巴林特小組及其在我國的應(yīng)用

李東曉，簡宇涵，李靜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 精神科，重慶 400000）

0 引言

當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。良好的醫(yī)患關(guān)系不僅僅是可以提高患者的依從性，還有助于避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為此，需要通過多種方法，幫助醫(yī)生改善和患者之間的關(guān)系。巴特林小組專注于討論醫(yī)患關(guān)系，可用于醫(yī)務(wù)人員提高溝通能力和降低職業(yè)倦怠。為了更好的改善醫(yī)患關(guān)系，可以加強(qiáng)對巴特林小組的應(yīng)用。接下來就對巴特林小組進(jìn)行介紹，并對其在我國的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 巴林特小組的發(fā)展歷史

巴林特小組（Balint groups）誕生于20 世紀(jì) 50 年代，以其創(chuàng)始人精神病學(xué)家及心理分析師巴林特的名字命名，最初應(yīng)用于全科醫(yī)生中，目的是通過小組活動(dòng)，讓醫(yī)生理解病人，理解自己的行為對病人的影響,理解病人的行為對醫(yī)生的影響[1]。1957 年，巴林特的代表作《醫(yī)生、患者和疾病》（The Doctor,his Patient and the Illness）出版，這本書被澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會(huì)指定為全科醫(yī)生師資必讀書籍[2]。1969 年，巴林特提出“以病人為中心的醫(yī)學(xué)”一詞以描述他在倫敦大學(xué)學(xué)院為醫(yī)學(xué)生組織的小組[3]。1975 年，國際巴林特聯(lián)盟（The International Balint Federation，IBF）正式成立。目前聯(lián)盟共有24 個(gè)成員國及其下屬國際心理動(dòng)力巴林特協(xié)會(huì)，還有一些國家（如巴西、加拿大、希臘等）已經(jīng)開展了協(xié)會(huì)認(rèn)可的巴林特小組工作，但尚未成立正式的巴林特組織[4]。

2 巴林特小組的工作流程

巴林特小組每次活動(dòng)時(shí)間1-2 小時(shí)，通常每兩周或每月開展一次，持續(xù)一年至數(shù)年。首先由成員呈報(bào)及選擇1-2 個(gè)案例用于討論。這些案例是成員親身經(jīng)歷、曾激起強(qiáng)烈情緒反應(yīng)或難以應(yīng)對的，也可以是以往討論案例的后續(xù)跟進(jìn)報(bào)告。案例只需簡要、非正式地呈報(bào)，無需特殊準(zhǔn)備和說明。呈報(bào)時(shí)要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)，包括醫(yī)生的感受、反應(yīng)和想像等及患者的形象和與患者在一起時(shí)的感覺，如同“講述一個(gè)自己和病人的故事”。其他成員可以提出問題以澄清案例的事實(shí)部分。接著，案例呈報(bào)者將椅子推后，暫時(shí)退出討論圈，保持沉默，傾聽和思考其他成員的發(fā)言。其他成員發(fā)揮推理和想象，以案例中角色的角度思考，著重于醫(yī)患關(guān)系展開討論。組員個(gè)性和生活經(jīng)歷不同，對案例的反饋也會(huì)不同，但不能評判、建議或提供解決方案，也不要求發(fā)言“正確”。最后案例呈報(bào)者返回圈內(nèi)[5]。

3 巴林特雕塑

巴林特雕塑來源于家庭治療中的家庭雕塑和家庭系統(tǒng)排列。成員通過角色扮演，在場景中自由聯(lián)想，體驗(yàn)和理解醫(yī)、護(hù)、患三者之間的關(guān)系，辨識案例中沒有被意識到的內(nèi)在動(dòng)力[6-8]?！暗袼堋钡倪M(jìn)行在案例呈報(bào)后，可以是小組討論開始前或結(jié)束后。首先，案例呈報(bào)人選擇其他成員扮演案例中對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響的角色，如醫(yī)生、護(hù)士、患者、患者家屬、疾病等。然后小組討論圈暫時(shí)被分解，案例呈報(bào)人“放置”各成員在特定位置，擺出特定姿勢，從一旁觀察整個(gè)場景。小組成員則安靜地保持這個(gè)位置和姿勢一段時(shí)間，盡可能進(jìn)入“角色”，體會(huì)內(nèi)心涌出的感受和景象，并逐一匯報(bào)。接下來，成員跟隨感覺移動(dòng)位置和姿勢，形成新的“雕塑”，案例呈報(bào)人也可選擇某個(gè)成員的位置，重新體驗(yàn)、感受，再次報(bào)告。最后，脫離角色，結(jié)束“雕塑。

4 巴林特小組在我國的發(fā)展和應(yīng)用現(xiàn)狀

巴林特小組2003 年由德國專家引進(jìn)我國，首次在同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院開展工作，2005-2008 年間通過歐盟“Asia-Link”國際心身醫(yī)學(xué)合作培訓(xùn)項(xiàng)目被更多中國醫(yī)生知曉[9]。2011 年5 月召開了國內(nèi)第一次巴林特研討會(huì)，2012 年中國正式加入國際巴林特聯(lián)盟。今年已舉辦第九屆巴林特小組研討暨組長培訓(xùn)會(huì)，并首次開展巴林特小組組長的正式認(rèn)證和資質(zhì)認(rèn)定工作[10]。

國內(nèi)多家醫(yī)院，如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院等，都有巴林特小組定期活動(dòng)的記錄。大多數(shù)小組是多學(xué)科聯(lián)合的綜合性小組，組員并不僅限于全科醫(yī)生，還擴(kuò)展到內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室人員、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)院行政管理人員等醫(yī)院各職能部門的人員。在醫(yī)生群體中，小組在減輕職業(yè)壓力和倦怠感、減少負(fù)性情緒、提高溝通能力等方面都產(chǎn)生了積極的影響[11]。案例呈現(xiàn)的觸發(fā)事件包括醫(yī)患沖突、價(jià)值觀沖突、面對“無法治愈的患者”、角色模糊、醫(yī)師本人或患者遭受不公正待遇；小組討論的主題包括與患者相關(guān)的情感體驗(yàn)、職業(yè)定位、與其他醫(yī)務(wù)人員的合作[12]，有醫(yī)學(xué)生參與的小組還涉及醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)[13]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，巴林特小組技術(shù)也被遷移運(yùn)用到學(xué)校。以巴林特小組形式討論工作中遇到的較難處理與應(yīng)對的學(xué)生，可以提升高校輔導(dǎo)員及中小學(xué)教師共情溝通能力，減輕工作帶來的負(fù)性情緒[14]。以巴林特小組形式探討人際關(guān)系問題，可改善大學(xué)生共情與溝通能力，從而發(fā)展良好的人際關(guān)系和社會(huì)適應(yīng)[15]。

5 討論與展望

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系問題得到廣泛關(guān)注。醫(yī)師群體心理耗竭水平高，壓力大，工作滿意度低[16]。

與國外不同，我國巴林特小組在護(hù)士中開展較醫(yī)生更多。分析原因可能是我國護(hù)士人群的心理健康相對醫(yī)生更差,尤其是重癥監(jiān)護(hù)室、急診、手術(shù)室等科室的護(hù)士承受了更大的壓力[17]。巴林特小組為護(hù)理人員提供了一種釋放壓力、宣泄情緒和相互支持的方式，提高了他們的心理健康水平。

在醫(yī)學(xué)教育中，有醫(yī)學(xué)院校開展了巴林特小組課程試點(diǎn)并收獲初步成效，但尚未得到官方認(rèn)可，未推廣及納入常規(guī)課程中。其他普通高校中也有一些巴林特小組形式的課程。這些課程小組中通常以老師作為組長，組長有“提建議”和“指導(dǎo)”的行為，這與巴林特小組的原則相悖。分析原因可能是受限于我國傳統(tǒng)的教育形式，老師有義務(wù)“指導(dǎo)、教育”學(xué)生學(xué)習(xí)知識，學(xué)生表達(dá)觀點(diǎn)時(shí)也帶有“要正確回答問題”的壓力。其次，雖然初步觀察表明非精神/心理專業(yè)背景的醫(yī)療工作者（如醫(yī)學(xué)院教師）也具有巴林特小組組長潛能[18]，是否普通高校老師（如輔導(dǎo)員）等非醫(yī)療工作者也能領(lǐng)導(dǎo)巴林特小組還需考量。最后，在大班授課制的教學(xué)模式中，在課堂上營造封閉安全的小組環(huán)境有一定難度，絕大多數(shù)學(xué)生只能通過觀摩學(xué)習(xí)，沒有機(jī)會(huì)參與到圈內(nèi)活動(dòng)，也有失教育的公平。這一形式的課程若要進(jìn)一步推廣，需規(guī)范授課形式、課程時(shí)長、對學(xué)生的考核方式及評分標(biāo)準(zhǔn)等。

在巴林特小組的研究中，實(shí)驗(yàn)小組通常是開放小組，被試者參加小組活動(dòng)的次數(shù)不一且脫落較多，人員流動(dòng)大，組內(nèi)、組間異質(zhì)性大，樣本量小，對干預(yù)效果的評估采用的多是研究者自制評價(jià)量表或結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)果易受主觀因素的影響，可比性較差，也不適用于大樣本的研究。日后可在研究中采用封閉式小組，對納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格限制，采用常用的他評、自評量表評價(jià)溝通能力和情緒狀態(tài)，并且采用患者評價(jià)、同事或?qū)＜以u價(jià)、自我評價(jià)等綜合評價(jià)方法。

巴林特小組是一種專注于醫(yī)患關(guān)系的小組，可以提高醫(yī)護(hù)人員的溝通和共情能力，也可以減輕負(fù)性情緒和職業(yè)倦怠，同時(shí)在其他領(lǐng)域也有應(yīng)用前景，值得在國內(nèi)得到重視和推廣。