這家醫(yī)院竟然如此“創(chuàng)收”

冬日的南方，墨綠依舊隨處可見，四川省什邡市宏達(dá)醫(yī)院門口長滿了雜草。這里曾經(jīng)是什邡市洛水鎮(zhèn)最大的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，如今卻是人去樓空、大門緊閉，只留下一位看門的老人守著院落;醫(yī)院大樓門廳上還插著紅旗，顯得很是落寞?？撮T老人告訴《方圓》記者說，這家醫(yī)院已經(jīng)關(guān)門半年多了，看病請去別處吧。至于為什么關(guān)停，他表示，不好說。

其實(shí)，什邡宏達(dá)醫(yī)院出事在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)不是秘密。從2015年開始，這家民營醫(yī)院就全院上下聯(lián)合起來，騙取國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)達(dá)176萬余元，不久前東窗事發(fā)。此后，不僅醫(yī)院被取消了醫(yī)保定點(diǎn)的資格，而且“上至醫(yī)院院長楊志成，下至財(cái)務(wù)出納劉玲玲也都遭了（當(dāng)?shù)胤窖?，即出了事了）”?h3>病人少怎么辦

據(jù)了解，什邡宏達(dá)醫(yī)院是一家民辦非營利性綜合醫(yī)院，同時(shí)也是當(dāng)?shù)仄渌駹I醫(yī)院羨慕不已的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。在民營醫(yī)院行業(yè)中，列入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是大多數(shù)民營醫(yī)院的“終極夢想”。根據(jù)新華社公布的消息，目前我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率穩(wěn)固在95%以上，很多人看病的時(shí)候第一選擇就是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，所以對于醫(yī)院而言，只有具備醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)報(bào)銷，才會(huì)有更多患者來看病。

然而，什邡宏達(dá)醫(yī)院雖然是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，但在最近幾年，卻因?yàn)榈卣鸢徇w、醫(yī)療技術(shù)水平跟不上等原因，來就醫(yī)的病人并不多，這就導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營狀況并不理想。年紀(jì)四十出頭的醫(yī)院院長楊志成為此感到很是焦慮，花發(fā)、禿頂，近視眼鏡下略顯滄桑的臉……都似乎在顯示著他的心境。在這家醫(yī)院里，楊志成的職務(wù)描述為：主持全面工作、分管財(cái)務(wù)工作。可以說，全院上下幾十號人的工資福利和獎(jiǎng)金都指望著他想辦法，這事關(guān)個(gè)人威信和職位的穩(wěn)固。同時(shí)，他還有更深一層的思考，醫(yī)院如果長期入不敷出，就有隨時(shí)被一紙通知宣布關(guān)門的可能，屆時(shí)，他將會(huì)有一個(gè)把一家醫(yī)院開垮了的不良名聲。

對于從醫(yī)多年，好不容易熬到一個(gè)醫(yī)院院長職務(wù)的楊志成來說，有這些想法似乎也正常。事實(shí)上，楊志成的工作也是辛苦的，他平時(shí)不僅需要處理行政工作，也需要像其他醫(yī)生一樣出診、寫學(xué)術(shù)論文?！斗綀A》記者從萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)上就能搜到楊志成撰寫的多篇論文，其中最典型的，包括探討惡性胸腔積液置管引流并給藥物的臨床療效，楊志成列舉了60例惡性胸腔積液病人的臨床表現(xiàn)論證了療效。還有一篇是關(guān)于一次性根治術(shù)治療高位肛周膿腫術(shù)，楊志成在文章中也列舉了自己在宏達(dá)醫(yī)院指導(dǎo)或參與采用低位切開、高位曠置膠管引流術(shù)治療58例病患來說明論點(diǎn)。這些從側(cè)面說明，楊志成在專業(yè)上的確也曾經(jīng)付出過自己的努力。

到2015年前后，什邡宏達(dá)醫(yī)院經(jīng)營不景氣，給楊志成帶來的壓力越來越大。于是，在全院大會(huì)上，楊志成直接地、苦口婆心地說道：“現(xiàn)在醫(yī)院的經(jīng)營狀況，你們不著急，我著急啊，大家必須想想辦法了?！彼降紫拢侯I(lǐng)導(dǎo)班子商量扭轉(zhuǎn)醫(yī)院困境的辦法，尤其是與宏達(dá)醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長兼醫(yī)保辦主任李珊珊和醫(yī)院出納、醫(yī)生劉玲玲絞盡腦汁地“出謀劃策”。思前想后，他們似乎想出了辦法。

醫(yī)生的處方

2015年6月，對于宏達(dá)醫(yī)院的醫(yī)生雷志堅(jiān)而言是一個(gè)值得慶祝的日子，他終于取得了注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。這是一本國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一發(fā)放的，通過全國統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試后，我國從業(yè)醫(yī)師必須擁有的證書，而且證書永久有效。換言之，沒有獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的所謂“醫(yī)師”給人看病開藥，就屬于非法行醫(yī)行為。

不過，雷志堅(jiān)很快受到了院長楊志成的特殊接見，本以為這是與新晉正式醫(yī)師的一場談話，然而，談話內(nèi)容卻是更加的簡單而直接。楊志成分析了宏達(dá)醫(yī)院現(xiàn)在的經(jīng)營情況和困難，要求雷志堅(jiān)多為醫(yī)院做出貢獻(xiàn)，具體方法就是在平時(shí)收治住院病人的時(shí)候虛開用藥量，這樣就可以在醫(yī)保報(bào)賬的時(shí)候多報(bào)錢。

其實(shí)，對于虛報(bào)醫(yī)保，雷志堅(jiān)是早有耳聞的，他所理解的“虛報(bào)”一事，就是一種行業(yè)潛規(guī)則?，F(xiàn)在，既然領(lǐng)導(dǎo)要求這么干，這件事既事關(guān)個(gè)人和全院職工的獎(jiǎng)金福利，自己又要在這個(gè)醫(yī)院長期工作下去，那就只好照辦。

在平時(shí)給病人看病的時(shí)候，雷志堅(jiān)就會(huì)針對具體病人制作出兩套處方，一套處方用于報(bào)銷醫(yī)保，一套處方用于給病人進(jìn)行實(shí)際治療。雷志堅(jiān)制作的那份符合報(bào)銷的醫(yī)保處方，僅僅作為向醫(yī)保局報(bào)銷的憑證，這個(gè)處方并不實(shí)際在病人身上執(zhí)行;然后再開一份執(zhí)行處方，將這套處方錄入醫(yī)院內(nèi)部記錄藥品真實(shí)出入庫情況的系統(tǒng)。如此一來，就可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生開出的高價(jià)藥處方成為了表面上執(zhí)行的處方，而病人真正用的藥卻是已被替換了的治療效果相近的更為廉價(jià)的藥品。

在什邡宏達(dá)醫(yī)院，像醫(yī)師雷志堅(jiān)這樣開藥的情況并不是個(gè)例，讓醫(yī)院增加收入的理念甚至浸透到了放射科這樣的輔助檢查科室。放射科醫(yī)師茍洪超2014年剛來上班的時(shí)候就在聊天中被同事“提點(diǎn)”，現(xiàn)在醫(yī)院正在抓收入，門診虛開處方，住院部虛開病人住院時(shí)間……那放射科也不能落后，這里一般做法是，對于普通非急性患者，門診醫(yī)生會(huì)開具放射檢查單，如果該患者在其他醫(yī)院已經(jīng)做過放射檢查了，比如一些老年病患者，放射科的工作人員就會(huì)告訴病人，不用給病人拍片，但照樣會(huì)出一份報(bào)告給病人。

茍洪超聽完之后有些目瞪口呆，他問同事，這樣做如果被放射科主任發(fā)現(xiàn)了，會(huì)不會(huì)挨罵？同事笑了笑，“放心，主任是不會(huì)管這種情況的，你直接錄入系統(tǒng)就是了”。

什邡宏達(dá)醫(yī)院目前已經(jīng)人去樓空。（攝影/方圓記者 沈寅飛）

全院上下齊心“創(chuàng)收”

事實(shí)上，醫(yī)生的處方和檢查單僅僅是什邡宏達(dá)醫(yī)院虛報(bào)醫(yī)保的第一步，接下去還需要護(hù)士中心、藥房中心、財(cái)務(wù)部等多部門的配合。

多名住院部的醫(yī)生和護(hù)士清楚地記得，楊志成曾經(jīng)親自到住院部給他們開會(huì)，要求他們將患者住院的指標(biāo)放寬一些，多收住院病人，可以適當(dāng)延長病人的住院天數(shù)，以爭取多創(chuàng)收，給醫(yī)院增加收入。

按照院長的指示，住院部的醫(yī)護(hù)人員常常會(huì)要求病人出院后晚幾天來辦理手續(xù)。多名曾經(jīng)在宏達(dá)醫(yī)院住過院的病人證實(shí)，醫(yī)護(hù)人員要求他們在出院的時(shí)候?qū)⑨t(yī)保卡交給醫(yī)院，由醫(yī)院幫他們辦理社保，等到醫(yī)院幫忙辦好出院手續(xù)后，直接過來交錢就可以了。在病人看來，這可能是醫(yī)院一項(xiàng)關(guān)懷病人、提升服務(wù)滿意度的人性化服務(wù)。

實(shí)際上，在病人離開醫(yī)院的這些天中，醫(yī)生還是照常開處方，護(hù)士還是給他們留著病床，費(fèi)用照樣記在病人的賬上，而什邡宏達(dá)醫(yī)院作為基層醫(yī)院，病人的醫(yī)保報(bào)銷比例很高，很少有人能夠察覺出其中的貓膩。然而，對于宏達(dá)醫(yī)院而言，他們將這些虛開的費(fèi)用與病人實(shí)際住院的費(fèi)用一起報(bào)銷，中間多出來的費(fèi)用就是醫(yī)院的創(chuàng)收。

住院部護(hù)士長吳丹丹最知曉其中的流程，有時(shí)候看到醫(yī)生給病人開了治療項(xiàng)目，實(shí)際上，病人早已出院了，這種處方單就需要單獨(dú)拎出來，提醒護(hù)士不要去拿藥了。為了這個(gè)事情，醫(yī)院醫(yī)保辦主任李珊珊還特意向她強(qiáng)調(diào)過：“醫(yī)生怎么安排，你們就怎么做?！?/p>

在宏達(dá)醫(yī)院的藥房，醫(yī)生虛開的處方需要額外地說一聲，“這個(gè)單子不拿藥”。藥房的工作人員就心知肚明，按照“假設(shè)患者已經(jīng)拿藥”的“應(yīng)該走的程序”，直接將這些單子錄入系統(tǒng)。接下去，就是財(cái)務(wù)部門拿著票據(jù)向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷。

此時(shí)的宏達(dá)醫(yī)院，上上下下各個(gè)部門都在用這種方式創(chuàng)收，如果誰不參與進(jìn)來，反而成為了另類。2015年底，宏達(dá)醫(yī)院的賬面上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)十萬元的盈余，醫(yī)院的大多數(shù)職工都拿到了幾千元甚至上萬元的獎(jiǎng)金。

其實(shí)，這些醫(yī)院職工拿到的獎(jiǎng)金在宏達(dá)醫(yī)院出納兼醫(yī)生劉玲玲所做的賬面上，卻是醫(yī)護(hù)人員健康費(fèi)、檢查費(fèi)等支出。等到需要出招待費(fèi)、發(fā)福利的時(shí)候，劉玲玲就會(huì)提前和楊志成商量好分配方案，然后把方案報(bào)給院委會(huì)。劉玲玲心里很清楚，所有的院委會(huì)成員對于這些錢的來源心知肚明，對于醫(yī)生護(hù)士虛報(bào)醫(yī)保的行為即使不是很贊同也是默認(rèn)的。這些錢也把 “他們努力創(chuàng)收后的回報(bào)”納入了獎(jiǎng)勵(lì)范圍。

檢查中露出“馬腳”

看到醫(yī)院有所起色，楊志成心里舒坦了很多。不過好景不長，2016年初，什邡市醫(yī)保局進(jìn)行了一次全市范圍內(nèi)的交叉檢查。楊志成和醫(yī)院其他領(lǐng)導(dǎo)就立即警覺起來，他們立刻要求財(cái)務(wù)出納進(jìn)行自我檢查，看看前期虛開的醫(yī)保是否存在賬面上的漏洞。

從醫(yī)院內(nèi)的這些賬目上看，似乎沒有什么問題，最大的問題出在了藥品的隨貨單上。按照正常醫(yī)院用藥和補(bǔ)藥的途徑，那些虛開的藥品都是需要有相對應(yīng)的進(jìn)貨憑證的，這些憑證是藥房根據(jù)每種藥品的需求，通過財(cái)務(wù)向醫(yī)藥公司購買了相關(guān)藥品的憑證。醫(yī)藥公司會(huì)根據(jù)實(shí)際發(fā)送的藥品提供隨貨單，藥房接收藥品后，這些隨貨單就進(jìn)入會(huì)計(jì)賬目憑證里面。

眼下，宏達(dá)醫(yī)院缺少的就是大量的隨貨單，這不是他們一方所能獲得的。接到院領(lǐng)導(dǎo)的通知后，藥房、財(cái)務(wù)開始忙碌了起來，他們要在短時(shí)間內(nèi)計(jì)算出虛開的藥品數(shù)量。但是，怎么才能弄到隨貨單呢？在楊志成等人的授意下，宏達(dá)醫(yī)院財(cái)務(wù)部的一名員工特意被放了兩天假，他要偷偷找到一名刻章的人，仿造出平時(shí)他們采購藥品供貨公司的印章。有了假印章，隨貨單的問題就解決了：他們自己打印隨貨單，自己填數(shù)據(jù)，自己蓋章。這就讓原本殘缺的會(huì)計(jì)憑證補(bǔ)齊了，他們終于趕在交叉檢查之前填補(bǔ)了漏洞，心里踏實(shí)了一些。

然而，一波剛平一波又起。交叉檢查后沒過多久，楊志成又得到了另外一個(gè)更讓他緊張的消息。2016年6月，楊志成接到通知，什邡宏達(dá)醫(yī)院又被審計(jì)部門列為抽查的對象之一，兩個(gè)月后，德陽市審計(jì)局前來審計(jì)宏達(dá)醫(yī)院的賬目。

風(fēng)口浪尖上，看來虛報(bào)醫(yī)保的事情需要停一停了。楊志成立刻召開院委會(huì)，語氣十分嚴(yán)重地提醒大家暫停一切虛開處方、住院延期等為醫(yī)院創(chuàng)收的行為。

同時(shí)，楊志成等人還未雨綢繆地提前想好了審計(jì)查出問題后的說辭。因?yàn)楫?dāng)2008年汶川發(fā)生特大地震后，什邡作為離汶川只有百余公里的周邊受災(zāi)縣市，在此后幾年，包括宏達(dá)醫(yī)院在內(nèi)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每年都能收到外地醫(yī)藥集團(tuán)捐贈(zèng)的藥品，算是對這些醫(yī)院的支持。所以，楊志成等人就想著如果賬目上出現(xiàn)一些問題，就說是剩余的地震藥帶來的收益，這樣也許就可以解釋得通了。

“地震藥就是我們醫(yī)院為了應(yīng)付審計(jì)想出的借口，實(shí)際上，早已經(jīng)用完了?！边@是案發(fā)后，楊志成所供述的真實(shí)情況。

紙終究包不住火。無論是在審計(jì)還是在交叉檢查的過程中，檢查人員都發(fā)現(xiàn)了什邡宏達(dá)醫(yī)院的一些票據(jù)、用藥住院的記錄上存在異常。而在這些漏洞面前，很多接受談話的醫(yī)院工作人員的回答卻是清一色一致，都說是使用了地震藥才出現(xiàn)了這些額外收入。

即使是審計(jì)人員看出來隨貨單涉嫌造假，相關(guān)財(cái)務(wù)人員也試圖用其他謊言來圓謊。這名財(cái)務(wù)人員說，這些隨貨單是院領(lǐng)導(dǎo)為了想給職工發(fā)點(diǎn)福利，所以才弄了幾張假票據(jù)。2015年，他前前后后跑了十幾次成都才辦成的。這些票據(jù)也是他在黑市上找別人開現(xiàn)成的隨貨單和收據(jù)，花費(fèi)的中間費(fèi)用是10%。

越是用各種理由來隱瞞，后面可能存在的問題也許就越嚴(yán)重，審計(jì)部門將什邡宏達(dá)醫(yī)院涉嫌違法犯罪的線索移交到了公安機(jī)關(guān)。直到公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案，開始偵查，這才有人松了口，承認(rèn)存在虛開處方等行為。至此，什邡宏達(dá)醫(yī)院醫(yī)保詐騙案終于撕開了一個(gè)口子。

經(jīng)司法機(jī)關(guān)取證、鑒定得出，什邡宏達(dá)醫(yī)院在2015年1月至2016年6月期間采用虛假購入注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢米諾鈉等相對高價(jià)藥品，醫(yī)生遂以虛開處方、虛增住院天數(shù)等方式，由護(hù)士錄入檢查及治療項(xiàng)目，再由藥房錄入虛開藥品數(shù)量騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。李珊珊負(fù)責(zé)具體騙取醫(yī)保基金賬務(wù)整理、報(bào)賬等事務(wù)，劉玲玲配合支取騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金。騙取的資金用于支出醫(yī)院的招待費(fèi)、差旅費(fèi)、員工工資等。該醫(yī)院在2015年1月至2016年6月期間騙取什邡市醫(yī)療保險(xiǎn)局和什邡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心醫(yī)療保險(xiǎn)基金176萬余元。

案發(fā)后，什邡市檢察院依法向什邡市人力資源和社會(huì)保障局、什邡市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局發(fā)送檢察建議書，指出可能存在不依法履行職責(zé)的情形。與此同時(shí)，在多方督促下，至2017年10月12日，什邡宏達(dá)醫(yī)院也向什邡市人力資源和社會(huì)保障局退回上述所騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

作為宏達(dá)醫(yī)院騙保的主要行為人，楊志成、李珊珊、劉玲玲等三人被什邡市檢察院依法提起公訴，追究刑事責(zé)任。2017年12月，什邡市法院一審判決，判處楊志成、李珊珊、劉玲玲犯合同詐騙罪，分別判處有期徒刑2年、1年10個(gè)月、1年8個(gè)月，分別緩刑3年、2年6個(gè)月、2年，并分別并處罰金5萬元、3萬元、2萬元。

兩字之差決定抗訴

法槌落地，本以為塵埃落定。但是對于這個(gè)判決結(jié)果，承辦此案的什邡市檢察院員額檢察官李毅卻有一些不同看法。承辦此案時(shí)，他花了很多時(shí)間對該案的大量案卷材料、證據(jù)材料進(jìn)行審查，光移送的醫(yī)保單據(jù)就有三大箱、上萬張之多，又對這個(gè)案件適用的法律反復(fù)斟酌推敲，但是如今法院的判決不僅沒有采納檢察機(jī)關(guān)的量刑建議，更是對被告人所涉罪名的定性做了改變。一再反復(fù)考量所有的案卷材料、證據(jù)材料，從事檢察工作十年的李毅還是相信自己對這個(gè)案件的判斷。他拿著判決書，找到分管領(lǐng)導(dǎo)再次商討這個(gè)案件，經(jīng)過層層報(bào)告后，大家一致的意見是決定對此案提出抗訴。

抗訴的消息對楊志成等人來說，當(dāng)然是非常不利的。也有人曾在私底下悄悄問過李毅，在這個(gè)小城市里，好多人都是抬頭不見低頭見，為什么要那么較真呢？李毅想了想回答說，首先說明一點(diǎn)的是，自己對這個(gè)案件和被告人絕對沒有摻雜任何個(gè)人情緒，但是什么樣的情形適用什么樣的法條清清楚楚地在那兒，不可能視而不見，這是作為一名檢察官對法律起碼的尊重。其實(shí)，法院對于楊志成等人罪名的定性與檢察機(jī)關(guān)的認(rèn)定僅僅相差兩個(gè)字。檢察機(jī)關(guān)以楊志成等人涉嫌詐騙罪起訴，而法院判決時(shí)認(rèn)為他們構(gòu)成合同詐騙罪。

李毅解釋說，合同詐騙罪與詐騙罪是特殊與一般的關(guān)系，兩者在量刑上存在很大的區(qū)別，像本案中涉及的詐騙數(shù)額高達(dá)百萬，相關(guān)人員的量刑起刑點(diǎn)一般都在3年以上。

而且，2014年全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)的立法解釋《關(guān)于<刑法>第266條的解釋》規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

因此，他們的行為顯然不屬于合同詐騙罪的性質(zhì)，而是詐騙行為。按照刑事訴訟法的規(guī)定，德陽市檢察院支持了什邡市檢察院的抗訴意見，并指派檢察員出席二審法庭。法庭依法審查后認(rèn)為，一審判決認(rèn)定三被告人罪名為合同詐騙罪不正確，屬適用法律錯(cuò)誤導(dǎo)致定罪量刑錯(cuò)誤。為維護(hù)司法公正，準(zhǔn)確懲治犯罪，依照我國刑事訴訟法的規(guī)定，德陽市檢察院支持了什邡市檢察院的抗訴。

一年之后的2018年12月7日，德陽市中院開庭審理了該案。當(dāng)?shù)厣绫?、醫(yī)院等單位40多人旁聽了該案。

經(jīng)過法庭審理，德陽市中院認(rèn)為，鑒于合同詐騙罪和詐騙罪的犯罪對象都是公私財(cái)物，因此，對楊志成等3人的犯罪行為追究刑事責(zé)任，需要依照刑法和司法解釋有關(guān)定罪量刑的具體標(biāo)準(zhǔn)來適用。醫(yī)保局與醫(yī)院之間簽訂的“醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議”是具有行政管理內(nèi)容和性質(zhì)的合同，因此，以合同詐騙罪對3人犯罪行為定性，不能準(zhǔn)確概括和反映涉案合同的性質(zhì)，以及所侵害的犯罪對象和客體。最終，法庭當(dāng)庭作出最終判決，撤銷一審刑事判決;判處楊志成、李珊珊及劉玲玲3人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑4年、3年、3年（緩刑3年），分別并處罰金5萬元、3萬元、2萬元。

什邡宏達(dá)醫(yī)院醫(yī)保詐騙案件至此告一段落。而在整個(gè)四川，一場更大的打擊、查處醫(yī)保詐騙的行動(dòng)正在逐步展開。

2018年2月，四川省人社廳召開的防范和打擊醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保專題新聞通氣會(huì)透露，四川省成功偵破了“11·28”特大系列詐騙醫(yī)保基金案，11家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?；?400余萬元。各地專案組先后審查人員269人，刑事拘留59人，取保候?qū)?19人，逮捕21人，移送起訴77人，目前，這一系列案件正在陸續(xù)起訴審理當(dāng)中。（文中涉案人物均為化名）

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐中可能涉及的主體

投保義務(wù)人或法定受益人

醫(yī)療保險(xiǎn)投保義務(wù)人，是指對醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的單位和個(gè)人;醫(yī)療保險(xiǎn)法定受益人，是指可以依法從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得利益的個(gè)人，包括醫(yī)療保險(xiǎn)被投保人及其近親屬。醫(yī)療保險(xiǎn)投保義務(wù)人和法定受益人是醫(yī)療保險(xiǎn)最主要和最直接的利益相關(guān)者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫(yī)?？ň歪t(yī);偽造、虛開治療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷;違規(guī)或過量開藥并轉(zhuǎn)賣等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行過程中主管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付、監(jiān)督等工作的機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實(shí)的證明材料，使原本不能參保的人員參保或者協(xié)調(diào)個(gè)人騙取基本醫(yī)療保障待遇;票據(jù)作假;病歷作假等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托下獲得相關(guān)授權(quán)從而提供與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)提供方。包括定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。

定點(diǎn)醫(yī)院的欺詐行為主要包括：虛開就醫(yī)費(fèi)用;偽造住院記錄;過度治療使原本可以一次治愈的疾病分成三次治療;不合理治療;使用參保人信息套現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用;將非醫(yī)保支付的項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目;轉(zhuǎn)接醫(yī)療費(fèi)用信息化結(jié)算終端給其他單位和個(gè)人。

定點(diǎn)藥店的欺詐行為主要包括：故意不核實(shí)處方和醫(yī)?？?故意用非醫(yī)保范圍的藥品替代醫(yī)保范圍的藥品;不真實(shí)錄入?yún)⒈Ｈ速徦幮畔?用醫(yī)?？▋稉Q現(xiàn)金等。

詐騙團(tuán)伙

醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙團(tuán)伙主要是通過有組織的分工以非法占有醫(yī)療保險(xiǎn)基金為目的而專門從事醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的犯罪團(tuán)伙。詐騙團(tuán)伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫(yī)保藥品;以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫(yī)?？?冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)開藥;勾結(jié)醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)院，非法出具病歷、住院證明等;串通醫(yī)保定點(diǎn)藥店，為其大批量使用他人醫(yī)?？ㄩ_綠燈等。