快速動(dòng)眼睡眠行為障礙的臨床特征分析

快速動(dòng)眼睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是異態(tài)睡眠的形式之一，由Schenck等[1]在1985年作為單獨(dú)的疾病提出，主要指在快速眼動(dòng)睡眠中，伴隨生動(dòng)的夢(mèng)境，出現(xiàn)各種不自主運(yùn)動(dòng)或行為異常[2-4]，出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的暴力行為的發(fā)作性疾病。RBD表現(xiàn)為REM睡眠期正常肌肉失張力功能喪失，被認(rèn)為是因調(diào)節(jié) REM 睡眠失張力的腦干通路損傷引起。在正常REM睡眠期，肌肉失張力會(huì)間歇地被肌肉抽動(dòng)打斷，而在RBD中，這些正常運(yùn)動(dòng)事件會(huì)異常增多。RBD與很多退行性疾病相關(guān)聯(lián)，越來(lái)越被人們關(guān)注。它不僅會(huì)影響患者睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致患者及同床者受到傷害，甚至被誤診為夜間出現(xiàn)的癲癇發(fā)作。本文回顧性分析11例快速動(dòng)眼睡眠行為障礙患者的臨床特征和多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年1月—2016年12月在青島市精神衛(wèi)生中心睡眠科就診的11例快速動(dòng)眼睡眠行為障礙患者。根據(jù)睡眠障礙國(guó)際分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICSD），RBD的臨床診斷應(yīng)滿足以下條件：（1）多導(dǎo)睡眠記錄（PSG）顯示：REM 睡眠期間肌肉失弛緩（RSWA）；（2）至少滿足以下一項(xiàng)：既往存在與睡眠相關(guān)的、具傷害性或潛在傷害性的行為如夢(mèng)境扮演行為，和（或）PSG顯示存在REM期的異常行為；（3）腦電圖顯示：REM期無(wú)癲癇樣放電；（4）不能被其他睡眠障礙、精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、藥物或物質(zhì)濫用所解釋。

11例患者均為男性，年齡56～75歲，平均（69.1±7.3）歲，病程平均（9.3±3.6）個(gè)月。均因夢(mèng)中喊叫、揮舞四肢就診于失眠門診。其中1例誤診為癲癇發(fā)作，1例誤診為夢(mèng)游，1例誤診為焦慮癥。

1.2 研究方法

回顧11例患者的病史，所有患者進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)查體，5例完成Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評(píng)分，全部患者完成頭部磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，長(zhǎng)程（4～24 h）動(dòng)態(tài)腦電圖及視頻多導(dǎo)睡眠圖檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

11例患者中，首發(fā)癥狀為多夢(mèng)6例，白天嗜睡5例。11例患者均夜間睡眠中出現(xiàn)喊叫、雙手當(dāng)空揮舞、拳打腳踢、翻滾甚至跌下床的復(fù)雜行為，患者的活動(dòng)與焦慮性夢(mèng)境有關(guān)。病程中患者無(wú)意識(shí)障礙、吞咽困難、尿便失禁等。

2.2 輔助檢查

所有患者體格檢查未見(jiàn)異常。7例頭部MRI檢查未見(jiàn)異常，3例腦白質(zhì)變性，1例雙側(cè)腦室旁示點(diǎn)片狀缺血灶。5例患者完成ESS評(píng)分，2例為10分，1例11分，1例9分，1例8分，均為輕度嗜睡。11例患者完成長(zhǎng)程視頻動(dòng)態(tài)腦電圖檢查未見(jiàn)異常。多導(dǎo)睡眠圖檢查：11例患者均在REM期出現(xiàn)行為異常。睡眠潛伏期正常，睡眠中覺(jué)醒次數(shù)增加，REM期睡眠片段化，深睡眠比例減少。7例夜間喊叫、說(shuō)夢(mèng)話、突然坐起或者四肢舞動(dòng)?？梢?jiàn)下頜肌電波幅明顯增高，腦電圖（electroencephalography，EEG）示REM期睡眠；另4例未見(jiàn)夜間異常動(dòng)作行為，多導(dǎo)睡眠圖顯示REM睡眠期下頜肌張力陣發(fā)性增高（肌電增高大于1/2屏）。

2.3 鑒別診斷

夜間發(fā)作行為異常需與以下疾病鑒別：

（1）夜間發(fā)作癲癇：11例患者均性夜間長(zhǎng)程腦電圖未見(jiàn)異常表現(xiàn)，可排除癲癇。

（2）夜驚和夢(mèng)游：夢(mèng)游患者夜間行為異常出現(xiàn)在三期睡眠，11例患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)均發(fā)生在REM睡眠期。

2.4 治療和隨診

11例患者均給予氯硝西泮0.25～1 mg/晚。所有患者服用氯硝西泮后，猝倒發(fā)作睡眠改善，夜間異常行為減少。隨診6個(gè)月～1年，2例患者因乏力、共濟(jì)失調(diào)不能耐受氯硝西泮，換用普拉克索0.25～0.75 mg/晚維持治療。

3 討論

RBD患者主要表現(xiàn)是睡眠中突發(fā)的，通常是大幅度的運(yùn)動(dòng)行為，伴有生動(dòng)的、內(nèi)容各異的夢(mèng)。有的患者述夜間頻繁睡眠中斷、白天嗜睡，可以突然起病，但多數(shù)人有較長(zhǎng)時(shí)間的前驅(qū)癥狀，通常持續(xù)數(shù)年，主要表現(xiàn)為在快速動(dòng)眼睡眠期（入睡90 min后）出現(xiàn)各種與暴力性夢(mèng)境相關(guān)的言語(yǔ)和肢體的不自主運(yùn)動(dòng)，包括在床上揮動(dòng)手臂、摑掌、踢腿、拳擊、夢(mèng)囈、喊叫、爬行、刻板行為、跌下床等，偶可出現(xiàn)磨牙、大笑、打電話、唱歌、夜間行走，但未見(jiàn)性活動(dòng)、進(jìn)食等行為[5]。極少數(shù)患者甚至有開(kāi)槍、試圖點(diǎn)燃自己的床或勒死床伴等危險(xiǎn)行為，對(duì)自身和床伴都易造成傷害。本文7例患者具有復(fù)雜的夜間發(fā)作性行為異常表現(xiàn)，發(fā)作期間多導(dǎo)睡眠圖顯示REM睡眠期肌張力增高，臨床癥狀典型，可以診斷為快速動(dòng)眼睡眠行為障礙，另外4例監(jiān)測(cè)過(guò)程中雖未發(fā)作，但REM 睡眠期間肌肉失弛緩，結(jié)合臨床癥狀，仍符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

多導(dǎo)睡眠圖檢查可以排除其他原因?qū)е碌陌滋焓人缢吆粑鼤和＞C合征。而對(duì)于夜間行走，動(dòng)態(tài)腦電圖背景不是NREM期睡眠，可以排除睡行癥。對(duì)于有反復(fù)刻板動(dòng)作的誤診為癲癇的患者，因動(dòng)態(tài)腦電圖未見(jiàn)癲癇樣異常放電，也可排除。

一般人群中RBD的發(fā)病率是0.38%～0.50%[4]，可見(jiàn)于任何年齡者，多為50～70歲人群。男性多于女性，可能與性激素調(diào)節(jié)攻擊性行為的作用有關(guān)[4-5]。在青島市精神衛(wèi)生中心失眠門診就診的11例患者平均年齡（69.1±7.3）歲，均為男性，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]一致。

近二十余年來(lái)多種藥物用于治療RBD，氯硝西泮被認(rèn)為是最有效的藥物。研究顯示，其能明顯減少RBD患者的行為癥狀，但是卻并不能恢復(fù)REM期的肌肉弛緩狀態(tài)。而褪黑激素能改善RBD患者的臨床癥狀，并且能部分恢復(fù)REM睡眠期的肌肉弛緩狀態(tài)[6-7]。還有報(bào)道，多巴胺能激動(dòng)劑普拉克索能改善RBD患者的臨床癥狀，本研究也證實(shí)其有效。

RBD的病因主要是REM睡眠期肌肉張力失弛緩[8]，與腦干藍(lán)斑周圍的ɑ核團(tuán)有關(guān)[9]，受腦橋被蓋部及其投射通路的調(diào)節(jié)，免疫調(diào)節(jié)及tau蛋白也參與其中[10]。大約50%～60%的RBD為特發(fā)性的，其余患者與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，主要包括癡呆，多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、帕金森病、缺血性腦血管病、發(fā)作性睡病、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、家族性致死性失眠等[11-13]。RBD常被認(rèn)為是一種潛在的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的表現(xiàn)。因此，如何早期識(shí)別這部分人群，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)是目前研究的熱點(diǎn)之一。尤其當(dāng)RBD患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙或者神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕神經(jīng)變性疾病，減少誤診誤治。