可逆性胼胝體壓部病變綜合征臨床分析

袁 心 李 銳 陳永康 王雪晶 滕軍放△

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475001

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是一組以頭顱MRI顯示胼胝體壓部(splenium of corpus callosum，SCC)可逆性病變?yōu)樘卣鞯男滦团R床影像學(xué)綜合征。其特點(diǎn)為臨床癥狀較輕、頭顱MRI的可逆性病變、病程自限以及預(yù)后良好。目前關(guān)于RESLES流行病學(xué)的研究較少，一項(xiàng)針對(duì)450例患者頭顱MRI影像學(xué)特征的研究表明RESLES的發(fā)病率約為3%[1-2]。既往報(bào)道多以個(gè)案為主，病例多為RESLES-Ⅰ型，而關(guān)于RESLES-Ⅱ型的病例報(bào)道罕見?；谝陨系难芯勘尘?，分析RESLES的罕見臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征對(duì)于降低其誤診率，提高其診療水平具有重要的臨床意義。因此，本文重點(diǎn)列舉4例鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的RESLES患者，分析其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，探討RESLES的治療及預(yù)后，為其診治提供相關(guān)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2016-01—2018-06在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的RESLES患者4例(表1)，診斷參照GARCIA-MONCO等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男1例，女3例，年齡分別為12歲、21歲、14歲、27歲。經(jīng)住院治療后臨床癥狀及影像學(xué)均明顯好轉(zhuǎn)，門診隨訪未復(fù)發(fā)。

1．2方法完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血糖、甲狀腺功能及相關(guān)抗體、風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫全套、結(jié)締組織病相關(guān)抗體、血清病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)、支原體，完善腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆電泳、病毒學(xué)檢查、自身免疫性腦炎抗體、AQP4等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。完善心電圖、24 h動(dòng)態(tài)腦電圖、頭顱MRI平掃及增強(qiáng)?；仡?例患者的病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床轉(zhuǎn)歸，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2．1臨床特點(diǎn)4例均急性起病，病程持續(xù)時(shí)間 1～3 d，例1病因?yàn)樯虾粑栏腥?，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性言語(yǔ)不能伴左上肢無(wú)力，每次持續(xù)3～5 min，2 d內(nèi)發(fā)作4次。例2病因?yàn)榧毙匀橄傺?，臨床表現(xiàn)為高熱伴意識(shí)障礙。例3病因?yàn)閬喖毙约谞钕傺?，臨床表現(xiàn)為頭痛伴四肢無(wú)力、精神異常。例4病因不明，為產(chǎn)褥期婦女，妊娠后期出現(xiàn)高血壓，最高可達(dá)160/95 mmHg，臨床表現(xiàn)為口唇麻木、言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體無(wú)力。例3曾患“腸系膜淋巴結(jié)炎”，間斷發(fā)作，余3例患者既往史、個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊。例1血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比：16%↑，降鈣素原：0.052 ng/mL↑，血清學(xué)病毒全套檢測(cè)：EB病毒IgM(+)。例2血常規(guī)：白細(xì)胞13.99×109個(gè)/L↑，中性粒細(xì)胞百分比89.3%↑，血紅蛋白94.0 g/L↓，C反應(yīng)蛋白180.80 mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率117.00 mm/h↑。例3紅細(xì)胞沉降率 40 mm/h↑，降鈣素原0.16 ng/mL↑，鉀3.05 mmol/L↓，血清學(xué)病毒全項(xiàng)檢測(cè)：柯薩奇B病毒IgM(+)，游離三碘甲狀腺原氨酸13.10 pmol/L↑，游離甲狀腺素39.90 pmol/L↑，促甲狀腺激素0.01 μIU/mL↓。攝碘率示，2 h攝碘率4%↓，4 h攝碘率4.4%↓，24 h攝碘率3.3%↓。例4 血清學(xué)檢查無(wú)明顯異常。4例患者腰穿CSF壓力均在正常范圍內(nèi)，例2 CSF 白細(xì)胞12× 106個(gè)/L，余3例腦脊液相關(guān)檢測(cè)均無(wú)異常。例4腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波，余3例腦電圖均正常。

2．2影像學(xué)檢查4例患者在發(fā)病后1～3 d內(nèi)行頭顱MRI檢查。2例頭顱MRI表現(xiàn)為胼胝體壓部中心區(qū)孤立的類圓形病變，病變?cè)赥1W1、T2W1、FLAIR上呈稍長(zhǎng)信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)(圖1)。2例表現(xiàn)為整個(gè)胼胝體壓部弧形病變，同時(shí)累及雙側(cè)腦白質(zhì)，病變?cè)赥1W1呈等信號(hào)，T2W1、FLAIR上呈稍長(zhǎng)信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)(圖2)，4例患者頭顱MRI增強(qiáng)掃描均無(wú)強(qiáng)化。

2．3治療及預(yù)后例1、例3給予抗病毒及對(duì)癥支持治療，例2給予抗感染、糾正貧血等治療，例4未給予特殊治療。患者臨床癥狀在1～2周內(nèi)完全好轉(zhuǎn)，3例患者發(fā)病7～14 d內(nèi)復(fù)查頭顱MRI可見病灶消失，1例發(fā)病10 d后復(fù)查頭顱MRI病灶范圍無(wú)變化，信號(hào)強(qiáng)度減弱。院外隨訪30 d均未見再次發(fā)作。

3 討論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征是一種病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)非特異，除潛在的嚴(yán)重疾病外，預(yù)后良好的臨床影像學(xué)綜合征。最早由KIM 等[1]在 1999 年描述，2004 年，TADA 等[2]提出“伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible spleniallesion，MERS)這一術(shù)語(yǔ)，很好的解釋了兒童中發(fā)生的可逆性胼胝體病變，但并不適用于成人。GARCIA 等[3]基于先前的研究[4-6]， 2011年提出RESLES這一概念，迄今被廣泛使用。其特點(diǎn)為頭顱 MRI上可見SCC的類圓形或條索狀的非強(qiáng)化病灶，一段時(shí)間后可完全消失[7-12]。根據(jù)其病灶分布可分為 2種類型：?jiǎn)渭冸蓦阵w壓部受累的Ⅰ型和同時(shí)累及SCC以外區(qū)域的Ⅱ型。Ⅱ型可累及膝部、體部或雙側(cè)腦白質(zhì)，此類型較為罕見。目前普遍認(rèn)為由于胼胝體壓部?jī)H為白質(zhì)纖維構(gòu)成且含水分較多，故當(dāng)出現(xiàn)能量代謝障礙或離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常時(shí)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)失衡的自我保護(hù)的機(jī)制不足，較其他部位更易出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫[13-18]。但由于其軸突功能仍保留，因此解除致病因素后，一過性水腫好轉(zhuǎn)，SCC 的病灶可以消失[9，19-24]。本組4例病例，2例為僅累及胼胝體壓部的Ⅰ型，余2例為胼胝體壓部及對(duì)稱性腦白質(zhì)均受累的Ⅱ型。4例頭顱MRI影像學(xué)彌散受限伴ADC值降低，亦支持細(xì)胞毒性水腫，結(jié)合其病因考慮為一過性的炎性反應(yīng)所致，但由于急性炎癥反應(yīng)尚未破壞血腦屏障，故RESLES患者頭顱MRI增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。由于本病預(yù)后良好，目前尚無(wú)尸檢的病理研究報(bào)道，故發(fā)病機(jī)制尚無(wú)確切定論。

RESLES 患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無(wú)特異性，由于胼胝體連接兩側(cè)腦半球感覺、運(yùn)動(dòng)、視聽、 語(yǔ)言，故各種臨床癥狀都可能出現(xiàn)，主要與其原發(fā)病相關(guān)[10-11，25-30]。RESLES的病因主要為癲癇發(fā)作及抗癲癇藥物的應(yīng)用、感染、代謝紊亂、高原性腦水腫等[3，31-34]，感染為國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)病例報(bào)道的常見病因，致病病原體最多見于流感病毒，傷寒沙門菌、大腸埃希菌和肺炎軍團(tuán)菌以及支原體、立克次體、瘧原蟲感染亦可導(dǎo)致RESLES[3，12-14，35-41]。本組4例患者均存在前驅(qū)感染史，提示感染在本病的發(fā)病中起重要作用，但感染類型及原發(fā)病各異，其中2例血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)EB病毒、柯薩奇病毒感染。既往文獻(xiàn)中的感染所致的RESLES大部分患者臨床癥狀為發(fā)熱、頭痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉等，繼續(xù)發(fā)展將表現(xiàn)為癥狀較輕的腦炎或腦病，一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙[3，15-16，42-47]。本組4例患者具體臨床表現(xiàn)各異，其中2例主要表現(xiàn)為言語(yǔ)及肢體功能障礙，極易誤診為腦血管相關(guān)疾病，1例由于臨床癥狀表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作性，不易與短暫性腦缺血相區(qū)分，另1例為產(chǎn)后婦女，伴妊娠期高血壓，需注意排除靜脈竇血栓形成或可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征。余2例臨床表現(xiàn)主要為腦病，需結(jié)合腦脊液檢查結(jié)果與顱內(nèi)感染、自身免疫性腦炎等仔細(xì)鑒別?？赡苡捎诙虝盒缘难仔越?rùn)可誘導(dǎo)大分子細(xì)胞和炎性細(xì)胞選擇性滲入胼胝體壓部，發(fā)生細(xì)胞毒性水腫[5，17-18，48]，從而繼發(fā)RESLES，但這種間歇性的神經(jīng)功能缺損癥狀目前尚未提出相關(guān)理論解釋這一現(xiàn)象。

頭顱MRI是RESLES確診最重要的依據(jù)，其特征為胼胝體壓部可逆性的類圓形或條索狀病變，邊界清晰且無(wú)明顯占位或水腫效應(yīng)。若整個(gè)胼胝體壓部出現(xiàn)條索狀病變，則稱為“回旋鏢征”[4，19-21]。病灶呈T1WI等或低信號(hào)，T2WI、FLAIR高信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC值降低，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化。本組2例患者表現(xiàn)為整個(gè)胼胝體壓部受累的弧形病變，呈“回旋鏢征”，且同時(shí)累及胼胝體外白質(zhì)，符合Ⅱ型表現(xiàn)，余2例患者僅累及胼胝體壓部。有研究認(rèn)為2種類型是RESLES演變的兩個(gè)不同階段，即胼胝體外的異常信號(hào)可早于SCC的病灶消失，經(jīng)過一段時(shí)間治療，Ⅱ型可轉(zhuǎn)化為Ⅰ型，直至病灶完全消失，本組患者由于恢復(fù)較快，復(fù)查頭顱MRI時(shí)病灶已完全消失，尚未觀察到此發(fā)展過程[22-23]。

臨床治療無(wú)特殊，大部分病例對(duì)因治療后預(yù)后較好，本組4例患者短期對(duì)因治療后臨床癥狀及影像學(xué)資料均好轉(zhuǎn)，隨訪未再次復(fù)發(fā)。也可根據(jù)病情酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白，文獻(xiàn)報(bào)道顯示出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)用免疫抑制治療如單克隆抗體治療效果較好[24-25]。部分患者未給予針對(duì)腦炎/腦病的特異性用藥，亦可于發(fā)病1個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。也有研究發(fā)現(xiàn)，胼胝體外病變的出現(xiàn)可能提示預(yù)后不良。本研究證實(shí)Ⅱ型患者的預(yù)后方面與Ⅰ型無(wú)差異，臨床癥狀較病灶恢復(fù)早，病灶可在2周內(nèi)完全消失，且不遺留后遺癥。

RESLES這一組新型的臨床影像學(xué)綜合征，為不同病因?qū)е孪嗤奶卣餍杂跋褡兓l(fā)病機(jī)制仍在探究中，若無(wú)伴嚴(yán)重疾病，對(duì)因治療大多預(yù)后較好。在臨床中應(yīng)詳細(xì)采集病史、盡早明確發(fā)病原因才能避免誤診。本組病例提示當(dāng)臨床上存在前驅(qū)感染史伴肢體功能障礙或精神異常，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)考慮到RESLES的可能，且產(chǎn)后女性出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕RESLES的發(fā)生，這為將來(lái)臨床醫(yī)生對(duì)于RESLES 的診斷提供相關(guān)幫助。

注：該患者為RESLE Ⅱ型，發(fā)病2 d頭顱MRI顯示胼胝體壓部、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)扣帶回、雙側(cè)額頂葉交界區(qū)對(duì)稱性T1等信號(hào)(A、E)，T2稍長(zhǎng)新號(hào)(B、F)，DWI高信號(hào)(C、G)，ADC低信號(hào)(D、H)

注：該患者為RESLES Ⅰ型，發(fā)病2 d頭顱MRI顯示胼胝體壓部T1、T2(A、B)稍長(zhǎng)信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)(C、D)；發(fā)病12 d復(fù)查頭顱MRI可見胼胝體壓部病灶消失(E、F、G、H)