(jìn)行了調(diào)查，其中主要包含不滿意、滿意以及非常滿意等三個標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩臐M意度高于傳統(tǒng)帶教法下患者的滿意度。在臨床路徑教學(xué)法下規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療手段和思路，存在一定的不足[13]。規(guī)培醫(yī)師主要以變異度較小、多發(fā)性疾病作為目標(biāo)，一些疑難雜癥很難納入臨床路徑教學(xué)中，且缺乏一定的診療措施，在這種情況下，很多疾病便無法實(shí)施臨床路徑模式教學(xué)。雖然如今臨床路徑教學(xué)法還存在一些不足，但是其臨床診療工作更加具備針對性和計劃性，還可縮短患者住院時間，減少住院費(fèi)用[14]。

4 結(jié)束語

我院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)施臨床路徑教學(xué)法的重點(diǎn)是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床能力，并且培養(yǎng)他們解決、分析以及發(fā)現(xiàn)問題的能力，并且注重其臨床操作技能。臨床路徑教學(xué)法是一種有效的教學(xué)手段，符合規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)、培養(yǎng)要求。但在實(shí)際臨床中僅僅只有少數(shù)的病癥能夠?qū)嵤┡R床路徑，還有許多疾病無法實(shí)施臨床路徑，因此在實(shí)際教學(xué)中，不能夠?qū)⑴R床路徑作為主要的教學(xué)手段，必須與其他教學(xué)方法進(jìn)行結(jié)合，這樣能夠達(dá)到最佳的教學(xué)效果。