艾滋病合并顱內(nèi)弓形蟲感染的MRI表現(xiàn)

冀 鵬 王 威 李 紅△ 張 嵐 桑 鋒

1)駐馬店市中心醫(yī)院放射科，河南 駐馬店 463000 2)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450000 3) 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾滋病研究中心，河南 鄭州 450000

顱內(nèi)弓形蟲感染為人畜共患疾病，在人類中多為隱性感染，正常免疫狀態(tài)下不易受到弓形蟲感染。獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者機(jī)體免疫功能極為低下，可導(dǎo)致一系列條件致病菌、微生物和寄生蟲的感染，其中最常見的為顱內(nèi)弓形蟲感染[1-2]。研究表明，10%～30% AIDS患者可繼發(fā)顱內(nèi)弓形蟲感染[3-4]，發(fā)病隱匿，致死率高。且AIDS合并弓形蟲腦病的影像學(xué)表現(xiàn)與腦膿腫、顱內(nèi)結(jié)核瘤、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤等不易鑒別，誤診率較高。因此，明確AIDS合并顱內(nèi)弓形蟲感染的影像學(xué)變化特點(diǎn)，對(duì)于提高早期診斷率和臨床療效及改善預(yù)后至關(guān)重要。本文回顧性分析30例確診的AIDS合并顱內(nèi)弓形蟲感染的MRI表現(xiàn)，以期提高該病的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1．1一般資料搜集2015-01-2017-12在駐馬店中心醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診的30例艾滋病合并顱內(nèi)弓形蟲感染患者，男25例，女5例，年齡18～69歲，平均47.5歲，確診為AIDS的時(shí)間3～24個(gè)月。感染途徑：性傳播18例(異性傳播15例，同性傳播3例)，靜脈吸毒8例，輸血感染4例。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱4例，頭痛、頭暈、記憶力減弱5例，視力模糊2例，肢體無力7例，共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)3例，癲癇發(fā)作2例，昏迷2例，偏癱1例。所有患者除合并顱內(nèi)弓形蟲感染外，還繼發(fā)其他并發(fā)癥，繼發(fā)口腔真菌感染26例，慢性消耗綜合征15例，肺結(jié)核5例，卡氏肺孢子蟲肺炎3例，單純皰疹病毒感染2例，梅毒1例，敗血癥1例。所有患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為2～96個(gè)/μL，平均CD4+計(jì)數(shù)低于50個(gè)/μL。所有病例經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾滋病研究中心確診，診斷均符合《艾滋病診療指南》(2006)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)艾滋病研究中心實(shí)驗(yàn)室檢測血清HIV抗體陽性，弓形蟲抗體(IgA)強(qiáng)陽性21例，弱陽性9例。

1．2儀器與方法采用西門子 Skyra 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，16通道頭頸線圈。所有病例行頭顱常規(guī)平掃、DWI和增強(qiáng)掃描。MRI平掃包括軸位、矢狀位。T1WI：TE 10 ms，TR 500 ms；T2WI：TE 90 ms，TR 4 500 ms；FLAIR：TE 100 ms，TR 8 000 ms；DWI：TE 82 ms，TR 3 200 ms，b=1 000 s/mm2。層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。增強(qiáng)采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)注射液，劑量為0.2 mL/kg，經(jīng)肘靜脈推注后行冠狀位、軸位、矢狀位T1WI掃描。

1．3圖像分析由2名高年資放射科醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行單盲閱片，意見不一致時(shí)經(jīng)討論取得共識(shí)。觀察內(nèi)容包括病灶部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、信號(hào)特點(diǎn)，強(qiáng)化方式、病灶轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2．1病灶部位及分布30例患者共發(fā)現(xiàn)128個(gè)病灶，顱內(nèi)單發(fā)病灶7例，顱內(nèi)多發(fā)病灶23例。多發(fā)病灶為顱內(nèi)廣泛性散在分布，病灶累及范圍包括小腦半球、腦干、基底節(jié)和丘腦區(qū)、額顳枕頂葉皮層、皮髓交界區(qū)、胼胝體、側(cè)腦室旁和半卵圓中心。病變發(fā)生在雙側(cè)大腦半球10例，發(fā)生于基底節(jié)區(qū)和丘腦5例，發(fā)生于小腦半球3例，病變見于側(cè)腦室旁和半卵圓中心2例。

2．2病灶形態(tài)和信號(hào)特征MRI平掃時(shí)病灶呈結(jié)節(jié)狀(圖1A、B)、斑片狀(圖2A、B)和團(tuán)塊狀(圖3)，周圍不同程度水腫，鄰近腦組織受壓。T1WI呈低至中等信號(hào)，邊緣可見高信號(hào)環(huán)；T2WI呈中等到高信號(hào)，邊緣可見低信號(hào)環(huán)(圖1A)；FLAIR多呈高信號(hào)(圖2B)，DWI呈等或稍高信號(hào)(圖1B)。增強(qiáng)后25個(gè)病灶呈斑片狀強(qiáng)化，32個(gè)病灶呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，36個(gè)病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化(圖1C、3C)，27個(gè)病灶呈靶樣強(qiáng)化(圖2C)，3個(gè)病灶呈螺旋狀強(qiáng)化，6個(gè)病灶未見明顯強(qiáng)化。其中3例環(huán)狀強(qiáng)化的病灶合并壁結(jié)節(jié)，6例累及腦膜者合并腦膜線條狀強(qiáng)化，1例累及室管膜，8例合并梗阻性腦積水，4例合并腦萎縮改變。

2．3治療與轉(zhuǎn)歸所有患者接受抗弓形蟲藥物治療并對(duì)癥治療，治療時(shí)間21～42 d，臨床癥狀均不同程度的緩解。12例于治療21 d、42 d后接受MRI復(fù)查，顯示病灶數(shù)量減少，病灶變小，水腫程度減輕，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度減輕。5例在治療過程中病情有所反復(fù)。隨訪3～18個(gè)月，2例因其他并發(fā)癥死亡，其余患者均存活。

3 討論

AIDS患者體內(nèi)T4淋巴細(xì)胞破壞，機(jī)體免疫力低下，發(fā)生顱內(nèi)弓形蟲感染的概率明顯增加。其病理改變?yōu)楣蜗x繁殖引起腦細(xì)胞變性、腫脹、壞死，進(jìn)而腦細(xì)胞損傷、血管炎性栓塞、壞死灶和肉芽腫及周圍炎性反應(yīng)[5-11]。而弓形蟲腦炎的臨床表現(xiàn)不具有特征性，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、癲癇、肢體無力等中樞神經(jīng)損害的相關(guān)癥狀和體征[12-18]。因此，抽取病灶組織發(fā)現(xiàn)弓形蟲病滋養(yǎng)體是確診本病的可靠方法，但患者依從性較差，有一定的難度。因此影像學(xué)檢查特別MRI檢查在診斷AIDS合并顱內(nèi)弓形蟲感染中具有至關(guān)重要的作用[19-23]。

3．1發(fā)病發(fā)病部位AIDS合并顱內(nèi)弓形蟲感染可發(fā)生在不同的部位。病灶以多發(fā)為主，單發(fā)少見，本組病例腦實(shí)質(zhì)各部位均見受累，病灶最多見于大腦皮髓交界處，其次為大腦皮質(zhì)，基底節(jié)區(qū)和丘腦也較為多見。研究[24-29]發(fā)現(xiàn)，75%的顱內(nèi)弓形蟲感染易侵犯基底節(jié)區(qū)。但也有不少學(xué)者[8，30-38]認(rèn)為發(fā)病部位無明顯規(guī)律，呈多發(fā)散在分布，可位于大腦皮質(zhì)和灰白交界區(qū)，也可位于腦深部核團(tuán)，腦干和小腦，與本組病例病灶分布相一致。

3．2 MRI表現(xiàn)本組病例多表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)環(huán)繞高信號(hào)環(huán)，T2WI呈高信號(hào)邊緣低信號(hào)環(huán)，F(xiàn)LAIR為高信號(hào)，DWI為稍高或等信號(hào)，ADC為等或高信號(hào)，病灶周圍多伴有不同程度的水腫，病灶內(nèi)信號(hào)多較均勻，若合并出血或壞死信號(hào)可不均勻?！鞍姓鳌痹赥2WI表現(xiàn)為最內(nèi)層是高信號(hào)，中間是等信號(hào)，最外層是高信號(hào)，增強(qiáng)掃描環(huán)形或多環(huán)狀強(qiáng)化；復(fù)雜性“靶征”表現(xiàn)為病灶內(nèi)高等低信號(hào)環(huán)交錯(cuò)出現(xiàn)[39-44]。增強(qiáng)掃描病灶可呈環(huán)狀、多環(huán)狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀、靶樣強(qiáng)化，周圍水腫無強(qiáng)化，環(huán)壁形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，完整或不完整，薄壁多見。本組6個(gè)病灶未見明顯強(qiáng)化，無強(qiáng)化可能與弓形蟲所致炎性反應(yīng)性水腫有關(guān)[45-50]。有研究表明環(huán)狀強(qiáng)化為艾滋病合并顱內(nèi)弓形蟲感染的MRI特征性表現(xiàn)[51-57]。本組2例病灶壁厚約5 mm較均勻，呈典型靶征，增強(qiáng)掃描環(huán)壁均勻強(qiáng)化，治療后復(fù)查由厚壁變?yōu)楸”?，此患者隨訪過程中病情反復(fù)，復(fù)查MRI病灶的薄壁又變?yōu)楹癖?，提示病灶的環(huán)狀強(qiáng)化和壁厚薄變化是病程的演變，多環(huán)厚壁較單環(huán)薄壁病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳，患者臨床癥狀和CD4+計(jì)數(shù)的變化與影像學(xué)表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。弓形蟲腦膜炎既往文獻(xiàn)報(bào)道較少，本組6例合并腦膜炎，并與其他顱內(nèi)實(shí)質(zhì)病灶并存。T2WI表現(xiàn)為等于或略高于腦實(shí)質(zhì)的信號(hào)，F(xiàn)LAIR為高信號(hào)顯示較清晰，增強(qiáng)掃描呈條片狀強(qiáng)化，鄰近軟腦膜血管亦明顯強(qiáng)化。其影像表現(xiàn)與結(jié)核等所致腦膜炎比較無特異性，鑒別診斷需依靠臨床。本組1例患者并發(fā)室管膜炎，增強(qiáng)掃描側(cè)腦室室管膜線樣強(qiáng)化。文獻(xiàn)報(bào)告弓形蟲感染累及室管膜者較少，其病理機(jī)制尚不明確[58-61]。

圖1 男，28歲，AIDS繼發(fā)顱內(nèi)弓形蟲感染。平掃軸位T2WI (A)、DWI(B)、增強(qiáng)T1WI (C)示右側(cè)丘腦和枕葉多發(fā)病灶，T2WI 呈高信號(hào)邊緣低信號(hào)環(huán)，DWI呈中心低信號(hào)邊緣高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈環(huán)形強(qiáng)化Figure 1 A：28 year-old AIDS male patient with intracranial toxoplasma infection．The plain axial T2WI (A)，DWI (B) and contrast-enhanced T1WI (C) showed multiple lesions in the right thalamus and occipital lobe，the high signal intensity with the hypointensity ring on T2WI，hypointensity in the center with hyperintensity rim on DWI，ring-like enhancement on contrast-enhanced T1WI

圖2 女，23歲，吸毒者，血清HIV抗體陽性。平掃軸位T2WI (A)、FLAIR 序列(B)示雙側(cè)頂葉大片狀高信號(hào)，增強(qiáng)T1WI(C)示病灶呈環(huán)形靶樣強(qiáng)化，伴周圍大范圍水腫Figure 2 A：23 year-old female drug abuser with positive HIV antibody．The plain axial T2WI (A) and FLAIR (B) showed patchy high signal intensity in the bilateral parietal lobes，contrast-enhanced T1WI (C)showed ring-like and target-like enhancements with extensive edema

圖3 男，45歲，發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性1 a。平掃軸位T1WI (A)和增強(qiáng)T1WI (B)示多發(fā)厚壁環(huán)形強(qiáng)化病灶，抗弓形蟲感染治療半年后復(fù)查，增強(qiáng)T1WI (C)示病灶縮小，環(huán)壁變薄Figure 3 A：45 year-old male patient had been found with positive HIV antibody for 1 year．The plain axial T1WI (A) and contrast-enhanced T1WI (B) showed multiple ring enhancements with thick-wall．After anti-toxoplasma infection treatment for half a year，contrast-enhanced T1WI (C) demonstrated the lesions became smaller and ring walls became thinner

3．3隨訪與監(jiān)測MRI檢查可以監(jiān)測病情的進(jìn)展情況，作為隨訪病情轉(zhuǎn)歸的主要依據(jù)之一。弓形蟲感染腦炎期，T1WI為稍低信號(hào)，DWI和ADC為等信號(hào)，T2WI和FLAIR為高信號(hào)；膿腫期時(shí)，DWI為特征性的高信號(hào)或高低分層信號(hào)，ADC為低信號(hào)；當(dāng)膿腫吸收時(shí)，DWI信號(hào)減低。因此，DWI可以對(duì)顱內(nèi)弓形蟲感染進(jìn)行初步分期，而MRI增強(qiáng)顯示膿腫壁的厚薄也能夠預(yù)測病情的嚴(yán)重性。若臨床不能確診但高度懷疑顱內(nèi)弓形蟲感染，可以進(jìn)行診斷性抗弓形蟲藥物治療，治療過程中及時(shí)復(fù)查MRI，如果MRI明確顯示病灶范圍縮小，且患者臨床癥狀緩解，則可作為顱內(nèi)弓形蟲感染的主要診斷依據(jù)[28-29]。

3．4鑒別診斷顱內(nèi)弓形蟲感染主要與原發(fā)性淋巴瘤和結(jié)核瘤鑒別。顱內(nèi)原發(fā)淋巴瘤是艾滋病患者常見的并發(fā)癥之一[30]，多位于大腦深部，常侵犯胼胝體且可沿室管膜蔓延呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描以實(shí)性均勻強(qiáng)化為主，也可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，與弓形蟲感染形成的膿腫不易鑒別。但淋巴瘤對(duì)放療敏感，放療后病灶可明顯縮小，而抗弓形蟲無效。結(jié)核瘤也是艾滋病患者的常見機(jī)會(huì)感染之一，MRI表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)，環(huán)壁多均勻光滑，壁薄，腦膜強(qiáng)化以顱底多見，而弓形蟲感染病灶環(huán)壁多不規(guī)則并可見靶征，但當(dāng)AIDS患者合并肺結(jié)核時(shí)，顱內(nèi)病灶鑒別較為困難。本組2例初診和結(jié)核瘤鑒別困難，依靠腦脊液穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果最終確診。

AIDS合并顱內(nèi)弓形蟲感染MRI表現(xiàn)有其特征性，并且MRI可監(jiān)測病情進(jìn)展，隨訪病情轉(zhuǎn)歸。當(dāng)AIDS患者腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)病灶伴周圍水腫，增強(qiáng)掃描呈片狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀、多環(huán)狀、靶樣強(qiáng)化時(shí)，高度提示AIDS繼發(fā)顱內(nèi)弓形蟲感染的診斷。