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      體質(zhì)經(jīng)方在治療艾滋病抗病毒藥不良反應(yīng)中的應(yīng)用※

      2019-01-29 16:24:46朱冬紅任玉璽
      關(guān)鍵詞:三酰經(jīng)方抗病毒

      朱冬紅 任玉璽

      (1 南昌市第九醫(yī)院感染二科,江西 南昌 330002;2 江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,江西 南昌 330004)

      艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合征,目前已成為嚴(yán)重威脅我國民眾健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy,HAART)、免疫重建、機會性感染和腫瘤、對癥以及預(yù)防性治療等方面取得很大成就,有效地改善了預(yù)后,延長了患者的生存壽命,提高了生存質(zhì)量,把艾滋病從一個死亡率很高的傳染病轉(zhuǎn)變成一個可防可控的慢性傳染病,做出了非常大的貢獻(xiàn)。國家的“四免一關(guān)懷”政策,為絕大部分的艾滋病患者提供了免費的抗病毒藥物治療,患者規(guī)范服用抗病毒藥物,能有效控制病毒,提高患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù),從而減少罹患機會性感染。但是部分患者在口服抗病毒藥物后常出現(xiàn)一些不良反應(yīng),如乏力、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、血脂異常、多夢、眩暈等,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對以上不良反應(yīng)的治療常乏佳效,筆者采用南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授總結(jié)的體質(zhì)經(jīng)方辨證論治經(jīng)驗對以上不良反應(yīng)進(jìn)行中醫(yī)藥治療,做出了一些探索,取得了較好的效果,提高了患者對抗病毒藥物治療的依從性,謹(jǐn)報道如下。

      1 小柴胡湯治療艾滋病抗病毒藥后消化道不良反應(yīng)

      案 胡某,女,62歲,已婚,無業(yè)。體形瘦小,面色微暗黃,缺乏光澤,大眼睛。因發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性1月就診?;颊哂?018年6月23日發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性,CD4+T淋巴細(xì)胞626個/μL,抗病毒前三大常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血淀粉酶、乙肝、丙肝和梅毒等化驗無異常,心電圖,胸片以及腹部彩超也未見明顯異常。常規(guī)給予齊多夫定片+拉米夫定片+克立芝片口服抗病毒治療。半個月后患者復(fù)診訴服藥后乏力、納差、惡心欲吐、腹脹等,考慮為抗病毒藥物的消化道不良反應(yīng),復(fù)查血常規(guī)、生化無明顯異常,處以小柴胡湯治療:柴胡15 g,黃芩10 g,姜半夏9 g,黨參15 g,生姜6 g,大棗10 g,生甘草6 g。15劑,每日1劑水煎,分2次,早晚飯后各服200 mL。

      患者半月后復(fù)診,訴精神明顯好轉(zhuǎn),乏力、惡心、腹脹癥狀消失,目前有入睡困難,夢多。上診方加酸棗仁10 g,知母10 g。15劑,服法同上。

      三診:睡眠較前改善,晨起精神可,二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白。要求鞏固療效,守二診處方15劑。

      小柴胡湯的體質(zhì)和方證:患者體型中等或偏瘦,心煩喜嘔,或嘔吐,口苦,默默不欲飲食等,現(xiàn)代應(yīng)用于急慢性肝炎,膽囊炎,神經(jīng)性食欲缺乏癥等[2],本例患者形體瘦小,面色微暗黃,缺乏光澤,肌肉偏緊,四肢清冷。主訴以自覺癥狀多,因此辨體質(zhì)為小柴胡湯體質(zhì)[3],選用小柴胡湯治療抗艾滋病毒藥物所致的消化道不良反應(yīng),體質(zhì)和方證對應(yīng),故療效較好。

      2 大柴胡湯合五苓散治療艾滋病抗病毒藥后血脂升高

      案 周某,男,42歲,已婚,教師。因發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性1年,嘔吐、上腹脹痛半天,于2018年4月8日入院?;颊呓邮芨咝Э鼓孓D(zhuǎn)錄酶病毒病藥物治療1年,方案為齊多夫定片+拉米夫定片+克立芝片。此次因嘔吐、腹痛入院,查體腹稍隆,腹肌緊,左中下腹有壓痛反跳痛,兩脅下按之飽滿有抵抗感。既往體健。輔助檢查:血常規(guī)未見異常,肝功能輕度異常,血淀粉酶:688 U/L,尿淀粉酶:9778 U/L,血脂四項:總膽固醇:7.15 mmol/L,三酰甘油:11.51 mmol/L,高密度脂蛋白:0.64 mmol/L,低密度脂蛋白:4.22 mmol/L,考慮為抗病毒藥克立芝片導(dǎo)致血脂增高的不良反應(yīng)?;颊呱细共緾T示:胰周少量滲出,雙腎筋膜增厚,符合胰腺炎改變。診斷:艾滋??;高脂血癥;急性胰腺炎。入院后給予禁食、胃腸減壓、抑酸抗炎等對癥處理。查患者體格壯實,面紅,大便每日2~3行。舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈弦滑,辨體質(zhì)為大柴胡湯體質(zhì)[2],處方大柴胡湯合五苓散加減:柴胡12 g,黃芩10 g,姜半夏9 g,生大黃10 g,赤芍15 g,枳實10 g,大棗10 g,干姜6 g,桂枝10 g,白術(shù)10 g,豬苓15 g,土茯苓15 g,澤瀉10 g。5劑。每劑水煎出200 mL藥液,入院第2日起每4 h胃管注入60 mL。2 d后患者腹痛腹脹明顯緩解,復(fù)查血淀粉酶:277 U/L,尿淀粉酶:2988 U/L。拔除胃管,予流質(zhì)飲食,10 d后出院?;颊咦苑每共《舅幒蟾咧Y持續(xù)近1年,血脂最高時總膽固醇:7.93 mmol/L,三酰甘油:18.20 mmol/L。此次已是高血脂第2次誘發(fā)胰腺炎,因肝功能異常不適合換用其它抗病毒藥物,出院時總膽固醇:6.81 mmol/L,三酰甘油:9.43 mmol/L,帶上方30劑出院,每日1劑水煎,分2次,早晚飯后各服200 mL。

      5月22日二診:訴服用中藥后每天稀軟便2~3行,腹痛未作,體質(zhì)量下降約3 kg,身體輕快,精神體力佳,舌苔薄黃,脈弦滑。效不更方,繼予30劑,服法同上。

      7月1日三診:患者體質(zhì)量又減3 kg,大便1~2次,較前成形,腹痛一直未作,此次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常,總膽固醇:6.29 mmol/L,三酰甘油:6.37 mmol/L,較住院時有明顯下降,原方去生大黃,60劑,服法同上。

      9月6日四診:復(fù)查總膽固醇:2.99 mmol/L,三酰甘油:3.81 mmol/L,總膽固醇已降至正常范圍,三酰甘油也是患者近一年的最低值。為鞏固療效,囑間斷服用上方,服5 d停2 d,維持降脂效果,防治克立芝的不良反應(yīng)。

      大柴胡湯的體質(zhì)和方證:患者體型胖壯,劇烈嘔吐,心下部拘急疼痛,痞滿,或胸脅苦滿?,F(xiàn)代應(yīng)用于急慢性肝炎、胰腺炎、肥胖癥、高脂血癥等[2],五苓散適用于水樣便腹瀉為表現(xiàn)的疾病,脂肪肝腹瀉等[4]。本例患者形體壯實,腹上部充實,腹肌緊張,所患疾病為消化系統(tǒng)的腺體、腺管感染性疾?。ǜ文懸龋?。辨體質(zhì)為大柴胡湯體質(zhì)[3]。而五苓散體質(zhì)則為:實胖者肌肉充實而易腹瀉,易見病證:頭暈、頭痛、自汗以及神疲乏力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,多伴有痛風(fēng)、高血脂、脂肪肝[3]。故兩方合用于胰腺炎發(fā)作以及高脂血癥伴腹瀉,取得較好療效。

      3 苓桂術(shù)甘湯合黃連溫膽湯治療艾滋病抗病毒藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)

      案 謝某,女,49歲,已婚,無業(yè)。因發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性1周,于2018年7月9日至門診抗病毒治療,查CD4+T淋巴細(xì)胞367個/μL,抗病毒前其它常規(guī)檢查無明顯異常,唯總膽固醇:6.81 mmol/L,三酰甘油:3.43 mmol/L,超過正常范圍。根據(jù)病情及檢驗結(jié)果,給予齊多夫定片+拉米夫定片+依非韋倫片口服抗病毒治療,1周后患者來診,訴服藥后晨起眩暈不能站穩(wěn),夜間煩躁眠差多夢,強烈要求換藥,告知患者此為抗病毒藥依非韋倫的不良反應(yīng),根據(jù)其病情,沒有其它免費抗病毒藥物可以替換,建議服用中藥治療眩暈。視患者體形中等偏胖,面稍浮腫晦暗,唇紅,舌暗紅、苔白厚膩,舌邊舌尖有大量紅點刺且高出舌面,為黃連溫膽湯體質(zhì)而兼苓桂術(shù)甘湯證,故處予苓桂術(shù)甘湯合黃連溫膽湯加減:茯苓15 g,肉桂6 g,蒼術(shù)15 g,甘草10 g,黃連3 g,姜半夏9 g,枳殼12 g,竹茹10 g,陳皮10 g,炮姜10 g,大棗30 g。7劑,每日1劑水煎,分2次,早晚飯后各服200 mL。

      1周后患者復(fù)診,訴晨起頭暈明顯緩解,夜夢減少,繼予7劑。患者三診,訴未再頭暈。囑停中藥,繼續(xù)原抗病毒方案治療。

      苓桂術(shù)甘湯方證為眩暈、心悸、胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水聲,現(xiàn)代常應(yīng)用于梅尼埃氏綜合征、椎-基底動脈供血不足性眩暈等[2]。溫膽湯常用于以眩暈、幻覺、失眠為表現(xiàn)的疾病,如眩暈癥、高血壓病、精神分裂癥等[2],此類患者營養(yǎng)狀況較好,形體并不羸瘦而偏豐滿者居多,膚色滋潤或油膩,或黃暗。主訴繁多而陽性體征少,常在醫(yī)院檢查排除了器質(zhì)性病變[3]。本例患者還有唇紅煩躁即是此黃連溫膽湯體質(zhì)兼有苓桂術(shù)甘湯證,兩方合用,方-病-人相應(yīng),故能取得較好效果。

      醫(yī)學(xué)中的“體質(zhì)”是指人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、精神心理狀態(tài)和對疾病的抵抗能力等各方面綜合的,相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)?!疤刭|(zhì)”的本質(zhì)是人類在生長發(fā)育過程中所形成的與自然社會環(huán)境相適應(yīng)的個體個性特征,表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)、功能、代謝及對外界刺激反應(yīng)等方面的個體差異,同時也表現(xiàn)為對某些疾病的易感性以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。重視發(fā)病過程中人的因素,即體質(zhì)的問題,是醫(yī)學(xué)研究的主要課題之一。

      《傷寒雜病論》中有豐富的體質(zhì)學(xué)內(nèi)容,詳述了常見的各種體質(zhì)類型及其與相關(guān)疾病的發(fā)病趨向、方證診療、劑量用法、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等各種臨床案例,經(jīng)方的辨證論治展示了辨體質(zhì)治病的經(jīng)驗和思路,確定了中醫(yī)的臨床工作規(guī)范[3]。

      在我國當(dāng)前艾滋病免費抗病毒治療過程中,抗病毒藥物的不良反應(yīng)問題是降低患者治療依從性的一個很大因素,若不能妥善處理,患者服藥的依從性會明顯降低,會自行停藥或者漏服某藥,更有患者因為明顯的不良反應(yīng)而拒絕繼續(xù)接受抗病毒治療和隨訪,甚至因抗病毒藥不良反應(yīng)引發(fā)一系列嚴(yán)重的疾病如胰腺炎、心肌梗死等,這對艾滋病的防控非常不利,難以達(dá)到國家對防治艾滋病“三個90%”的要求,即90%的艾滋病病毒感染者通過檢測知道自己的感染狀況,90%已經(jīng)診斷的艾滋病病毒感染者接受抗病毒治療,90%接受抗病毒治療的感染者的病毒得到抑制。

      綜上,在初始給予患者抗病毒藥物治療時,要和患者進(jìn)行反復(fù)溝通,確?;颊咧獣砸?guī)范服用抗病毒藥物治療的重要性,并且提前向患者說明一旦出現(xiàn)抗病毒藥相關(guān)不良反應(yīng),可尋求包括中醫(yī)藥治療在內(nèi)的臨床干預(yù),而黃煌教授總結(jié)的體質(zhì)經(jīng)方辨證體系容易掌握,且我國目前在多地開展艾滋病中醫(yī)藥治療試點,在抗病毒藥減毒增效、治療機會性感染和腫瘤、處理HAART藥物不良反應(yīng)等方面免費提供中醫(yī)中藥服務(wù),經(jīng)方治療又簡便廉驗,既對抗病毒藥的不良反應(yīng)能進(jìn)行治療,又能增強患者的體質(zhì)?;邳S煌教授的體質(zhì)經(jīng)方辨證體系,根據(jù)患者體質(zhì)和當(dāng)前癥狀決定經(jīng)方選用,客觀性強,可操作性佳,在針對艾滋病抗病毒藥不良反應(yīng)的治療中,??扇〉脻M意的療效,而這方面報道的文獻(xiàn)較少,故值得艾滋病防治工作者重視和進(jìn)一步深入研究以及發(fā)掘使用。

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